病案首页,上海,2016

篇一:病案首页,上海,2016
2016年病案首页接口标准定义

国家医疗数据中心病案首页上报系统

数据对接接口标准

发布日期：2016年1月18日

本文档使用对象：医院软件开发及相关人员

目录

数据对接接口标准 ......................................................................................................1 一、 住院病案首页数据采集接口标准 ....................................................................4 1. 病案首页数据库结构.......................................................................................4 2. 数据元值域代码表.........................................................................................17

RC001 性别值域代码表 ............................................................................................... 17 RC002 婚姻状况代码表 ............................................................................................... 17 RC003 职业代码表 ....................................................................................................... 18 RC004 入院时情况代码表 ........................................................................................... 18 RC005 出院情况代码表 ............................................................................................... 18 RC006 过敏源代码表 ................................................................................................... 18 RC007 血液学检查结果代码表 ................................................................................... 19 RC008 诊断符合情况代码表 ....................................................................................... 19 RC009 诊断依据代码表 ............................................................................................... 19 RC010 分化程度代码表 ............................................................................................... 20 RC011 病案质量代码表 ............................................................................................... 20 RC012 手术/操作体表部位代码表 .............................................................................. 21 RC013 麻醉方式代码表 ............................................................................................... 22 RC014 切口愈合等级代码表 ....................................................................................... 23 RC015 重症监护室代码表 ........................................................................................... 23 RC016 判断代码表 ....................................................................................................... 24 RC017 随诊判断代码表 ............................................................................................... 24 RC018 输血反应代码表 ............................................................................................... 25 RC019 离院方式代码表 ............................................................................................... 25 RC023 科别代码表（《医疗机构诊疗科目名录》） ............................................... 25 RC024 麻醉分级代码表 ............................................................................................... 29 RC025 手术患者类型代码表 ....................................................................................... 30 RC026 入院途径代码表 ............................................................................................... 31

RC027 入院病情代码表 ............................................................................................... 31 RC028 出院 31天内再住院计划代码表 ..................................................................... 31 RC029 手术级别代码表 ............................................................................................... 31 RC030 ABO血型代码表............................................................................................... 31 RC031 Rh血型代码表 .................................................................................................. 32 RC032 医疗付费方式代码表 ....................................................................................... 32 RC033 联系人关系代码表 ........................................................................................... 32

二、 数据对接接口校验规则 ..................................................................................33 1. 基本要求：.....................................................................................................33 2. 接口标准要求：.............................................................................................33 附件一 相关字段要求 ..............................................................................................39 1. 参与完整度计算.............................................................................................39

参与完整度计算（83个采集项）：............................................................................ 39 条件性参与完整度计算：............................................................................................. 41

附件二 ICD编码对应原则 ......................................................................................46

一、住院病案首页数据采集接口标准

1. 病案首页数据库结构

(注意：一般情 况下，下表中凡医院实际存在的数据均应上传)

序号

数据采集项

字段名 数据 称

类型

建议

不能为

长度

空

上传时

备注

1. 医疗机构代码 P900 字符 22 是

指医疗机构执业许可证上面的 机构代码。由 22位数字（或英 文字母）组成，包括9位组织机 构代码和13位机构属性代码 指患者住院诊疗所在的医疗机

2. 机构名称

3. 医疗保险手册（卡）号

P6891 字符 P686 字符

80 50

是 构名称，按照《医疗机构执业

许可证》登记的机构名称填写

在已统一发放“中华人民共和 国居民健康卡”的地区填写健

4. 健康卡号

P800 字符

50

康卡号码，尚未发放“健康卡” 的地区填写“就医卡号”等患 者识别码或暂不填写

5. 医疗付款方式 6. 住院次数

P1 P2

字符 数字

1 3

是 值域范围参考RC032 是

指患者在本医疗机构住院诊治 的次数

指本医疗机构为患者住院病案

7. 病案号

P3

字符

20

是

设置的唯一性编码。原则上， 同一患者在同一医疗机构多次 住院应当使用同一病案号

8. 姓名 9. 性别 10. 出生日期

P4 P5 P6

字符 字符 日期

40 1【病案首页,上海,2016】

是

是 值域范围参考是

yyyy-MM-dd 单位（岁）

指患者入院时的实足年龄。患 者出生后按照日历计算的历法 年龄，应以实足年龄的相应整 数填写(小于1周岁的年龄此处 传空)

11. 年龄 P7 数字 3

是

12. 婚姻状况 13. 职业 14. 出生省份 15. 出生地市 16. 出生地县

P8 P9

字符 字符

1 2 30 30 30

是 值域范围参考值域范围参考RC003

P101 字符 P102 字符 P103 字符

序号 17. 民族 18. 国籍

数据采集项

字段名 数据 称

类型

上传时

长度 不能为

空

20 40

备注

P11 字符 P12 字符

可填写大陆身份证号码、军官 证、港澳通行证等有效证件号【病案首页,上海,2016】

19. 身份证号

P13 字符

18

是

码。除无身份证或因其他特殊 原因无法采集者外，住院患者 入院时要如实填写 18位身份证 号

20. 现住址 21. 住宅电话 22. 现住址邮政编码 23. 工作单位及地址 24. 电话

25. 工作单位邮政编码 26. 户口地址

27. 户口所在地邮政编码 28. 联系人姓名 29. 关系 30. 联系人地址 31. 入院途径 32. 联系人电话 33. 入院日期 34. 入院科别 35. 入院病室 36. 转科科别 37. 出院日期 38. 出院科别 39. 出院病室

P801 字符 P802 字符 P803 字符 P14 字符 P15 字符 P16 字符 P17 字符 P171 字符 P18 字符 P19 字符 P20 字符 P804 字符 P21 字符 P22

日期 时间

6 30 6

值域范围参考RC023 是 yyyy-MM-dd HH:mm:ss

6 30

入院日与出院日只计算一天，

40. 实际住院天数

P27 数字

6

是

例如： 2011年6月12日入院， 2011年6月15日出院，计住院天 数为3天

编码采用北京版、全国版

41. 门（急）诊诊断编码 42. 门（急）诊诊断描述

P28 字符 P281 字符

20 100

是

ICD-10，见附件北京版、全国 版RC020-ICD-10诊断编码 是 值域范围参考200 40 6 200 40 6 200 6 40 40 200 1 30

是 yyyy-MM-dd HH:mm:ss 是 值域范围参考RC023 是 值域范围参考值域范围参考RC033

P23 字符 P231 字符 P24 字符 P25

日期 时间

P26 字符 P261 字符

篇二:病案首页,上海,2016
上海住院病案首页

附件1

医疗机构 （组织机构代码： ）

医疗付费方式：□ 住 院 病 案 首 页

健康卡号： 第 次住院 病案号：

商保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他

2

3

篇三:病案首页,上海,2016
2016病历范文

第1篇：病历范文

1）一般项目：

籍贯（须写明省、市或县别）、

入院日期：急症或重症应注明时刻。均应填年月日

病情陈述者：填“患者”；如系旁人代述，应说明可靠程度。

2）主诉

电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。以下小标题如“现病史”等与正文之间的距离要求相同。

患者入院的主要病状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。

不宜用诊断或检验结果代替症状。

主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。

3）现病史

将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的时日，及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载（以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容）。

