昆明市医保中心官网
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昆明市医保中心内设处室
中心内设机构的职能职责以及分工情况如下：
一、办公室
(一)负责综合协调中心工作;负责对外联络、协调和信息宣传工作;参与政务研究，承办中心文秘、保密、档案管理工作。
(二)负责中心督办督查工作，拟定工作制度、计划并组织实施。
(三)负责中心会议组织、后勤服务和固定资产、车辆管理等事务性工作。
(四)负责中心行政经费预、决算，会计报表编制和管理工作，承办中心职工公积金、医疗保险费的缴纳工作。
(五)负责对中心信访、投诉、举报及人大代表建议、政协委员提案的受理和督办。
(六)负责中心其他综合性事务工作。
二、城镇职工参保管理处
(一)负责拟定、实施全市城镇职工医保参保扩面计划与方案。
(二)负责组织指导全市城镇职工医保参保单位登记、缴费申报、变更注销、缴费核定、医保关系转移接续、基本信息变更维护等基金筹集经办管理工作;组织指导、监督全市城镇职工医保灵活就业、自谋职业人员参保经办业务工作;拟定城镇职工医保参保缴费管理制度与规定。
(三)参与城镇职工医保参保单位缴费基数及职工参保人数监督检查工作;负责城镇职工医疗保险欠费对账及统计工作。
(四)负责实施城镇职工医保个人权益记录管理与服务工作;负责指导个人账户的划转工作。
(五)负责全市城镇职工医保专项医疗补助日常事务管理工作。
(六)负责编报全市城镇职工医保及其专项医疗补助分项明细表;负责城镇职工医保参保与基金筹集等统计工作。
(七)负责城镇职工医保基金筹集经办管理业务培训、指导与监督工作。
((八)负责全市城镇职工医保参保缴费政策宣传与咨询查询服务工作，配合有关部门做好改制、破产企业人员的移交和费用清算工作。
三、城乡居民参保管理处
(一)负责拟定、实施城乡居民医保参保扩面计划与方案。
(二)负责组织指导全市城乡居民医保个人登记、缴费及基本信息变更维护等征缴经办业务;
(三)组织实施城乡居民医保个人权益记录管理与服务;拟定城乡居民医保参保缴费管理制度与规定。
(四)编报全市城乡居民医保三方对账表，做好城乡居民医保基金筹集统计工作。
(五)负责全市医保经办机构、乡镇(街道、社区)劳动保障所(站)等相关人员经办业务的培训、指导与监督工作。
(六)负责全市城乡居民医保参保缴费政策宣传与咨询查询服务工作。
四、城镇职工医疗费用审核处
(一)负责拟定全市两定机构城镇职工医保医疗费用审核监管计划，组织实施交叉、联合等专项审核工作。
(二)负责拟定、实施全市城镇职工医保特殊疾病、特殊慢性病(以下统称“两特病”)就医、门诊抢救、门诊特检、转外就医、普通住院等就医管理制度。
(三)负责市级协议定点医疗机构城镇职工医保普通门诊、“两特病”、门诊特检、门诊急诊抢救、住院医疗费用及病种付费范围等审核工作。
(四)负责市级协议定点零售药店医药费用审核工作。
(五)负责组织指导城镇职工医保两特病复审换证工作，组织实施选点就医工作。
(六)负责全市城镇职工医疗费用审核数据统计分析工作。
(七)负责全市城镇职工医保审核经办业务培训、指导工作;负责城镇职工医保待遇、审核与报销咨询服务与宣传工作。
八)协助有关部门管理和维护全市定点医疗机构“国际疾病分类代码”、“医保三个目录”、建立信息管理系统智能审核体系。
五、城乡居民医疗费用审核处
(一)负责拟定全市两定机构城乡居民医保医疗费用审核监管计划，组织实施交叉、联合等专项审核工作。
(二)负责拟定、实施全市城乡居民医保特殊疾病门诊就医、门诊抢救、普通门诊统筹、转外就医、普通住院等各种就医管理制度。
(三)负责市属协议定点医疗机构城乡居民医保普通门诊、特殊疾病门诊、门诊急诊抢救、住院医疗费用及病种付费范围等审核工作。
(四)负责全市城乡居民医保医疗费用审核数据统计分析工作。
(五)负责制定、完善全市城乡居民医保门诊统筹管理规程，组织实施选点就医工作。
(六)负责全市城乡居民医保审核经办业务培训、指导工作;负责城乡居民医保待遇、审核与报销咨询服务与宣传工作。
六、医疗费用结算处
(一)参与全市城镇职工、城乡居民医保结算办法拟定工作;负责组织实施多种付费方式相结合的复合型结算办法。
(二)负责市属协议定点医疗机构医疗保险、职工医保专项医疗补助和市属协议定点零售药店各项医疗费用结算工作。
(三)负责全市异地联网就医医疗费用结算工作。
(四)负责全市经办机构结算业务培训、指导工作。
(五)负责全市两定机构结算数据统计、分析工作，并定期公示相关结算信息。
(六)负责提供两定机构与异地医疗费用结算相关咨询服务工作。
七、基金财务管理处
(一)负责全市医疗保险基金计划和财务管理工作，建立健全并监督执行全市医疗保险基金专项资金财务、会计制度。
(二)负责全市医疗保险基金(资金)会计核算工作，编制、汇总全市医疗保险基金、医疗补助(保障)资金的预、决算财务报表。
(三)负责全市异地联网就医清算基金核算工作。
