三明医保中心 三明市医疗保障
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三明市医疗保障管理局 三明市卫生和计划生育委员会关于进一步完善住院费用按疾病诊断相关分组收付费工作的通知
三明市医疗保障基金管理中心，各县(市、区)卫计局，各有关定点医疗机构：
为深化我市医药卫生体制改革，进一步完善住院费用按疾病诊断相关分组(以下简称C-DRG)收付费管理，经医改领导小组同意，现就三明市医疗保障管理局、三明市卫生和计划生育委员会《关于试行住院费用按疾病诊断相关分组收付费工作的通知》(明医保局〔2017〕18号)相关政策调整如下：
一、调整分组及退出病例
(一)调整分组方案(详见附件1)
1.根据急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范等相关诊疗指南，新增1个C-DRG组;
2.根据临床治疗方案和组内资源消耗同质性不同，将部分呼吸系统疾病、生育有关分组按成年人、儿童、剖宫产、顺产等影响因素细分7个C-DRG组;
3.因对原分组名称含义进行明确，原分组中所有“无合并症并发症”调整为“无或有轻微合并症并发症”，并对12个C-DRG组名称进行调整。
(二)新增退出病例
康复医疗、中医中治病例退出C-DRG收付费，由定点医疗机构上报相应病例标识后按程序退出，根据医疗费用实际发生数按比例支付。
1.康复医疗病例指本次因接受康复治疗住院，所做主要治疗是对各种功能障碍进行康复评定、功能训练和恢复情况，不包括本次住院以治疗其它疾病为目的，辅助进行康复治疗的病例。
2.中医中治病例指应用中医方法完成诊断和治疗的情况，不含以西医诊治为主，辅以中医治疗的病例。
二、调整收付费标准
(一)调整部分组定额标准。依据我市实际运行情况，上调11个C-DRG组定额收付费标准(详见附件2)，下调13个C-DRG组定额收付费标准(详见附件3)。
(二)调整日间手术收付费标准。日间手术病例的收付费标准由该C-DRG组收付费标准的75%调整为85%。
(三)调整医疗费用结算。纳入C-DRG收付费的患者的实际住院天数不足所入分组平均住院天数一半的，患者按该组个人应付定额的50%支付，个人少付部分由统筹基金补偿。患者实际住院天数达到所入分组平均住院天数一半及以上的，根据该组定额标准收付费。
三、工作要求
(一)及时申报新增疾病及医疗服务项目。对于新发疾病的，各定点医疗机构应及时向市卫生计生委申报，以便纳入相应的C-DRG组进行收付费。需要特异性治疗的新发疾病，以及C-DRG分组方案“主要操作”中没有、且经过批准的新增医疗服务项目，暂时按项目结算。
(二)及时结算转院病人医疗费用。各定点医疗机构要设置专人负责，将急需出院的患者信息及时上报，保障患者能够按时出院。
(三)规范数据传送。一是要传送主要诊断，各定点医疗机构在办理出院登记时应上传主要诊断。二是要规范床位费传送，明确超标床位费是指参保患者选择单人间、双人间以及特需病房，其床位费超出普通病房标准的部分，不包括层流洁净病房床位费、监护病房床位费、特殊防护病房床位费、婴儿床位费等。
(四)加强临床路径管理。为规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，各定点医疗机构需结合本院实际制定具体的临床路径并组织实施。
四、其他事项
本通知自2018年7月1日起执行。
三明市医疗保障管理局 三明市卫生和计划生育委员会
2018年6月19日
(此件主动公开)