在描述症状中，应围绕重点并求得系统，如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素，以及治疗的影响等。

按系统询问伴随的症状，以免遗漏。

过去检查及治疗情况。

对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。

与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。

4）过去史

一般健康状况强壮或虚弱。

急性传染病史按时间先后顺序。记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症。如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考，如患带状疱疹，应询有无水痘病史。

曾否预防接种其种类及最近一次接种的日期。

按系统询问有关疾病包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统（肌肉、骨骼、关节），外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。

过敏药物名称在书写时加黑，加字符边框。电子病历打印后，医生用红笔在药物名称下划红线。如对青霉素过敏，

写为“对青霉素过敏”

5）个人史

出生地及经历地特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源，如有无血吸早虫病疫水接触史。

生活及习惯包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。

过去及目前职业及其工作情况包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务，有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。

月经史自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数，每次持续日数，闭经年龄，可用下列的简单方式表示：

初潮年龄每次行经日数经期相隔日数闭经年龄或

初潮年龄（每次行经日数）/（经期相隔日数）闭经年龄或用语言描述

例如：163～430～3248或

电子病历可用语言描述或下面格式

“16Y,（3~5D）/（30~32D），48Y或1999，8，23。”

并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其性状，末次月经日期。

婚姻状况及生产史何时结婚，配偶健康情况，如已死亡，述明死亡原因及年份，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。

冶游史对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者，均应询问有无不洁性交史。

6）家族史

父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。

遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询问家族中有无相似患者。

注：再次入院的过去史，个人史及家族史等，如无特殊，则可从简。

7）体格检查

一般状况体温、脉搏、脉象、呼吸（次数、深浅）、血压、身高及体重（必要时）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等），面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时合作否等。

皮肤色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节；并明确记述其部位、大小及程度等。

淋巴结全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等）、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。

头部

头颅：大小，形状，毛发分布，有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。

眼：眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔大小、形状、两侧是否对称、对光反应、调节反应，视力（粗测），必要时眼底检查。

耳：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，粗测听力。

鼻：有无畸形、阻塞、分泌物，鼻中隔有无异常，嗅觉有无障碍，鼻窦有无压痛。

口腔：呼气气味，口唇色泽，有无疱疹、微血管搏动、口角破裂；牙齿有无龋病、动摇、缺损、镶补等及其位置，如龋病上下左右558，缺损4+,（电子病历可用语言描述）。牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤；口腔粘膜有无出疹、溃疡、假膜或色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿及分泌物，咽部有无充血、发疹、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，腭垂（悬雍垂）是否居中，吞咽正常否。

颈部是否对称，运动有无受限，有无强直，有无压痛、异常搏动、静脉怒张、肿块，气管正中否。甲状腺形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。

胸部胸廓形状，是否对称，肋间饱满或凹陷，运动程度，弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或扩张血管。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况（大小、有无红肿、压痛，肿块形态、大小及硬度等）。

肺脏

视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。

触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。

叩诊：反响（正常、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。

听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（正常、减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干口罗音与湿口罗音。

注：阳性体征，应按物理诊断学体表划线座标部位描述。

心脏

视诊：心尖搏动的位置，范围，心前区有无异常搏动及膨隆。

触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感，其出现的部位，时间和强度。

【病案首页,上海,2016】

叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的厘米（cm）数记载,，心左界如超出锁骨中线，则应以厘米（cm）数记载超出的距离。

————————————————

右cm肋间左cm

————————————————

2II2

2III3

3IV4.5

V7

_____________________________

听诊：心率及心律，如节律不整，应同时计数心率及脉率。各瓣膜音区心音的性质、强度、有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无发音，应注意杂音发生的时间、强度、性质、何处最响、向何处传导等，有无心包摩擦音。

腹部

视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波或局部性隆起，脐部情况。

触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。

肝：可否触及，如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的厘米（cm）数，注意肝缘锐钝、硬度、有无压痛。肝肿大时注意肝表面有无结节。

胆囊：可否触及，大小，有无压痛。

脾：可否触及，如能触及，应注明表面光滑否，有无切迹及压痛，硬度如何，距锁骨中线肋缘厘米（cm）数（垂直径AB及最大斜径AC），平卧及侧卧时脾移动度（图-1）。

图-1脾脏大小记录法

（电子病历中的人体部位图，以后将建立有关图文库。）

肾：能否触及，大小，活动度，有无压痛等。

叩诊：肝、脾浊单界[上界以肋间计，全长以厘米（cm）计]，肝脾区有无叩击痛，有无过度回响，有无移动性浊音。

听诊：肠蠕动音及其音质与频度，有无胃区振水声及肝脾区磨擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。

外阴及肛门

外生殖器：发育，有无包茎，尿道分泌物，睾丸位置、大小、硬度，精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张。阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀；如肿胀，当用透照试验，以明确是否鞘膜积液。女性生殖器检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。

肛门：有无痔、肛裂、肛瘘、湿疹等。必要时应行肛门、直肠指诊或肛门镜检查。

脊柱及四肢脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌肉张力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍。甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无qiāng击音；桡动脉搏动及血管硬度。

神经系统四肢运动及感觉、膝反射、跟腱反射、二头肌反射、三头肌反射、腹壁反射、提睾反射、巴宾斯基征、凯尼格征等。

8）专科情况

如外科情况、妇科情况、眼科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征，参见各专科常规。

9）检验及其他检查

入院后24h内主要实验室检查：如血、尿、便常规检验，以及X线，心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于现病史中。

10）小结

用100~300字左右简明扼要地综述病史要点，阳性检查结果、重要的阴性结果及有关的检验数据。

入院时主要伤病已确诊者，可写“诊断”。初步诊断应根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，作出全部现有疾病的诊断，分行列出。其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要诊断的可能不止一项时，记录可能性最大的一项或二项。诊断名称先写病名，次按需要记明类型、部位、侧别；诊断记于病历纸右半侧。

11）签名

上述入院病历由实习医师记载完毕签名后，再由住院医师审阅，用红墨水笔修正并签署全名。字迹必须端正清楚。

第2篇：护理病历范文

病人资料

姜某，男性，15岁，高一学生。

咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。

2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/Hp,蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。

既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。

生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。

心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。

身体评估：T：36.8℃p：76次/minR：20次/分,Bp20.3/13.3kpa（160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音（

实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/Hp，蛋白质+++；血沉：50MM/h：抗O：1：500；C3：0.6g/L：C4：0.1g/L；肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L；咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。