(四)负责医疗保险基金调剂工作;负责全市基金收支预算管理。
(五)负责全市医疗保险(补助)基金(资金)预警、监控等基金管控工作，牵头编制全市医疗保险基金运行情况分析报告，开展基金精算工作。
(六)负责医保基金财务电算化管理系统与医保信息管理系统财务模块对接及备份工作。
(七)负责全市医保基金财务管理培训、指导工作。
(八)负责计算、发布统筹基金支出总控系数。
八、离休干部医疗统筹管理处
(一)负责市级离休干部、医疗照顾人员医疗保障经办管理服务工作，并指导全市相关业务工作;负责拟定离休干部与医疗照顾人员就医管理制度与规定。
(二)负责市级离休干部、全市医疗照顾人员医疗保障资金筹集、周转金管理工作。
(三)负责市级离休干部年度包干奖励的审核工作;负责昆明市离休干部、医疗照顾人员(退休)医疗费用手工报销收件、审核与报销工作。
(四)负责全市市直离休干部定点医疗机构费用审核与结算工作。
(五)负责市级离休干部、全市医疗照顾人员医疗费用筹集、支出等相关数据统计、分析工作。
(六)负责市级离休干部与全市医疗照顾人员就医政策宣传与咨询服务工作。
九、大病医疗保险管理处
(一)负责拟定、实施昆明市大病医疗保险经办管理计划、方案。
(二)负责拟定、执行昆明市大病医疗保险实施办法;配合行政主管部门拟定大病保险合同，制定商业保险机构准入标准，建立健全大病医疗保险招投标机制，制定投标程序。
(三)配合行政主管部门开展昆明市大病医疗保险的招标工作，并签订合同。
(四)负责全市大病医疗保险投保、理赔工作。
(五)按照合同约定组织保险公司开展绩效考评工作，对保险公司各项医保经办服务进行监管。
(六)负责全市大病医疗保险相关业务培训、指导工作。
(七)负责全市大病保险数据统计、分析工作。
十、市级机关事业单位医保管理处
(一)负责市属参保单位及其职工参保经办管理服务工作。
(二)负责市属两特病、长期驻外、异地安置、转外就医申报受理、审定工作。
(三)负责市属职工医保转外就医、长期驻外、异地安置、公务员补助、8.13补助、医疗照顾人员(在职)医疗补助等相关人员医疗费用报销的收件、审核及结算，个人账户清退管理工作。
(四)负责市属职工医保应收清册与税务实收清册对帐、实收处理工作，编报相关统计报表。
(五)负责市属社会保障卡挂失、补办等经办管理业务。
(六)负责中心窗口其他服务工作。
十一、医保服务机构管理处
(一)负责拟定全市城乡医保经办管理中长期规划与相关工作的整体实施计划、方案。
(二)负责牵头研究制定全市医保参保缴费、个人权益、待遇支出、支付制度、两定机构管理、就医路径等综合性经办管理的相关规定、办法与制度。
(三)负责全市医疗保险经办运行相关数据分析工作。
(四)负责医保综合性政策宣传、咨询、解释工作。
(五)负责牵头组织实行多种付费方式的调研、论证工作;建立健全医保经办机构与定点医疗机构的谈判、议价机制并组织实施;负责组织开展全市争议医疗费用的复核及临床医疗相关问题询证工作。
(六)负责拟定并组织签署两定机构服务协议;建立、完善两定机构准入、退出管理机制与结算模块开通标准并组织实施。
(七)负责建立、完善昆明市定点医疗机构医疗服务评价指标体系，组织实施全市定点医疗机构分级管理;负责牵头研究建立、维护、管理全市医保医师库。
(八)负责规划全市两定机构布局;组织实施结算模块网络开通、关闭工作，负责两定机构相关数据日常管理维护工作。
十二、稽核处
(一)负责拟定全市稽核工作计划，组织实施专项稽核工作。
(二)负责医疗保险基金和专项医疗补助、离休干部医疗统筹资金征缴、拨付及其管理的稽核工作;负责全市经办机构及中心各处室监督检查工作。
(三)负责组织实施全市两定机构履约情况绩效考核工作;制定完善全市经办机构医保服务绩效考核评估办法并组织实施。
(四)配合行政主管部门做好医疗保险义务监督员组织管理工作，开展巡视检查工作。
(五)负责处理医保经办业务投诉、举报工作，配合行政主管部门完成医疗保险违规行为的举报奖励工作。
(六)负责稽核业务培训、指导工作。
(七)负责全市稽核相关数据统计、分析工作。
十三、医保信息系统管理处
(一)负责协同管理和维护医疗保险信息管理系统相关数据，建立数据痕迹管理机制，规范数据修改、更正申报程序，完善审批手续，健全审批制度。
(二)负责协助相关部门组织开展全市社会保障卡的制作、发放与管理工作;
(三)负责建立完善医疗保险、专项医疗补助、离休干部医疗保障相关业务的统计模块，开展医保信息数据综合分析与利用;负责中心对外统计报表汇总填报与报送工作。
(四)负责“昆明医保之窗”开发、管理与维护工作;
(五)负责中心局域网及信息设备管理和维护工作。
(六)负责信息管理系统改进更新、新增业务的督导工作，并拟报需求;做好信息化建设综合协调工作。
十四、中心党总支部办公室
(一)负责中心党务、纪检及群团工作。
(二)负责中心干部职工人事、劳资、考核、考勤工作。
(三)负责中心退休人员管理工作。
(四)负责中心业务处室的考核考评工作。
(五)负责干部职工思想政治教育工作。