个人工伤事故报告格式

工伤事故报告范本
个人工伤事故报告格式 第一篇

××××××有限公司

工伤事故报告

×××劳动和社会保障局：

我公司于×年×月×日上午9:00左右发生一起工伤事故，

现将情况报告如下：

一、职工信息

姓名：×××；性别：×；年龄：××岁；身份证号码：××××××××；籍贯及现住址：××××××××××××，岗位：×××

二、受伤过程

×年×月×日上午9:00左右，我公司职工×××在沈阳市开发区给客户安装机器时，被掉下的物件砸伤右脚，随即被送往XXX医院治疗，经初步诊断，×××右脚多根趾骨骨折，具体病情详见住院病历、诊断证明单等。

三、原因分析

在事故发生后，公司立即组织相关人员进行调查。分析原因体现出以下几个因素：首先，安全教育不足，加之其本人安全意识较低，对生产、生活中的不安全因素在思想上麻痹大意，所以造成了这次事故。

四、纠正预防

公司管理层在召开事故原因调查分析会后，又立即组织召开了安装人员及相关人员的安全会，教育外出安装人员要提高安全意识，遵守安装要求，杜绝三违现象，必须认真吸取事故教训，防止事故再次发生。

通过此次会议，进一步加强了公司的安全管理工作，提高了员工的安全意识和素质。

××××××

XXXX年XX月XX日

工伤事故报告书范文
个人工伤事故报告格式 第二篇

工伤事故报告书范文

XX 事故发生部门 XX 项目部

事故发生时间 2002 年7 月27 日

事故发生地点 XX1 号公寓

事故类别 机械伤害

伤害程度 轻伤

受伤部位 左手大拇指

编制人

编制时间 2003 2 18

审批 意见

审批人签字

审批时间 2003 2

第2 页

一、事故发生部门

二、事故发生时间

三、事故发生地点

四、事故类别

五、伤害程度

六、受伤部位

七、伤者基本情况

八、事故经过

九、事故原因分析：

十、预防措施

十一、事故责任分析

十二、事故处理意见

第3 页

*** XX 项目部 2002 年7 月27 日 XX1 号公寓 机械伤害 轻伤 左手大拇指 ： 姓 名 性别 年龄 身份证号码 籍 贯 安全教育 安全技术交底 文化程度 有 有 小学 2002 年7 月27 日上午10 点10 分左右，伤者***在一号公寓楼下完大梁准备下二排钢筋时，从K／⑧轴处翻越过去，人体翻过大梁脚踩到地面，支梁的钢管架扣件断裂，导致二排钢筋下滑，二排的钢筋上的钢管压住***左手大拇指，杨鹏飞的工友将钢管松开拉出左手，事故发生后项目立即组织人员送往医院治疗。

经过长达1 个月的治疗，病情恢复良好；2002 年9 月9 日，***发现自己的手指有异常现象发生，项目部管理人员带***到医院检查，检查发现伤口里面由于医生在第一次治疗时对伤口没有清洗干净，导致伤口内部发炎，经过医生第二次处理，病情好转。 目前伤情恢复良好并已医疗终结出院，伤者提出要求协商解决。

1、从事故现场发现，支设大梁的钢管加固扣件断裂下滑，造成钢管下滑是此事故发生的主要原因之一。

2、班组在架设大梁的支架时，大梁与大梁的交叉处应用双扣件加固而班组 用单扣件加固，是此事故的原因之一。

3、从事故发生经过来看，项目部的相关管理人员没有履行自己的工作职责，是此事故发生的原因之一。

事故发生后公司组织项目部召开了安全预防措施交底会，再次重申了管理人员及班组遵守和实施公司制定的《职业健康安全管理制度》的必要性和严肃性；对施工现场进行全面的安全检查，查出的安全隐患按“三定一落实”原则进行整改，对相关的管理人员按“四不放过”原则进行处理。项目部通过认真的总结和学习，以确保类似事故的发生。

1、项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措施，对此事故负直接责任。

2、施工班组在操作时未按照有关安全操作规程操作，对此事故负主要直接责任。

3、项目部安全员在对支撑的钢管架的安全性，没有监督到位负监督不力的责任。

4、项目经理对此事故负领导责任。

第4 页

1、***同志的医疗费按保险条款处理，从保险公司理赔回来的费用用于支付其个人的伤残补助金（公司部分）

2、一次性赔***同志工伤补助费 18000 元（壹万捌仟元整）(包括一次性伤残补偿金、医疗期间的工资、住院护理费、交通费、住院伙食补贴费、营养费、易地安置费等)。