心电图：正常。

胸片：正常。

入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。

治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1周后，尿量达2500ML/d，查尿常规：BBC2~3/Hp,蛋白质阴性，抗O；1：50：

C3：0.3g/L：C4：0.9g/L；肾功能：BUN9mmol/L，Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。

护理诊断和护理目标

(一）恐惧

与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。

1诊断依据

(1)主观资料：紧张，担心疾病的愈后。

(2)客观资料：肉眼血尿。

2预期目标病人周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。

（二）排尿异常

与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。

1诊断依据

（1）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。

（2)客观资料：尿检红细胞满视野。

2预期目标病人周内红细胞消失，尿检正常。

（三)体液过多

与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。

1诊断依据

（1）主观资料；主诉尿量减少。

（2）客观资料：眼睑及双下肢浮肿。

2预期目标病人周内水肿消退。

(四）头痛

与水钠潴留，肾素水平升高有关。

1诊断依据

(1）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。

(2)客观资料：血压160/100mmHg

2预期目标病人天血压控制在正常范围。

（五）疼痛

咽痛，与炎症反应，感染有关。

1诊断依据

（1）主观资料：病人主诉咽痛2周。

（2）客观资料：咽拭子培养溶血性链球菌。

2预期目标病人天内咽部炎症消失。

第3篇：肾病病历范文

患者女性，35岁，因面部及两下肢浮肿2个月于1990-9-11入院。起病隐匿，逐渐加重，伴腰膝酸软，体重增加，纳呆，恶心及重度蛋白尿。无血尿及尿路感染刺激征。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史。过去无明确肝炎史，门诊查HBsAg及HBeAg阳性，肝功能正常。无贫血及高血压史。入院体检；血压20.0/10.7kpa，体重43kg，肾病面容，无贫血貌。心肺正常，腹部平软，肝脾不肿大，两下肢凹陷性浮肿+++。检验Hb100g/L,尿常规：蛋白+++，余阴性。BUN7.14mmol/L,Cr88.4μmol/L，血浆总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，ALT28U,HBsAg及HBeAg+，血清胆固醇12.93mmol/L。

最后诊断（1990-9-16）初步诊断1．肾病综合征1．肾病综合征系膜增殖性肾小球肾炎2．乙型肝炎病毒携带状态2．乙型肝炎病毒携带状态

诊断讨论及诊疗计划

（一）诊断讨论本例具有如下特点：

1．中年女性，面部及下肢浮肿2月；病前一月内无上呼吸道感染史，无关节痛及肝炎史；

2．收缩期血压稍增高，面部及双下肢凹陷性水肿，心肺正常，肝脾不大；

3．轻度贫血，血浆白蛋白明显减少，尿素氮及肌酐不增加，总胆固醇显著增多。

4．HBsAg及HBeAg均阳性，但ALT正常。

根据浮肿伴大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症，肾病综合征的诊断可以成立。其次，患者仅HBsAg及HBeAg阳性，可考虑乙型肝炎病毒携带状态。

由于引起肾病综合征的病因很多，而与该患者病情有关的有：

1．微小病变肾小球病病者多为5岁以下小儿，成人仅占20～30%，一般无高血压及血尿，蛋白尿呈选择性，常伴高胆固醇血症，肾功能几乎都正常。对激素治疗反应好。该患者无高血压、血尿，肾功能正常均支持这一诊断，而年龄大，则不支持。

2．肾病型慢性肾炎是成人肾病综合征的主要原因，包括系膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化及膜性肾病。前者在我国较常见，而膜性肾病则少见，但国外常见。慢性肾炎病程中常出现血尿（RBC＞10/Hp）、高血压、进行性肾功能减退。本例应考虑系膜增殖性肾炎早期。

3．此外，应除外继发性肾小球损害引起的肾病综合征，如系统性红斑狼疮、糖尿病、多发性骨髓瘤常出现肾脏损害，但均应有原发病的发现。其次，严重的慢性右心衰竭、缩窄性心包炎、肾静脉血栓形成等亦可引起肾淤血致肾小球通透性增高，产生大量蛋白尿，出现肾病综合征的表现。而患者无右心衰竭及引起血栓形成的病史，故不予考虑。

4．肝炎、肝硬化肝炎罕有肾病综合征的表现。肝硬化可因肝功能减退导致水肿，常首先出现腹水，并应有肝功能损害的实验室依据，而患者HBsAg及HBeAg阳性，故只能诊断为乙型肝炎病毒携带状态。

（二）诊疗计划

1．血、尿、粪常规，ESR，尿本周氏蛋白；

2．24小时尿蛋白定量，血浆蛋白，血浆蛋白电泳，血电解质，血脂，血尿素氮Cr,ALT,Ccr；

3．乙型肝炎抗原抗体系列检测；抗核抗体，类风湿因子；抗O；补体C3,CH50，FDp（纤维蛋白降解产物），CIC（循环免疫复合物）；

4．放射性核素肾图，IVp（静脉肾盂造影），KUB平片，肝脏、肾脏B型超声；

5．肾活检；

6．病人卧床休息，直至水肿消退；高蛋白低盐普食；

7．利悄：氢氯噻嗪50mg，早、中各一次，螺内酯20mg，3/d；必要时速尿20mg，3/d，还可选用右旋糖酐40、甘露醇、血浆、血浆白蛋白；

8．积极预防感染；

9．糖皮质激素和免疫抑制剂的应用，待肾活检后再定。

10．中医中药。

第4篇：内科完整病历范文

姓名辛志强工作单位职业

性别男住址上海市凤阳路716号

年龄60岁入院日期2016-3-11，10：00

婚否已婚病史采取日期2016-3-11，10：00

籍贯山东平原县病史记录日期2016-3-11，10：00

民族汉病情陈述者本人

主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。

现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄

过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。

过去史平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。

系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。

呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。

循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kpa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。

消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。

泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。

神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。

外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。

中毒及药物过敏史：无。

个人史出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休10年。吸烟40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日100ml，近2年已少饮。30岁结婚，生育二女一男。妻健。

家族史父母分别于1948、1951年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史。

体格检查

一般情况体温37.8℃，脉搏92±/min，呼吸24/min，血压17.3/9.3kpa，发育正常，营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。

皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。

淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头部

头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。

眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。

耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。

鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。

口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。

颈部柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。

胸部

胸廓无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。

肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。

触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。

心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。心前区无隆起。

触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。

叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。

右(cm)肋间左(cm)

2Ⅱ6

3Ⅲ7

4Ⅳ12

4Ⅴ13

听诊：心率120±/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。p2=A2p2无亢进或分裂。无心包摩擦音。

腹部视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常搏动。左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。

触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压痛。脾肋下2cm，质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳性，腹围83cm。

叩诊：上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛。腹部有移动性浊音。

听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。

外阴及肛门尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常，无压痛。阴囊有水肿，但无充血、皲裂。肛门无肛裂及外痔。

