工伤劳动仲裁范文

工伤劳动仲裁范文篇一
《劳动仲裁范本》

劳动争议仲裁申诉书范本(工伤)

申诉人（个人基本情况）：××，男，×岁，汉族，地址：××县人，身份证号：××,电话：××。

被诉人（企业基本情况）：××有限公司 法定代表人：×× 地址：×× 电话：×× 请求事项（指要求企业给自己的补偿项目）

1、裁决解除与被诉人的劳动关系;

2.裁决被诉人支付解除劳动关系的经济补偿金××元及50%额外经济补偿金××；

3.裁决被诉人支付一次性伤残补助金××元；

4、裁决被诉人支付一次性伤残就业补助金××元；

5、裁决被诉人支付一次性工伤医疗补助金××元；

6、裁决被诉人支付工伤停工留薪期（×个月）的工资差额共××元(××元/月×个月－已付的××元/月×××个月)及25%经济补偿金××元;

7、裁决被诉人支付加班费差额××元 其他企业应该给自己的补偿项目……

事实理由 申诉人于××年×月×日进入被诉人处从事冲压工作，没有签订书面劳动合同，未为申诉人参加社会保险缴纳保险费。工伤前申诉的前正常出勤月平均应得工资为××元。 入职后基本天天上班，每天工作12小时，被诉人从未依法足额支付过加班费，也从未书面通知拒付加班费，根据《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释(二)》第一条第一款规定，申诉人追讨被诉人补足加班费的时效应从××年×月×日申诉人书面通知被诉人迫使解除劳动关系时开始计算，故根据《××省工资支付条例》16条、20条规定，被诉人应按××市最低工资标准补足加班费给申诉人并加付25%经济补偿金。即××年×月至××年×

月加班费差额共××元及25%经济补偿金××元（详细见加班工资明细表。关于加班费差额得另外计算出来）。 ××年×月×日,发生受伤事故，于××年×月×日认定为工伤；××年×月×日鉴定为×级伤残。 申诉人工伤后在工伤停工留薪期被诉人每月只付了××元工资，共付了×个月×××元/ 阅读会员限时特惠 7大会员特权立即尝鲜月＝××元。根据《××省工伤保险条例》第23条规定，工伤停工留薪期间的工资以原工资福利待遇不变，由用人单位按月支付，申诉人工伤前月工资为××元，被诉人明知申诉人的月工资数额的情况下而不依法支付，明显违背法律意愿，理应补足差额及25%经补偿金给申诉人。 工伤停工留薪期间的工资是申诉人工伤后的全部所得，法律明确规定用人单位应按月足额支付，但被诉人未依法支付其行为损害了申诉人的报酬权。根据《劳动合同法》第38、46条规定，未及时足额支付劳动报酬的，劳动者可以解除劳动关系，用人单位应支付解除劳动关系的经济补偿金。为此申诉人特在××年×月×日依据《劳动合同法》第38规定书面通知被诉人解除了双方的劳动关系，被诉人理应按《劳动合同法》第38、46规定和《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第10条支付经济补偿金及50%额外经济补偿给申诉人。 根据《工伤保险条例》和《××省工伤保险条例》规定，用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费率之积。申诉人受伤前月平均工资为××元，被诉人本应按××元/月的工资标准为申诉人参加工伤保险并缴纳工伤保险费，那样申诉人就能在社保部门足额领取工伤待遇，但因被诉人瞒报了申诉人的工资使申诉人不能在社保部门足额领取工伤待遇，所以应由被告按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准向申诉人支付以上各项工伤待遇。 根据《劳动法》第72条规定，被诉人理应从申诉人入职之日参加社会保险并缴纳保险费。 综上所述，为了维护申诉人的合法权益特申请仲裁，望贵委秉公执法，支持申诉人的仲裁请求。

此致

×××劳动争议仲裁庭 申诉人：

年 月 日

工伤劳动仲裁范文篇二
《劳动仲裁申请书(工伤赔偿范本)》

劳动仲裁申请书

申请人：XXX，性别，民族，出生年月，住址，联系电话. 被申请人：单位名称，住所地。

负责人：姓名 职务： 联系电话：

请求事项

依法裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资元、鉴定费元、一次性伤残补助金元、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金元。

