宣城市社保查询入口
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宣城市职工、城镇居民基本医疗保险按病种收付费实施方案
各县、市、区人力资源社会保障局、物价局、卫生计生委，各协议医疗机构：
为贯彻落实国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、省政府《关于印发安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知》(皖政〔2015〕16号)和省政府办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(皖政办〔2017〕78号)等文件要求，更好地保障职工和城镇居民基本医疗保险参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥基本医疗保险在医改中的基础性作用，加快推进以按病种收付费为主的基本医疗保险支付方式改革，结合我市实际，制定本方案。
第一条 实施范围：本市行政区域内三级、二级、一级协议医疗机构。
第二条 按病种收付费范围及定额标准(附件1)。各县(市、区)根据当地基本医疗保险基金收支情况和协议医疗机构医疗服务能力，可适当调整当地二级协议医疗机构按病种收付费定额标准，制定一级协议医疗机构按病种收付费定额标准，并报市人力资源社会保障局、市物价局备案。
第三条 基本医疗保险基金对按病种收付费实行定额支付，支付费用纳入对协议医疗机构的总额预付范围。按病种收付费病例实际发生住院费用超出病种定额标准的，超出部分由协议医疗机构承担;按病种收付费病例实际发生住院费用低于病种定额标准的，医保基金按定额标准支付。
第四条 按病种收付费病例未执行完临床路径，且实际发生住院费用少于该病种定额标准的1/2，按普通住院结算。
第五条 对当次住院费用达到定额二倍以上(不含二倍)的病例，其超过定额二倍以上部分的费用，医保基金可按50%追补给协议医疗机构。协议医疗机构年度内上报的追补病例须控制在年度收治按病种收付费病例总数的5%以内。
第六条 参保人办理入院手续时先按协议医疗机构规定预交部分住院费用，出院时在按病种收付费标准范围内根据实际住院费用按规定的自付比例即时结算;参保人实际发生住院费用超出按病种收付费标准以上的部分，超出部分由协议医疗机构承担，个人不承担。
第七条 职工基本医疗保险个人自付比例为:在职参保人员在三级医院个人自付20%，二级医院个人自付15%，一级医院个人自付10%，退休人员个人自付比例在上述个人自付比例的基础上分别下降2%。
第八条 城镇居民基本医疗保险个人自付比例为:在三级医院个人自付40%，二级医院个人自付30%，一级医院个人自付20%。
第九条 按照医保支付管理流程，先由协议医疗机构为参保人垫付医保补偿款，再由医保经办机构定期审核后支付给协议医疗机构。
第十条 按病种收付费不设置起付标准、分段比例个人自付及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录中规定的个人先自付费用。
第十一条 确保参保人对按病种收付费的知情权。协议医疗机构应将实行按病种收付费的疾病名称、收付费标准等进行公示，并做好宣传解释工作。
第十二条 参保人接受按病种收付费住院治疗时，协议医疗机构应规范医疗诊疗行为，提高医疗质量，确保治疗效果。协议医疗机构要严格审查与确认患者参保身份及是否符合按病种收付费，对不符合按病种收付费患者要做好政策解释工作;对经过确诊符合按病种收付费患者，要及时与患者签订《基本医疗保险按病种收付费告知书》(附件2)。
第十三条 对在诊疗过程中确需退出按病种收付费的病例，须由协议医疗机构医保部门组织院内专家组审核，专家组签署意见后，报医保经办机构备案，并及时告知患者，做好政策解释工作。三级、二级、一级协议医疗机构年度内退出按病种收付费的病例数须控制在该协议医疗机构收治的按病种收付费病例总数的12%、8%、5%以内。
第十四条 协议医疗机构凡有下列情形之一的，医保经办机构全额拒付协议医疗机构垫付的补偿款。情节严重的，取消协议医疗机构资格：
1.协议医疗机构因实行按病种收付费而推诿、拒收患者;
2.以年龄、健康状况、合并症、并发症等为由，对符合按病种收付费的患者不执行按病种收付费结算政策;
3.无故缩短患者住院时间，减少病种临床路径或规范化诊疗方案规定的诊疗项目与服务内容，损害患者利益;
4.串换诊断或分解住院、分解医药费用等方式，套取和骗取医保基金，损害患者利益;
5.将定额范围内的医疗费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、院外检查等方式转嫁给患者，增加患者负担。
第十五条 同一参保人在15天内，以同一诊断二次住院，且首次住院的协议医疗机构未执行完临床路径、减少临床路径或规范化诊疗方案规定的诊疗项目与服务内容，参保人二次住院的医保统筹基金支出费用由首次接诊住院的协议医疗机构承担。
第十六条 协议医疗机构年度内符合按病种收付费的外转参保人员不得超过年度收治按病种收付费参保人员总数的15%(不含癌症单病种)，超出病例的医保基金定额费用由医保经办机构全额扣除。
第十七条 原市物价局、市卫生和计划生育委员会、市人力资源和社会保障局《关于在宣城市人民医院按病种收费试点工作的通知》(宣价服〔2017〕9号)废止。
第十八条 本方案自2018年1月1日起实施，由市人力资源和社会保障局会同市物价局、市卫生和计划生育委员会负责解释。