脊柱及四肢

脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛。腰骶部有凹陷性浮肿。四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。有水冲脉、qiāng击音及毛细血管搏动。桡动脉、足背动脉搏动存在。

神经系统肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。

检验及其他检查

血像：红细胞4X1012/L,血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5X109/L,中性81%,淋巴17%,单核2%。

X线：胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖。

心电图：快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄作用有关。

小结

患者男性，60岁，起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。22年来，主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫样，每日30～50ml左右。体检发现T37.8℃，心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数14.5X109/L，中性81%，胸透见心影普遍增大，以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象。心电图提示快速心房颤动，右室肥厚。

最后诊断（2016-3-12）初步诊断

同右1．风湿性心脏病

二尖瓣狭窄及关闭不全

主动脉瓣狭窄及关闭不全

心房纤颤

充血性心力衰竭

心功能Ⅳ级

2．心源性肝硬化

3．慢性支气管炎，感染加重

4．龋病7∣6

病程记录

2016-3-11

病人于上午10时入院。入院后胸闷、气急、不能平卧，尿少，全身浮肿，心律不齐，心率120±/min，经心电图检查为心房纤颤，给予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙0.4mg及呋喃苯胺酸（速尿）20mg静注，1小时后排尿200ml，心率100±/min，自觉症状稍有改善。

根据病史特点：起病缓慢，病情进行性加重，病程较长。起病前有反复发热、咽痛，四肢大关节游走性疼痛史。22年来主要表现为逐渐加重的心慌、气急、浮肿等症状。体检发现心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音，心尖区伴有舒张期震颤，故拟诊风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，充血性心力衰竭。

病人肝脾肿大、腹水、黄疸的原因，根据心脏病22年，全心衰10年，反复发生浮肿，而无肝炎、血吸虫病等病史，故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。

病人心衰症状加重，通常与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊乱等因素有关。此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年，说明有慢性支气管炎感染加重存在。同时病人长期应用地高辛0.25mg/d，仍有心衰加重，但无黄视、绿视、恶心、呕吐；心电图除心房纤颤外，无其他严重心律失常及传导阻滞现象，故考虑为洋地黄用量不足。

诊疗计划

1．查血沉、抗O及C反应蛋白、电解质、肝功能、HBsAg、AFp、血浆蛋白。

2．超声心动图、胸部正侧位吞钡X线摄片，肝、脾超声检查。

3．治疗原则强心，利尿，抗感染；慎用洋地黄，慎防过量。护理应注意卧床休息，低盐饮食，观察心率、心律及尿量。

马英/陈长春

2016-3-12今日上午牛主治医师查房，认为根据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关。关于治疗方面，认为应卧床休息，充分供氧，控制钠盐，补充钾盐，加强抗感染，应用青、链霉素。地高辛仍服用维持量0.25mg/d，但患者心衰时间长，心肌情况和肝功能均差，尤其在与利尿剂合用时，应密切注意观察，警惕洋地

黄过量。上述意见均已执行。今日下午病人情况略有好转，呼吸较平稳，心率70～80/min，浮肿减轻。

（部分病程记录从略）

2016-3-27阶段小结

病人因风湿性联合瓣膜病、心衰、电源性肝硬化、慢性支气管炎感染加重入院，入院后经青链霉素抗感染及强心、利尿等治疗2周，目前无咳嗽、咯痰、发热，心悸、气急改善，尚能平卧。体检：两肺底细湿罗音消失，心律仍不齐，心率72±/min，腰骶部及阴囊水肿消退，下肢轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75cm。入院后超声心动图检查提示：左房、左室、右室及右室流出道扩大，二尖瓣呈城墙样改变，主动脉瓣开放振幅减低。肝功能检查总胆红素23.9μmol/L(1.4mg),z

nTT14U,γ-GT128U,血浆总蛋白量50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,HBsAg阴性.B型超声检查肝内未见占位性病变.以上各项检查结果,支持上述诊断.今后应继续卧床休息,严格限制钠盐,应用地高辛、利尿剂、注意观察心律、心率变化及尿量。

马英/陈长春

2016-3-31交班记录

患者男性，60岁，因风湿性联合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支气管炎感染加重，于2016年3月11日入院。入院时病人心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴发热，白细胞计数增高。经青、链霉素治疗2周，还应用了地高辛、利尿剂，目前无发热，气急、心悸改善，尚能平卧。检查：双肺底细湿罗音消失，心率72±/min，腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢轻度凹陷性浮肿。腹围由入院时83cm缩小于75cm。心电图仍为心房纤颤。治疗以卧床休息、限制钠盐、应用利尿剂及维持量地高辛为主，注意观察心律、心率及尿量变化。因长期患病，病人情绪低落，思想悲观，应注意安慰及生活照顾。

马英/陈长春

2016-4-1接班记录

患者因风湿性联合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化，慢性支气管炎感染加重入院。入院后经青、链霉素抗感染及地高辛、利尿药治疗，感染控制，心衰基本纠正。目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，尚不能平卧。体格：巩膜轻度黄染，两肺呼吸音粗糙，未闻罗音，心界向两侧扩大，心尖部可触及舒张期震颤，心律绝对不齐，心率72±/min

，心尖区及全收缩期Ⅳ级吹风样杂音及舒张期Ⅳ杂音，主动脉区闻及全收缩期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期吹风样杂音，p2无分裂、亢进。腹部平坦，未触及包块，无压痛，肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，表面光滑、无结节，无压痛。脾肋下2cm，质中、边钝腹部移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性浮肿，腰骶部及阴囊无水肿。治疗仍以地高辛0.25mg/d维持,辅以利尿剂,注意卧床休息、限制钠盐。有低蛋白症存在，考虑酌给蛋白制剂。病人现有悲观情绪，对治疗丧失信心，须耐心解释，给予安慰。

周光伟/吴亚程

2016-4-15出院记录

患者辛志刚，男性，60岁，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余，于2016-3-11入院，2016-4-15病情改善出院，共住院35天。

病人入院时心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴有发热，白细胞增高。入院后给青、链霉素治疗2周，同时用强心、利尿等药物，辅以支持治疗，感染已控制，心衰基本纠正。目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，已能平卧，双肺底细湿罗音消失，心率72±/min，心律绝对不齐。肝肋下9cm，质偏硬。脾肋下2cm，质中边钝。腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢有轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75cm。

出院诊断①风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全，心房纤颤，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级；②心源性肝硬化，失代偿期；③慢性支气管炎感染加重；④龋病7∣6。