事实与理由

XXXX年X月，申请人到被申请人处上班，担任XX一职。XXXX年XX月XX日XX时左右，申请人上班时因工作原因，受伤。送XX医院，被诊断为：双额颞脑挫裂伤，双额颞顶硬膜下血肿，双额颞颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，左侧额颞头皮裂伤。 XXXX年XX月XX日，XX市人力资源和社会保障局作出工伤认定。XXXX年XX月XX日，XX市劳动能力鉴定委员会对申请人的工伤作出X级伤残的鉴定。申请人因工伤应获得的赔偿为元，其中停工留薪期工资元，鉴定费元、一次性伤残补助金元、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金元。

申请人依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》等有关规定，提起劳动仲裁，请求贵委依法裁决。

此致

XXXX劳动争议仲裁委员会

申请人：XXX

二〇一五年六月 日

工伤劳动仲裁范文篇三
《工伤事故报告书范文》

工伤事故报告书范文

XX 事故发生部门 XX 项目部

事故发生时间 2002 年7 月27 日

事故发生地点 XX1 号公寓

事故类别 机械伤害

伤害程度 轻伤

受伤部位 左手大拇指

编制人

编制时间 2003 2 18

审批 意见

审批人签字

审批时间 2003 2

第2 页

一、事故发生部门

二、事故发生时间

三、事故发生地点

四、事故类别

五、伤害程度

六、受伤部位

七、伤者基本情况

八、事故经过

九、事故原因分析：

十、预防措施

十一、事故责任分析

十二、事故处理意见

第3 页

*** XX 项目部 2002 年7 月27 日 XX1 号公寓 机械伤害 轻伤 左手大拇指 ：

姓 名 性别 年龄 身份证号码 籍 贯 安全教育 安全技术交底 文化程度 有 有 小学 2002 年7 月27 日上午10 点10 分左右，伤者***在一号公寓楼下完大梁准备下二排钢筋时，从K／⑧轴处翻越过去，人体翻过大梁脚踩到地面，支梁的钢管架扣件断裂，导致二排钢筋下滑，二排的钢筋上的钢管压住***左手大拇指，杨鹏飞的工友将钢管松开拉出左手，事故发生后项目立即组织人员送往医院治疗。

经过长达1 个月的治疗，病情恢复良好；2002 年9 月9 日，***发现自己的手指有异常现象发生，项目部管理人员带***到医院检查，检查发现伤口里面由于医生在第一次治疗时对伤口没有清洗干净，导致伤口内部发炎，经过医生第二次处理，病情好转。 目前伤情恢复良好并已医疗终结出院，伤者提出要求协商解决。

1、从事故现场发现，支设大梁的钢管加固扣件断裂下滑，造成钢管下滑是此事故发生的主要原因之一。

2、班组在架设大梁的支架时，大梁与大梁的交叉处应用双扣件加固而班组 用单扣件加固，是此事故的原因之一。

3、从事故发生经过来看，项目部的相关管理人员没有履行自己的工作职责，是此事故发生的原因之一。

事故发生后公司组织项目部召开了安全预防措施交底会，再次重申了管理人员及班组遵守和实施公司制定的《职业健康安全管理制度》的必要性和严肃性；对施工现场进行全面的安全检查，查出的安全隐患按“三定一落实”原则进行整改，对相关的管理人员按“四不放过”原则进行处理。项目部通过认真的总结和学习，以确保类似事故的发生。

1、项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措施，对此事故负直接责任。

2、施工班组在操作时未按照有关安全操作规程操作，对此事故负主要直接责任。

3、项目部安全员在对支撑的钢管架的安全性，没有监督到位负监督不力的责任。

4、项目经理对此事故负领导责任。

第4 页

1、***同志的医疗费按保险条款处理，从保险公司理赔回来的费用用于支付其个人的伤残补助金（公司部分）

2、一次性赔***同志工伤补助费 18000 元（壹万捌仟元整）(包括一次性伤残补偿金、医疗期间的工资、住院护理费、交通费、住院伙食补贴费、营养费、易地安置费等)。

3、一次性支付***同志的工伤补助费的一半及全部医药费由钢筋班班组长刘河明承担，共计14057.45 元（壹万肆仟零伍拾柒元肆角伍分），公司承担一次性支付杨鹏飞同志的工伤补助费的一半，即9000 元（玖仟元整），扣去保险公司理赔回来的5057.45 元（伍仟零伍拾柒元肆角伍分），公司实际应支付的费用为3942.55 （叁仟玖佰肆拾贰元伍角伍分）。

4、医药费已由钢筋班组班组长***垫付，一次性赔偿***同志工伤补助费 18000 元由公司暂行先垫付，其中9000 元（玖仟元）从钢筋班组班组长***劳务决算中扣除。

