西安交通大学2015年保送生申请表

姓 名

性 别

出生年月

民族

数码照片

所在省份

政治面貌

所报科类

身份证号

高考报名号

获奖科目

符合保送条件的奖项

所在中学

获奖时间

联 系 人

中学联系电话

(    )

中学邮编

中学通信地址

高中阶段成绩单

科目 学期

语

文

数

学

英

语

物

理

化

学

生

物

文

综

理

综

总

分

年 级

名 次

年 级

总人数

高一

上

下

高二

上

下

高三

上

家庭成员基本信息

家庭地址

邮政编码

家庭成员

姓 名

工作单位

职 业

联系电话

父 亲

母 亲

个  人  陈  述

请用最简练的语言回答以下问题（字数控制在300字以内）：

1.请用最简洁的语言介绍你自己的特点和比同龄人突出的方面；2.请简单说明你选择西安交大的理由；3.你认为西安交大选择你作为保送生的主要理由。

被推荐者姓名

性 别

出生年月

推荐人

姓  名

与被推荐者的关系

联系电话

认识推荐者多长时间

请重点介绍被推荐者的个人特点、学习情况，与同龄人相比的智力水平、综合素质、培养潜能和创新意识等。

                              推荐人签名                 

学 校 推 荐 意 见

1．今年我校共向西安交通大学推荐保送生候选人：共          名

2．该同学在所有推荐候选人中的优先排名：第          名

3．该同学所在年级共有理科学生               人，该同学排名           （名次/理科生总人数），

此排名基于的考试是：□全省统考   □全市统考   □全校年级统考   □几次年级考试综合排名

考试日期                      （年/月）

主管校长（签字）：               （中学盖章）               年    月    日

特别提示：

1．  同一所学校填写的理科生总人数、考试日期、考试类别都应该一致，学生的成绩年级排名直接影响综合评价结果，任何漏填或误填都将直接影响考生的命运，敬请校长准确填写；

2．  附加盖所在中学教务处公章的高中阶段学年成绩单。

校    长

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