出院时嘱咐继续服维持量地高辛0.25mg/d及间歇服利尿剂。防止呼吸道感染，注意休息、防寒，严格限制钠盐摄入。

周光伟/吴亚程

篇四:病案首页,上海,2016
2016卫生工作总结和下段工作目标

卫生工作总结和下段工作目标

今年以来，我局坚持统筹发展，夯实基层医疗卫生服务体系，积极推进基层医改，着力强化医疗服务、医疗保障，加快推进基本公共卫生服务均等化进程，全面完成了各项目标任务。年初，我局制定了《2016年全区卫生工作重点》等文件，并召开了全区卫生工作会议，要求重点抓好三大改革，推进六项发展工程，实施九大惠民政策，继续把抓改革作为卫生工作的中心，把促发展作为卫生工作的重点，把惠民生作为卫生工作方向，坚持以人为本、民生为重，让全区人民享受更多卫生改革带来的实惠。

一、全面落实基层医改任务

（一）稳步推进基层综合改革。基层医疗卫生机构专项补助经费、经常性收支差额补助和基本公共卫生服务经费拨付到位，并建立了补偿机制。对五个乡镇卫生院163名人员进行核编定岗，院长实行公开选聘，竞聘方案已获批复正在进行中，国庆节之前完成；公开招聘方案已出初稿，为确保改革顺利和稳定，准备在竞聘上岗完成后约有45个空缺编制中先面向区内临聘和原下岗分流人员中放宽一定条件招聘，再出现空缺位置面向社会招聘。本项工作估计在元旦之前完成。

（二）全面实施并巩固基本药物制度。2016年6月20日起，全区五个乡镇卫生院全面实施基本药物制度，河坝镇卫生院由于合并在区人民医院，确定门诊全部实施基药，住院药品20%以上实施基药。选定市内有资质的二家配送企业（恒康药业和鑫天药业）进行规范网上采购，因区卫生核算中心人员未全部到位，故由医院自行支付。目前医保部门对基药目录报销达95%，报销额度95%。基药的质量监管主要是由区食品药品监管所按上级部门要求监管。

（三）积极推进公立医院改革

1.医疗卫生机构人才培训与全科医师制度建设。各镇卫生院每季度对村医进行一次培训，同时卫生院内部也进行了培训，并参加了省市开展的各种培训。今年全区组织对村医进行了卫生法律法规培训。全科医生建设按上级要求已选派六名人员进修，已有四名毕业。

2.积极落实分配激励机制建立和绩效考核改革。制定了基层医疗卫生机构绩效考核实施方案和卫生系统人员特殊岗位津贴补贴的暂行办法，指导基层医疗卫生机构不断完善以服务质量、效率和群众满意度为核心的绩效考核机制，对退休人员发放生活补助，并加大了向一线和主要岗位的倾斜力度，有力调动了基层医疗机构和广大医务人员的工作积极性。

二、着力完成卫生重点工作

（一）深化公共卫生服务

1.居民健康档案管理成效显着。全区累计建立规范化居民电子健康建档77835份，电子档案建档率达到76.4%，并实行了动态管理。以孕产妇、0-6岁儿童、老年人、慢性病人、重性精神病人等人群为重点，通过上门随访服务等形式，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案。

2.健康教育开展普及。各基层卫生单位都通过进村、入户等形式为城乡居民提供了健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置了健康教育宣传栏，定期更新内容。全区共发放健康宣传单、宣传册等各类资料9500份，累计开展健康教育讲座168次，听讲人数24756人，开展健康咨询活动164场次，参与咨询人数64594人，播放健康宣传影像资料2576小时。

3.孕产妇儿童管理规范有序。2016年，全区为孕产妇早孕建册1625人，产前检查5次以上1680人，产后28天内接受产后访视产妇人数1109人，产后42天健康检查产妇人数1111人。

4.老年人健康管理框架基本构建。全区有65岁以上常住居民11314人，已进行健康管理10083人，健康管理率为89.1%。今年我区组织了全区65岁以上老年人免费健康体检活动，为10083名老年人进行了体检，同时将健康档案内容完善，为我区老年人提供了规范的健康管理。

（二）加强医疗质量安全与服务监管

1.积极开展"平安医院"，加强医疗质量与安全督查。我局出台了《平安医院创建考核方案》，召开了相关会议，并组织了2次平安医院创建和医疗质量与安全督查，在督查过程中发现的安全隐患和问题，及时提出了整改意见和要求，并责成责任单位立即整改落实。

2.整顿医疗机构。基层医疗机构集中整顿工作中，我局共出动执法人员24人次，培训15人次，组织复核清理乡镇卫生院5家，村卫生室53家，社区卫生服务站10家，门诊部1家，诊所13家，医务室1家，其他5家，共88家医疗机构，其中注销诊疗科目3家，注销医疗机构8家。本次医疗机构整顿中，我区无超出诊疗科目范围执业、发布医疗广告的情况，整体情况良好。

3.认真组织无偿献血活动。通过有力组织、典型引路、广泛发动宣传等措施，圆满完成了今年的无偿献血工作，共完成献血467人次，献血量143400ml，超出市政府下达的目标任务。

（三）加强食品药品监督管理

1.坚持依法行政，完善制度建立。建立了行政执法自查制度和监督检查制度与行政处罚裁量权基准，规范行政许可审批，案卷资料完整，委托下放行政审批项目建立了相应的行政审批程序和规范，未出现行政复议或行政诉讼败诉情形。建立投诉举报机制，认真做好投诉举报记录、投诉举报查处率l00%。

2.开展安全监管。对餐饮服务食品、保健食品和化妆品、医疗器械、药品生产、药品流通等领域开展安全监管，建立了区、镇、村三级食品安全监管体系，区内无餐饮安全涉嫌犯罪案件。建立了餐饮服务单位食品安全监管信用信息档案，监督检查覆盖率达100%。建立了一个示范乡镇、一条示范街和一家放心食堂，全面完成持证餐饮股务单位的首次动态最化分级管理工作，与镇政府签订食品安全责任书，将餐饮服务食品安全纳入地方政府目标考核。经营企业日常监管覆盖率达60%，对医疗机构监管检查面达100%，对辖区内基本药物经营使用单位监督检查实行了全覆盖，开展对公众和相对人的宣传培训及自身培训。组织开展日常稽查、重点稽查和专项稽查工作，及时查办各类案件并及时与市局稽查支队沟通联系。全年未发生一起重大食品药品安全事故。

（四）卫生监督保障有力

1.稳步推进学校饮用水安全及传染病防治工作。组织了开学前检查、高考前检查、饮用水专项检查及多部门联合对学校周边环境专项检查等多次督查，各学校均成立了传染病防治领导小组，建立健全了各项制度。各学校生活饮用水符合卫生要求，桶装饮用水索取了卫生许可证及产品的检验合格报告、能定期清洗饮水机等，登记不完善。对4家晨检不到位、未作消毒记录等问题的托幼机构下达了限期整改意见书。全年未发生任何公共卫生事件。