5、项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措施，对此事故负直接责任，项目部安全员在对支撑的钢管架的安全性，没有监督到位负监督不力的责任。依据《员工手册》中《员工奖惩条例》（修订本）

6.2.2 条C 款的规定，给予 XX 项目部钢筋工长****、项目部安全员****记过处分。

6、扣件断裂是本次事故发生的原因之一，器材部门应从此次事故中吸取一定的经验教训。

厦门XX 建设集团有限公司 2003 年2 月20 日

附件 1、伤者申请书及项目意见

2、事故调查笔录两份

3、项目事故调查报告（包括现场照片 3 张、安全教育材料2 份、安全技术交底材料1 份）

4、伤者家庭困难情况证明

5、工伤处理协议书

第5 页

甲方：厦门XX 建设集团有限公司XX 项目经理部；

乙方：厦门市莆兴建工有限公司XX 项目经理部钢筋班班组长刘河明

丙方： (受伤人) 身份证号码：

2002 年7 月27 日上午10 点10 分左右，伤者****在下完大梁准备下二排钢筋时，准备从K／⑧轴处翻越过去，人体翻过大梁脚踩到地面，支梁的钢管架断裂，导致二排钢筋下滑，二排的钢筋上的钢管压住***左手大拇指，****的工友将钢管松开拉出左手，事故发生后项目立即组织人员将其送往医院治疗。目前伤情恢复良好并已医疗终结出院，伤者提出要求协商解决，经甲乙丙三方协商，现将此事处理如下：

1、三方在公平、合理、合法、自愿、人道主义的基础上进行协商。

2、丙方要求甲方一次性赔偿费18000 元（壹万捌仟元整）(包括一次性伤残补偿金、医疗期间的工资、住院护理费、交通费、住院伙食补贴费、营养费、易地安置费等)。

3、甲、乙、丙三方从签定协议起，丙方关于身体健康等一切问题与甲、乙方无关。

4、甲、乙、丙三方在本协议上签字后，本协议立即生效。

5、本协议签字生效后，乙、丙双方终止劳动关系，并与厦门 XX 建设集团有限公司XX 项目经理部无任何关系。

6、甲暂代乙方支付给丙方的费用按厦门市**有限公司 XX 项目经理部钢筋班与厦门XX 建设集团有限公司XX 项目经理部签定的《安全生产与治安管理经济责任合同》的相关条款及本起事故的事故报告中的相关要求进行办理。

7、本协议一式五份，厦门 XX 建设集团有限公司 XX 项目经理部，厦门市**公司 XX 项目经理部钢筋班班组长***，丙方各执一份，厦门 XX 建设集团有限公司质安部一份。

甲方： 代表签字： 签字时间：2003 年2 月 日

乙方： 班组长签字： 签字时间：2003 年2 月 日

丙方： 签字（手印） 签字时间：2003 年2 月 日

工伤认定需要的材料

申请工伤认定需提交材料：

1、必备材料

（1）工伤认定申请表；

（2）伤亡人员与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；

（3）医疗诊断证明（包括初次）或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

2、相关材料

（1）属于履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安行政部门或者人民法院出具的证明材料；

（2）属于因工外出期间由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，用人单位出具因工外出的证明材料；

（3）属于机动车交通事故的，提交公安行政部门出具的事故责任结论证明材料；

（4）属于从事抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交相关部门出具的证明材料；

（5）属于因公、因战负伤致残的复员转业军人旧伤复发的，提交革命伤残军人证及指定医院的旧伤复发诊断证明材料；

（6）委托他人申请的，应当同时提交被委托人的身份证明；

（7）其他特殊情况需提交的证明材料。

仲裁申请书范文&劳动仲裁申请书

劳动仲裁申请书

劳动仲裁申请书

申诉人王XX，男，汉族，1980年2月24日出生，住...........。联系电话.......。 被申诉人浙江XX有限公司，住所地温岭市XXXXXX。

法定代表人XXXX联系电话XXXXXXX

申请事项

一、 裁决双方解除劳动合同关系；

二、 被申诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇项目如下：

1、 一次性伤残补助金：1600元/月X10个月=16000元；

2、 一次性工伤医疗补助金：1725.4元/月X7个月=12077.8元(06年台州职工月平均工资为1725.4元)；

3、 &nb仲裁申请书实例sp; 一次性伤残就业补助金：1725.4元/月X7个月=12077.8元；

4、 停工留薪期工资：（36天+105天）X53.3元/天=7515.3元；

5、 住院护理费40元/天X36天=1440元;

6、 营养费1000元.

