设置医疗机构可行性分析报告
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设置人: (章)
医疗机构名称:
医疗机构选址:
经办人:
联系电话:
申请日期: 年 月 日
一、设置单位(人)基本情况
二、拟设医疗机构法定代表人/主要负责人的简历
(一)法定代表人简历(附身份证复印件及签名字样):
(二)主要负责人简历(附身份证复印件及签名字样):
三、拟设医疗机构简况
四、医疗机构诊疗科目申请表 请在□中划√
代码 诊疗科目 代码 诊疗科目
□01.预防保健科 □30.医学检验科
□02.全科医疗科 □31.病理科
□03.内科 □32.医学影像科
□04.外科 □50.中医科
□05.妇产科 □50.01.内科专业
□06.妇女保健科 □50.02外科专业
□07.儿科 □50.03.妇产科专业
□08.小儿外科 □50.04儿科专业
□09.儿童保健科 □50.05.皮肤科专业
□10.眼科 □50.06.眼科专业
□11.耳鼻咽喉科 □50.07耳鼻咽喉科
□12.口腔科 □50.08口腔科专业
□13.皮肤科 □50.09肿瘤科专业
□14.医疗美容科 □50.10骨伤科专业
□15.精神科 □50.11肛肠科专业
□16.传染科 □50.12老年病科专业
□17.结核病科 □50.13.针炙科专业
□18.地方病科 □50.14推拿科专业□
□19.肿瘤科 □50.15康复医学专业
□20.急诊医学科 □50.16急诊科专业
□21.康复医学科 □50.17预防保健科专业□
□22.运动医学科 □50.18其它
□23.职业病科 □51.民族医学科
□24.临终关怀科 □52.中西医结合科
□25.特种医学与军事医学科
□26.麻醉科
□27.疼痛科
□28.重症医学科
五、人员配备情况
六、医疗设备配备情况
七、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析
八、所在地区人口分布,人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率
九、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响
十、污水污物处理方案
十一、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况
十二、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金(资本)、投资预算
十三、选址建筑平面图、科室设置平面图及医疗机构用房照片
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设置医疗机构可行性分析报告
设置人: (章)
医疗机构名称:
医疗机构选址:
经办人:
联系电话:
申请日期: 年 月 日
一、设置单位(人)基本情况
名称 | 电话 | ||||
地址 | 邮编 | ||||
单位性质 | 联系人 | ||||
法人代表 | 身份证号 | ||||
单位规模 | |||||
经营范围 | |||||
注册资金 | |||||
执照或政府批文 | |||||
备注 |
|||||
二、拟设医疗机构法定代表人/主要负责人的简历
(一)法定代表人简历(附身份证复印件及签名字样):
(二)主要负责人简历(附身份证复印件及签名字样):
三、拟设医疗机构简况
名称: 电话: |
地址: 邮编: |
所有制形式:(1)国营(2)集体(3)私营(4)私人联合 (5)外资(6)中外合资(7)其他( ) |
主管单位名称或申请人姓名: |
服务对象: |
服务方式: □门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它 |
诊疗时间: |
病床数: 牙椅数: |
占地面积: 建筑面积: |
建筑面积中业务用房面积: |
资金总计: 万元;固定资产: 万元;流动资金: 万元 |
科室设置: |
备注: |
四、医疗机构诊疗科目申请表 请在□中划√
代码 诊疗科目 代码 诊疗科目
□01.预防保健科 □30.医学检验科
□02.全科医疗科 □31.病理科
□03.内科 □32.医学影像科
□04.外科 □50.中医科
□05.妇产科 □50.01.内科专业
□06.妇女保健科 □50.02外科专业
□07.儿科 □50.03.妇产科专业
□08.小儿外科 □50.04儿科专业
□09.儿童保健科 □50.05.皮肤科专业
□10.眼科 □50.06.眼科专业
□11.耳鼻咽喉科 □50.07耳鼻咽喉科
□12.口腔科 □50.08口腔科专业
□13.皮肤科 □50.09肿瘤科专业
□14.医疗美容科 □50.10骨伤科专业
□15.精神科 □50.11肛肠科专业
□16.传染科 □50.12老年病科专业
□17.结核病科 □50.13.针炙科专业
□18.地方病科 □50.14推拿科专业□
□19.肿瘤科 □50.15康复医学专业
□20.急诊医学科 □50.16急诊科专业
□21.康复医学科 □50.17预防保健科专业□
□22.运动医学科 □50.18其它
□23.职业病科 □51.民族医学科
□24.临终关怀科 □52.中西医结合科
□25.特种医学与军事医学科
□26.麻醉科
□27.疼痛科
□28.重症医学科
五、人员配备情况
职工 总数 |
其中卫生技 术人员数 |
行政后 勤人员数 |
|||||
执业 医生 |
主任医师 | 副主任医师 | 主治医师 | 住院医师 | 执业助理医师 | ||
药剂 人员 |
主任药剂师 | 副主任药剂师 | 主管药剂师 | 药剂师 | 药剂士 | ||
检验 人员 |
主任检验师 | 副主任检验师 | 主管检验师 | 检验师 | 检验士 | ||
护理 人员 |
主任护师 | 副主任护师 | .主管护师 | 护师 | 护士 | 护理员 | |
放射人员 | 主任技师 | 副主任技师 | 主管技师 | 技师 | 技士 | ||
工程人员 | 高级工程师 | 工程师 | 助理工程师 | 技术员 | |||
研究 人员 |
研究员 | 副研究员 | 助理研究员 | 实习研究员 | |||
教学 人员 |
教授 | 副教授 | 讲师 | 助教 | |||
财会 人员 |
高级会计师 | 会计师 | 助理会计师 | 会计员 | |||
管理人员 | 工人 | ||||||
营养师 | 营养士 | ||||||
康复治疗人员 | 助产士 | ||||||
其它人员 | |||||||
六、医疗设备配备情况
名 称 | 数量 | 名 称 | 数量 | |
大型仪器设备 | ||||
普 通 设 备 |
七、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析
八、所在地区人口分布,人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率
九、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响
十、污水污物处理方案
十一、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况
十二、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金(资本)、投资预算
十三、选址建筑平面图、科室设置平面图及医疗机构用房照片
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