2.整顿规范相结合，狠抓医疗市场的整治。积极开展打击"两非"专项整治，对全区5家医疗机构、16家药店、36家村卫生室、15家诊所开展母婴保健技术服务情况进行了执法检查，未发现"两非"行为。对全区的87家医疗机构开展了校验工作，对8家三室未独立、未配备消毒设施的医疗机构下达了限期整改意见书。进一步加大了对医疗服务市场的监管力度，规范医疗机构执业行为，提高了医疗服务质量，确保医疗安全。出动执法监督人员52人次，执法监督车8次，开展了全区诊所、卫生院及区人民医院现场监督检查，对5家医疗机构专业护理人员配备不齐、异地行医、消毒设施配置不齐、医疗废弃物未按要求处理，下达了限期整改意见书。

3.全面开展公共场所卫生监督执法工作。今年共出动执法人员20人次，车辆4台次，对81家单位开展了传染病防控及公共用具的专项检查，督促从业人员体检102人，对12家有问题单位下达了限期整改意见书。全面开展公共场所卫生监督量化分级评定工作，通过采取现场指导、上门服务、巡回监督等办法，督促完善卫生管理制度、增加消毒设施、确保顾客卫生用品达到卫生标准和卫生规范要求。对29家公共场所进行了量化分级评定，其中27家B级，2家C级。开展"中秋、国庆、捕捞节"专项检查，分组督查了食品卫生和公共场所卫生、生活饮用水等专项检查，对8家未达到要求的下达了整改意见书。

4.大力开展职业病宣传活动。开展全区卫生监督员卫生法律法规培训及"防治职业病，幸福千万家"宣传活动，利用电视新闻报道1次，公益广告展出3天，发放各类宣传资料2000余份，悬挂横幅9条、短信2条，现场咨询1次，接受咨询人数300余人。

5.投诉举报案件查处工作。通过公布举报电话等方式，畅通渠道，主动接受群众监督。对于受理的举报信息，严格做到举报信息核实到位、查处到位、回复到位。由于措施得当，今年上半年受理的2起举报投诉案件均得到了及时有效的处理，查处率100%。

（五）加强疾病预防与控制

1.始终将疫情监测，预防突发公共卫生事件为重中之重。年初制定了突发公共卫生事件预案和预防接种异常反应的监测方案，成立了突发公共卫生事件应急处置队伍及预防接种异常反应诊断小组，增添了应急处置物质设备，全年未发生突发公共卫生事件。专人全天24小时监测疫情，定期分析疫情；认真做好死亡病例监测，全区无零报告单位，通过网络报告死亡病例319例，每月报告率均达到了17/10万。今年全区报告了7例AEFI,及时报告率和及时调查率均达100%。

2.重大疾病防控工作取得了一定的成绩。我区没发生H7N9人禽流感病例，手足口病发病率大幅度下降，2016年共报告20例，比去年发病率下降87.80%。对符合相关条件的5例艾滋病人实行了免费抗病毒治疗，认真做好病人管理工作。11月底血防完成了达标任务，完成查螺面积627万平方米，查出有螺面积176万平方米，药物灭螺面积395万平方米，23个晚血病人得到了救治。结核病防治门诊接待初诊病人372人，治疗病人103例，完成年内任务数（89例）的115.73%。2016年12月-2016年1月在全区范围内开展适龄儿童脊灰疫苗强化免疫活动，目前已完成了第一轮服苗工作，应服苗人数2535人，实服苗人数2491，接种率达98%。全区8月龄-4岁以下儿童麻疹类疫苗查漏补种和强化免疫共摸底人数2880人，到3月8日止，查漏补种活动的四个乡镇接种率均达95%以上，全区查漏补种接种率达96.11%。全区未出现严重疑似预防接种异常反应。

3.扎实抓好免疫规划业务工作。年初组织了村医生进行了免疫规划专业知识培训，并进行了考核，全区各接种单位疫苗常规免疫运转达10次。巩固与完善儿童计划免疫信息管理系统，增设了产科接种信息系统，提高了出生儿童建卡及时率，全区共上传儿童预防接种信息个案9175人，累计发放计免金卡1487张。认真开展AFp病例、病毒性肝炎、乙脑、流脑的监测和报告工作，共报告病毒性肝炎病例94例，1例6个月的麻疹病例报告，认真进行了专病录入，流行病学调查，无15岁以下儿童乙肝发病，无AFp、乙脑、流脑、新生儿破伤风病例报告。全区共查验托幼机构31所，学校15所，查验儿童2128人，查验率100%。补证人数为41人，补证率100%，补种人数807人，补种率96.07%。

4.加大业务培训与健康教育力度。开展各类培训4次，共计培训92人次。组织各类宣传咨询活动，发放健康教育资料10000多份，预防接种宣传海报300张，(

（六）努力实现妇幼卫生预期目标

1.抓好孕产妇和儿童系统管理。全面开展孕产妇系统保健，规范高危孕产妇的分级管理。全区活产数1120人，孕产妇死亡为0，孕产妇系统管理率96%，住院分娩达99.8%，婚检率90%，6岁内儿童系统管理率87%.5岁内儿童死亡率7.5‰。新生儿疾病筛查率97%。村医及时对各辖产妇进行产后访视和新生儿访视。

农村孕产妇全部落实了住院分娩基本医疗费全免。各镇妇幼专干每2月定期进行孕妇高危筛查，建立高危孕妇专管档案。按照高危评分及时将高危孕产督促转到上级医院住院分娩。各镇均已开展孕期艾滋病的初筛，乙肝、梅毒的检测，对艾滋病、梅毒阳性患者进行随访及专案管理。

2.开展妇女病普查工作。按照上级要求年初制定了妇女病普查和"两癌"检查工作方案，根据方案2016年4月-5月，各镇组织相关人员会同计生部门进行了妇女病普查工作，全区共完成妇女病普查人数12960多人。

3.推进健康宣教工作。开展村级妇幼保健、儿童保健专干、妇幼保健专干业务培训等各类培训5次。开展艾滋病、乙肝、梅毒母婴阻断传播的宣教，发放宣传单10150份。

五、下段工作目标

（一）加强组织领导，健全工作机制

加强对公共卫生工作的领导及对下级公共卫生单位的业务指导，完善考核制度，及时分析工作情况，发现问题及时采取有效措施整改，各部门联动配合，确保工作全面有序健康发展。

（二）坚持统筹推进

各单位牢固树立发展是第一要务的意识，坚持一手抓好效能建设，一手抓好业务工作，把加强效能建设与深化医药卫生体制改革结合起来，提高卫生服务能力。

篇五:病案首页,上海,2016
2016介绍合作协议

介绍合作协议

甲 方： 乙 方：上海三牛装饰设计工程有限公司

?? 经甲 、乙双方协商同意，本着长期平等合作，互利互惠的原则，双方就相 关业务合作达成以下协议 ，并共同遵守。

一 、合作宗旨 ： ? ? 充分利用甲方广泛的房产资源优势和发挥乙方专业的装饰设计和施工能 力 ，实现装饰技术与房产资源的直接联盟。

二 、合作范围 ：

? ? 别墅、公寓、商业空间装饰设计和施工。 ??