以上各项共计50110.9元。

三、 被申诉人承担本案仲裁费。

事实与理上海劳动仲裁申请书由

2006年10月28日，申诉人与被申诉人签订劳动合同，确立劳动关系，合同中确定申诉人受聘从事不锈钢铆合岗位工作。合同期限止于2008年10月28日。申诉人在工作中报酬方式以计件为主，同岗位月平均工资为1600元。2007年10月5日，申诉人在车间整形取锅时，被冲床压伤右手，造成其右中指近侧指间关节以远不完全离断伤、食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损，环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。申诉人受伤后前后住院36天，被申诉人承担了全部医疗费及伤残鉴定费。申诉人受伤事实经温岭市人事劳动社会保障局依法认定为工伤。申诉人所受伤残，经台州市劳

工伤劳动仲裁范文篇四
《劳动仲裁申请书范本》

劳动争议仲裁申请书

申诉人：王洪义 男，1963年10月7日出生，身份证号：

地址：荣成市俚岛镇关沈村，联系电话：

被申诉人：山东省荣成市荣成映波水泥有限公司

地址：山东

法定代表人：高佑强 职务：经理 联系电话：

案由：工伤保险金纠纷

请求事项：

一、被申诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇项目如下：

1、

2、

3、 一次性伤残补助金1100/月*8个月=8800元 停工留薪期工资： 1100/月*6个月=6600元 住院护理费： 28天*35元/天=977元

以上各项合计16377元。

二、被申诉人承担本案仲裁费。

事实和理由：

2009年4月3日早6时50分，申请人在上班途中，与许文强驾驶鲁KD1882号微型客车发生交通事故，被送往文登整骨医院进行治疗，。后经荣成市公安局交通警察大队认定，申请人承担事故的次要责任。2010年4月30日，申诉人受伤事实经荣成市人力资源和社会保障局认定，申请人所受伤害应认定为工伤。2011年3月18日，经威海市劳动能力鉴定委员会鉴定，申请人的劳动功能障碍程度为9级。根据《工伤保险条例》之规定,被申诉人应支付申诉人总计为14个月的本人工资，即14*1100元15400元。申请人多次向被申请人请求支付上述款项，被申请人以各种借口不予以支付。

基于上述事实，为维护申请人合法权益，特申请威海市劳动争议仲裁委员会予以仲裁。

证据和证据来源：

一、 申诉人身份证明；

二、 申诉人门诊病历

三、 申诉人住院病历

四、 道路交通事故认定书

五、 司法鉴定意见书

六、 工伤认定通知书

七、劳动能力鉴定结论通知书

八、申诉人2009年3月工资计算表

此致

市劳动争议仲裁委员会

申请人：王洪义 2012-3-13

工伤劳动仲裁范文篇五
《劳动仲裁答辩状》

答 辩 状

****劳动争议仲裁委员会：

****与*****有限公司工伤赔偿争议纠纷一案，现被申请人依据事实与法律，根据本案情况，发表如下答辩意见：

一、申请人请求“支付医疗费42373.00元”不能够成立

1、申请人请求支付的该项费用应由工伤保险基金支付，而在本案中，申请人直接向被申请人支付，系主体错误，不符合相关规定。

2、申请人请求“支付医疗费42373.00元”的权利在道路交通事故人身损害赔偿的诉讼中已经得到了保障，该事实在已经生效的***人民法院（2007）*民权初字第61号民事判决书及***中级人民法院（2008）*民一终字第969号民事判决书中，均有明确的体现，并且，申请人已经得到了该项赔偿，再就该权利向被申请人主张，不符合立法本意及立法精神。

3、“*劳工伤认字第06090443号工伤认定决定书”已于2009年6月22日生效，则意味着申请人应当自2009年6月22日起一年之内行使向被申请人主张该医疗费的权利，而申请人并没有在该期限内行使其权利，已经超过了法律规定的时效期限，不应当得到支持，同时，进行工伤伤残鉴定并不能导致行使该项权利的时效产生中止或中断。

二、申请人请求“支付住院伙食补助费15元×174天×30%=783元”超过仲裁时效

1、申请人的该项权利应当自2009年6月22日之日起一年之内进行主张，而申请人并没有在该期限内行使权利，已经超过了仲裁时效，进行伤残鉴定并不必然影响该项权利的行使。

三、申请人要求补发工资56800.00元没有事实根据及法律依据 两级人民法院的民事判决书已经明确了在申请人受伤期间的误工费标准、误工费的计算方式及总额，现申请人以远远超过该标准的数额继续向被申请人主张该权利，显然没有事实根据及法律依据。

四、申请人请求支付“一次性伤残补助金35280.00元”不能够

成立

1、根据《工伤保险条例》的规定，一次性伤残补助金应由工伤保险基金支付，现申请人直接向被申请人主张，系主体错误。

2、按照劳人部门的相关规定，月计薪天数应为21.75天，而申请人按照24.5天计算显然不符合相关规定。

3、在两级人民法院的民事判决书中，已经明确了申请人已经得到了68443.20元的伤残赔偿金,并且该赔偿额已经远远超过了申请人在本案中主张的伤残补助金的标准,因此,申请人再向被申请人主张该项权利,是不能够成立的。

五、申请人向被申请人主张伤残津贴不符合相关规定

1、根据《工伤保险条例》的规定，因公导致4级伤残的，从工伤保险基金按月支付伤残津贴，即伤残津贴应由保险基金支付，而申请人直接向被申请人主张，系主体错误。

2、根据《工伤保险条例》的规定，伤残津贴的支付方式为“按月支付”，而申请人主张按年支付，不符合规定。

3、根据《劳动争议调解仲裁法》第二条第（五）项之规定，该项请求不属于劳动仲裁部门的受案范围，应当依法不予受理。

六、申请人主张由被申请人负责各种保险的缴纳是不能够成立的 根据相关法律规定，申请人主张行使该项权利的部门应为劳动行政部门，而非劳动仲裁部门，所以，对于该项请求，应当依法不予受理。

综上所述，申请人提出的各项申请请求没有事实根据，也不符合相关规定，因此，被申请人请求仲裁庭查明事实，依法裁决。

答辩人：*****有限公司

2011年 *月 * 日

工伤劳动仲裁范文篇六
《劳动仲裁答辩书》

劳动仲裁答辩书

答辩人：攸县峦山镇艳塘煤矿

地址：株洲市攸县峦山镇咸周村

负责人：尹正华，系该矿矿长。

因工伤待遇（职业病）劳动争议纠纷一案，申请人朱发堂向贵委提出仲裁，现答辩如下：

一、申请人朱发堂提出，最后用人单位是答辩人，答辩人对这个事实不予认可。

1、申请人朱发堂在向贵委所提交的证据无法证实最后用人单位是答辩人。其提供二份证人证言，值得说明两点是：首先，证人刘文新、毛新华均不是答辩人煤矿的劳动者。其次，他们所述的事实与实际不符。

2、申请人朱发堂在株洲市劳动卫生职业病防治所的病历记录、出院记录中自述，“从2001年2月至2009年1月在现今的峦山镇艳塘煤矿从事井下掘进工作”的事实，与上述二证人证言相矛盾，无法进行印证。

3、本案在认定双方的事实劳动关系时，劳动局并未实施法定的调查核实（未核实工伤构成的客观事实）。

因此，在证据如此单一（仅凭二份证人证言）的情况下，无法确定最后用人单位就是答辩人。

二、退一步说，即使申请人能够举证证实，曾在答辩人处从事过井下采掘工作，他的（煤工尘肺叁期职业病）工伤待遇也不应由答辩人承担。

1、本案中，朱发堂自1990年开始，先后在攸县峦山镇各私人煤矿从事井下采煤工作，其在进入答辩人处之前，就有较长时间的粉尘作业史。在从事长达19年井下采煤生涯后，2010年5月28日，被株洲市劳动卫生职业病防治所鉴定为煤工尘肺叁期。值得说明的是，

其中在答辩人处工作时间不长（抑或是2006年2月至2009年1月）。

2、煤工尘肺叁期职业病是长期从事井下采掘工作的人，在工作中长期接触较大量有害粉尘而产生的。职业病的性质决定了该尘肺病具有一定的潜伏期，它的症状有一个从轻微到加重的渐进过程，也就是说肯定要经过煤工尘肺壹期、煤工尘肺贰期，最后才会形成煤工尘肺叁期的过程。据相关医学专家、教授分析，形成煤工尘肺叁期至少需要十多年的时间。本案中，朱发堂煤工尘肺叁期职业病病因何时产生，虽双方均无法提供相关证明予以证实，但他早（1990年开始）在攸县峦山镇各私人煤矿从事井下采煤工作，在答辩人处工作的时间只有不到三年的时间，客观上不可能导致该职业病的产生。由此，可推断（或认定）申请人朱发堂所患职业病应发生在其他煤矿工作期间。因此，申请人朱发堂的工伤待遇理应由此前的用人单位负责，而不应由答辩人负责。