三 、合作方式及条件 ： ? ? 1 甲方以现有的工作便利及社会资源为基础，为乙方提供购房客户转介绍 、 装修业务； ? ? 2 乙方根据甲方提供的转介绍客户需求，安排专业的销售或设计师与客户 、 深入的沟通，为客户提供装修设计及施工服务。 ??

四 、 权力义务 ??1、在双方合作过程中， 甲、乙双方无权干涉对方工作和公司内部管理； ?? 2、双方应以诚信为本 ，互相交流和切磋业务状况，以便互相促进 。

五 、 利益分配 ?? 1、属于甲方转介绍的客户，在和乙方签订施工合同缴纳一期工程款后，按 合同预算半包总价的 5 % 比例分成，每月 20 号结算； ? ? 2 属于甲方提供的客户信息，可在双方协商后，另外确定合作方式和分成 、 方式。

六、 保密条款 ? ? 1 甲方所提供给乙方的一切资料要严格保密 ， 、 并只能在合作双方公司的业 务范围内使用； ??2、凡未经双方书面同意而直接，间接，口头或者书面的形式向第三方提供 涉及保密内容的行为均属泄密。

七、 其它 ? ? 1 甲、 乙双方在执行本协议时发生争议，可通过双方友好协商解决，若经 、 双方调解无效，可向有关仲裁机构提请仲裁； ? ? 2 本协议未尽事宜，双方协议订补充协议，与本协议同样具有法律效应； 、 ? ? 3 本协议一式两份 ， 双方各执一份； 、 ? ? 4 本协议经双方签字生效。 、

甲 方：? ? ? ? ? ? ? ? ? ?乙 方：上海三牛装饰设计工程有限公司 单 位： 香港欧雅国际设计事务所 法定代表： 地 址：? ? ? ? ? ? ? ? ?地 址：上海市吴中路 1050 号 a 幢 5 楼 电 话： ??????? 签定地：? ? ? ? ? ? ? ? ? 签定时间 ：? ? ? ? ? ? ? 电 话：021-64068671

介绍合作协议 [篇2]

甲方：_______________ 所属单位：______________________________ 地址：_______________________________ 电话：______________________________ 身份证号码：_____________________________ 乙方：____________

___________________ 所属单位：_________________________ 地址：_______________________________ 电话：_______________________________ 身份证号码：_____________________________ 本协议项下，乙方愿意成为甲方的中介服务和作者并遵 守甲方所制定之《劳动中介服务合作规则》 （以下简称规则） 以及其他规章制度的规定，按甲方的业务范围为客户提供中 介服务。经协商一致，双方达成以下条款，以明确双方权利 与义务，并共同遵守履行。甲乙双方本着平等、自愿、诚信、 有偿服务的原则，就甲方与乙方中介合作寻找工作岗位等事 宜，经充分协商，达成如下协议，以资共同遵守

一、保证条款

1．甲方保证已年满 18 周岁。

2．乙方保证已年满 18 周岁，且非法律法规规定不得从 事本协议约定业务之人员，乙方并保证所提供的资料真实可 靠。

二、乙方从事业务之范围 1．为甲方中介的员工安排并根据甲方中介的受益方的具体能力和要求提供 合适的工作岗位， 并保证甲方中介的员工按时发放工资和各种保险金和福利津贴

2. 乙方应为甲方中介的受益方即受益员工提供正规、 合 法、真实的工作岗位

三、乙方须经甲方认可并进行联系许可后方可进行相关 中介服务。

四、乙方需向甲方缴纳________元/员工的中介服务费。 双方同意，该费率可根据实际情况予以调整。中介服务费应 在每批员工进厂的第一个自然月周最后一个工作日或第二 个自然月的月初前付清；拖欠中介服务合作费超过三个月， 甲方有权取消乙方中介合作者资格。

五、乙方的权利义务 1．乙方有义务遵守甲方之交易规章制度。 2. 乙方有权利在甲方同意的条件下进行协商与甲方商 榷协议内的事由

六、协议的解除和终止 1．乙方欲提前终止本协议的，甲方可予允许，对其此

前从事的中介活动甲、乙方仍均负有应该负的责任。 2．甲、乙方不能正确履行其义务责任，或者违反法律 法规，双方有权提前终止本协议，并追究对方的违约责任。 3．协议届满，乙方愿意续约的，可以续约，但甲方对 此保留最终审核权。

七、特别约定 1．乙方明白并同意乙方并非甲方的职工，不纳入甲方 劳动编制，乙方仅享有通过甲方平台进行劳动服务安置以及 获得甲方协助合作服务的权利，不享有涉及甲方的任何劳动 福利、保险等权益 2．双方签约前，已经阅读并完全了解本协议及本协议 所提到的交易规则和相关守则，且同意并愿意遵守。

八、争议解决 甲乙双方因本协议而发生的争议，应友好协商解决。经 友好协商不成的，任何一方均可向甲方所在地有管辖权的人 民法院提起诉讼。

九、协议期限 自本协议签订之日起，经甲方推荐后，如果中介受益人 进入公司工作满 1 个自然周后， 就将视为中介服务合作成功， 本协议自动终止

十、本协议自签订之日生效，协议一式两份，具同等法 律效力，甲、乙双方各执一份。

甲方（签字）：_____ ______年__月__日 乙方（签字）：_______ _________年____月____日

介绍合作协议 [篇3]

合作协议

甲方： （以下简称“甲方”） 乙方： （以下简称“乙方”）

甲乙双方经过友好协商，在相互信任、相互尊重和互惠互利的原则基础上，双方达成以下合作协议：

一、甲乙双方在符合双方共同利益的前提下，就智能化工程项目及市场配合、售后服务等问题，自愿结成战略合作伙伴关系，甲乙双方相互协助促成业务与业绩，实现双方与客户方的多赢局面。

二、凡在甲乙双方约定的范围内，甲方项目位于安徽省范围的，乙方应全力配合甲方提供市场及售后服务，促使项目的实施及验收；乙方项目位于江苏省范围的，甲方应全力配合乙方提供市场及售后服务，促使项目的实施及验收。

三、在项目实施阶段，甲乙双方应根据现场情况安排相关人员到达现场，解决现场的问题和客户的要求。

四、相关费用:

甲乙双方中的提供市场及售后服务的一方的服务费用初定为项目金额的2% ，具体费用根据项目的不同性质，双方另行协商确定。

五、违约责任：

合作双方在业务实施过程中，如因一方原因造成合作方、客户方商业信誉或客户关系受到损害的，受损方除可立即单方面解除合作关系外，还可提出一定数额的经济赔偿要求。同时，已经实现尚未结束的业务中应该支付的相关费用，受损方可不再支付，致损方则还应继续履行支付义务。