综上所述，请求贵委驳回申请人的仲裁请求！

此致

攸县劳动争议仲裁委员会

答辩人：

2011年11月12日

工伤劳动仲裁范文篇七
《工伤赔偿仲裁申请书》

工伤赔偿仲裁申请书

申 请 人：×××，男，汉族，×年×月×日出生

身份证号：×××××××××××××××

工作单位：××××××××××××

住 址：××××××××××××

电 话：××××××××

被申请人：×××××××××

地 址：×××××××××

法定代表人：×××

电 话：××××××××

仲裁请求：

裁决被申请人支付工伤待遇共计 元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

1.工伤鉴定费用为：

2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元

3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元

4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元

5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元

6.住院护理费为：×天*×元/天=×元

7.停工留薪为：×月*×元/月=×元

8.交通费：

9.住宿费：

10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元

事实与理由：

×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。

此致

长沙市劳动仲裁委员会

申请人：

年 月 日

工伤劳动仲裁范文篇八
《劳动争议仲裁申请书(范本)》

工伤劳动争议仲裁申请书

案 由：工伤赔偿争议

申 请 人：施XX，男，X年X月X日生，X族，住XX。身份证号码：X，联系电话：X。

被申请人: 陈X，XX

劳动仲裁请求事项：

请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，共计X元。具体如下：1、医疗费：X元；2、鉴定费：X元；3、交通费：X元；4、误工费：X元/天×70天，合计X元；5、生活护理费X元；6、伙食补助X元；7、一次性伤残补助金X元×7个月合计X元。

事实与理由：

申请人属被申请人陈X聘请到X工地施工。该项目由被申请人陈X是从被申请人杨X手中承包，被申请人杨X又从被申请人杨X手中承包，被申请人为X公司的项目承包人、项目经理。X年X月X日申请人在X承包的项目中受陈X安排，操作搅拌机时，因搅拌机故障致申请人XXX严重受伤。经X医院诊断为右手小指末节完全毁损，开放性外伤累及肌性、血管、神经、甲床，末节指骨骨折。申请人到X医院进行了治疗及护理。申请人于X年X月X日到X司法鉴定中心申请工伤鉴定，经X司法鉴定中心中X法医鉴字2014第X

号意见书评定为十级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤伤残赔偿，双方经协商达不成协议，给申请人带来极大的伤害，造成了生产、生活困难，为维护申请人的正当权益，特向XX劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求。

此致

XX劳动仲裁委员会

申请人：施XX

X年X月X日

工伤劳动仲裁范文篇九
《工伤待遇仲裁申请书》

劳动争议仲裁申请书

申请人：邓某，男，1967年9月生，籍贯：湖南，住址：XXXXX。联系电话：XXXXXXX

被申请人：XXXX公司

地址：XXXXXXX，电话：XXXXX

法定代表人：XXXX

请求事项：

一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自2012年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元（1740元×2月）。

二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项：

（一）其中工伤医疗补助金39886（14月×2849元）。

（二）伤残就业补助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。

（三）伤残补助金22620元（80元×21.75天×13月）。

（四）请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元（12月×1740元）。

（五）请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补助费，5750元。其中护理费80元×50＝4000元，伙食补助50元×0.7×50天＝1750元、

（六）交通费用2000元。

（七）康复费用40000元。

事实和理由：

申请人于2010年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为XXXX新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。

发生争议的事实：

2010年11月4日15：00左右，申请人依照被申请人的工作安排与同

事XXX共同操作一台机器，整理XXX新办公楼地面残渣，由于地面障碍物导致机器失控，将申请人右脚吸到机

器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。

申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。

申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人2010年11月4日发生的受伤系工伤事故，并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险，并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第（二）、（五）项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第（三）项，第四十六条第(一)项之规定，依法于2012年1月29日解除与被申请人的劳动关系，劳动关系的存续期间为2010年2月10日至2012年1月29日，要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款，第三十三条第一款、第二款，第三十七条，第（一）项，第六十二条第二款；《社会保险法》第三十八条第（一）、（二）、（三）、（七）项和XXX省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚，证据确凿，请省劳动人事仲裁委员会给予支持。

此致

XXXX劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

年 月 日