六、争议处理：如发生争议，双方应积极协商解决，协商不成的，受损方可向当地仲裁委员会申请仲裁处理。

七、本协议长期有效，协议到期后，双方均未提出终止协议要求的，视作均同意继续合作，本协议继续有效，可不另续约，如一方提出终止协议要求的，需提前一年通知另一

方。

八、本协议在执行过程中，双方认为需要补充、变更的，可订立补充协议。补充协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。

九、本协议经双方盖章后生效。本协议一式贰份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

甲方：

（公章）

法人代表签字：

＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 （公章） 法人代表签字： ＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 乙方：

介绍合作协议 [篇4]

介绍业务合作协议

对病人调治方（称甲方）：

介绍业务方（称乙方）：

经甲乙双方协商，特制定介绍业务合作协议如下：

一、甲方委托乙方介绍病人前来调治，甲方按每次收费额的35%，给乙方及时提取业务介绍费。两天内必须打到乙方银行账户上，每推迟一天按提高1%结算给乙方。乙方介绍的病人在调治中或调治后，又介绍了第二代病人，第二代病人又介绍了第三代病人，第三代病人又介绍了第-四-代病人前来调治，以此类推下去。同样按每次收费额，及时给乙方提35%的业务费。每推迟一天按提高1%结算给乙方。甲方必须做好收治病人记录和收费记录，不得错漏，乙方有权查看记录和核实情况，甲方必须真诚与乙方合作，才能愉快双赢。

二、乙方和甲方不是经营合作关系，更不是上下级工作关系，纯粹是平等业务合作关系，所以乙方不参加甲方培训、调治体验、医术宣传和服务工作。乙方对甲方的经营不作任何投入，也不承担经营中的任何费用（成本费、调治纠纷费等等）。甲方的经营盈亏与乙方毫无关系。

三、乙方向甲方介绍病人，乙方对病人没有详细了解病情的义务，也没有和病人谈调治价格的权力和义务，甲方必须对病人作详细的了解和诊断。并立好病案，拟定调治计划，与病人协商调治收费价格，及时收费。

四、甲方必须崇尚医德，精心为病人调治，要对病人调治效果负责，不得夸大医术和夸大调治效果来诱-惑病人调治，甲方收治病人要谨慎，对没有把握调治的病人不能收治，如造成调治纠纷和赔偿，概由甲方负责，与乙方毫无责任关系。对调治无效的病人，病人不愿继续调治下去，要求退款的，经核实后，乙方可退还其业务介绍费。

五、本协议从2016年9月1日起执行。本协议一式三份，甲乙双方各一份，中间人一份，签字生效，具法律效力。

六、本协议的修改和终止，必须甲乙双方和中间人协商确定才有效。

甲方签字：

乙方签字：

中间人签字：

年 月 日

介绍合作协议 [篇5]

甲方：

乙 方：上海三牛装饰设计工程有限公司

经甲 、乙双方协商同意，本着长期平等合作，互利互惠的原则，双方就相关业务合作达成以下协议 ，并共同遵守。

一 、合作宗旨 ：

充分利用甲方广泛的房产资源优势和发挥乙方专业的装饰设计和施工能力 ，实现装饰技术与房产资源的直接联盟。

二 、合作范围 ：

别墅、公寓、商业空间装饰设计和施工。

三 、合作方式及条件 ：

1、甲方以现有的工作便利及社会资源为基础，为乙方提供购房客户转介绍装修业务；

2、乙方根据甲方提供的转介绍客户需求，安排专业的销售或设计师与客户深入的沟通，为客户提供装修设计及施工服务。

四 、 权力义务

1、在双方合作过程中， 甲、乙双方无权干涉对方工作和公司内部管理； 2、双方应以诚信为本 ，互相交流和切磋业务状况，以便互相促进 。

五 、 利益分配

1、属于甲方转介绍的客户，在和乙方签订施工合同缴纳一期工程款后，按合同预算半包总价的5 % 比例分成，每月20号结算；

2、属于甲方提供的客户信息，可在双方协商后，另外确定合作方式和分成方式。

六、 保密条款

1、甲方所提供给乙方的一切资料要严格保密 ，并只能在合作双方公司的业务范围内使用；

2、凡未经双方书面同意而直接，间接，口头或者书面的形式向第三方提供涉及保密内容的行为均属泄密。

七、 其它

1、甲、 乙双方在执行本协议时发生争议，可通过双方友好协商解决，若经双方调解无效，可向有关仲裁机构提请仲裁；

2、本协议未尽事宜，双方协议订补充协议，与本协议同样具有法律效应； 3、本协议一式两份 ， 双方各执一份；

4、本协议经双方签字生效。

甲 方：乙 方：上海三牛装饰设计工程有限公司

单 位： 香港欧雅国际设计事务所

法定代表：

地 址： 地 址：上海市吴中路1050号A幢5楼 电 话： 电 话：021-64068671

签定地：

签定时间 ：

篇六:病案首页,上海,2016
禽流感防治宣传标语

禽流感防治宣传标语

H7N9禽流感病毒常识：

H7N9型禽流感是一种新型禽流感，于年3月底在上海和安徽两地率先发现。H7N9型禽流感是全球首次发现的新亚型流感病毒。

发病症状

1、感染H7N9型禽流感的患者多表现为起病急，病程早期均有高热（38℃以上），咳嗽等呼吸道感染等症状；

2、起病5至7天出现呼吸困难，重症肺炎并进行性加重，部分病例可迅速发展为急性呼吸窘迫综合症并死亡；

3、人一旦发病，诊治不及时，预后效果差，死亡率高。

如何防治

1、勤洗手、室内勤通风换气、保证充足的睡眠和休息，加强体育锻炼；

2、出现打喷嚏、咳嗽等呼吸道感染症状时，要用纸巾、手帕掩盖口鼻，预防感染他人；

3、出现发热、咳嗽、全身不适等症状时，应戴上口罩，如果病情加重应及时到医院就诊；

4、尽可能减少与禽畜不必要的接触，特别注意尽量避免接触病死禽畜；

5、食用禽肉蛋时要充分煮熟。

预防H7N9禽流感标语

1、动员起来，讲究卫生，减少疾病，提高健康水平

2、预防为主，防治结合，为人民健康服务

3、搞好环境卫生，增强防病能力

4、不吃未熟禽、蛋加工、保存食物要生熟分开

5、主意饮食卫生，把住“病从口入”

6、宰杀禽畜后要用肥皂和清水洗手

7、勤通风、勤洗手、喝开水

8、病禽死畜焚烧深埋的预防人禽流感专题宣传活动

9、防控禽流感,安全你我他

10、病禽死畜焚烧深埋

11、防控禽流感,人人有职责

12、预防禽流感,免疫是关键

13、圈舍毒常消,鸡鸭病减少

14、病死鹅鸭鸡,千万不能吃