3、一次性支付***同志的工伤补助费的一半及全部医药费由钢筋班班组长刘河明承担，共计14057.45 元（壹万肆仟零伍拾柒元肆角伍分），公司承担一次性支付杨鹏飞同志的工伤补助费的一半，即9000 元（玖仟元整），扣去保险公司理赔回来的5057.45 元（伍仟零伍拾柒元肆角伍分），公司实际应支付的费用为3942.55 （叁仟玖佰肆拾贰元伍角伍分）。

4、医药费已由钢筋班组班组长***垫付，一次性赔偿***同志工伤补助费 18000 元由公司暂行先垫付，其中9000 元（玖仟元）从钢筋班组班组长***劳务决算中扣除。

5、项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措施，对此事故负直接责任，项目部安全员在对支撑的钢管架的安全性，没有监督到位负监督不力的责任。依据《员工手册》中《员工奖惩条例》（修订本）6.2.2 条C 款的规定，给予 XX 项目部钢筋工长****、项目部安全员****记过处分。

6、扣件断裂是本次事故发生的原因之一，器材部门应从此次事故中吸取一定的经验教训。

厦门XX 建设集团有限公司 2003 年2 月20 日

附件 1、伤者申请书及项目意见

2、事故调查笔录两份

3、项目事故调查报告（包括现场照片 3 张、安全教育材料2 份、安全技术交底材料1 份）

4、伤者家庭困难情况证明

5、工伤处理协议书

第5 页

甲方：厦门XX 建设集团有限公司XX 项目经理部；

乙方：厦门市莆兴建工有限公司XX 项目经理部钢筋班班组长刘河明

丙方： (受伤人) 身份证号码：

2002 年7 月27 日上午10 点10 分左右，伤者****在下完大梁准备下二排钢筋时，准备从K／⑧轴处翻越过去，人体翻过大梁脚踩到地面，支梁的钢管架断裂，导致二排钢筋下滑，二排的钢筋上的钢管压住***左手大拇指，****的工友将钢管松开拉出左手，事故发生后项

目立即组织人员将其送往医院治疗。目前伤情恢复良好并已医疗终结出院，伤者提出要求协商解决，经甲乙丙三方协商，现将此事处理如下：【个人工伤事故报告格式】

1、三方在公平、合理、合法、自愿、人道主义的基础上进行协商。

2、丙方要求甲方一次性赔偿费18000 元（壹万捌仟元整）(包括一次性伤残补偿金、医疗期间的工资、住院护理费、交通费、住院伙食补贴费、营养费、易地安置费等)。

3、甲、乙、丙三方从签定协议起，丙方关于身体健康等一切问题与甲、乙方无关。

4、甲、乙、丙三方在本协议上签字后，本协议立即生效。

5、本协议签字生效后，乙、丙双方终止劳动关系，并与厦门 XX 建设集团有限公司XX 项目经理部无任何关系。

6、甲暂代乙方支付给丙方的费用按厦门市**有限公司 XX 项目经理部钢筋班与厦门XX 建设集团有限公司XX 项目经理部签定的《安全生产与治安管理经济责任合同》的相关条款及本起事故的事故报告中的相关要求进行办理。

7、本协议一式五份，厦门 XX 建设集团有限公司 XX 项目经理部，厦门市**公司 XX 项目经理部钢筋班班组长***，丙方各执一份，厦门 XX 建设集团有限公司质安部一份。

甲方： 代表签字： 签字时间：2003 年2 月 日

乙方： 班组长签字： 签字时间：2003 年2 月 日

丙方： 签字（手印） 签字时间：2003 年2 月 日

工伤认定需要的材料

申请工伤认定需提交材料：

1、必备材料

（1）工伤认定申请表；

（2）伤亡人员与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；

（3）医疗诊断证明（包括初次）或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

2、相关材料

（1）属于履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安行政部门或者人民法院出具的证明材料；

（2）属于因工外出期间由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，用人单位出具因工外出的证明材料；

（3）属于机动车交通事故的，提交公安行政部门出具的事故责任结论证明材料；

（4）属于从事抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交相关部门出具的证明材料；

（5）属于因公、因战负伤致残的复员转业军人旧伤复发的，提交革命伤残军人证及指定医院的旧伤复发诊断证明材料；

（6）委托他人申请的，应当同时提交被委托人的身份证明；

（7）其他特殊情况需提交的证明材料。

仲裁申请书范文&劳动仲裁申请书

劳动仲裁申请书

劳动仲裁申请书

申诉人王XX，男，汉族，1980年2月24日出生，住...........。联系电话.......。

被申诉人浙江XX有限公司，住所地温岭市XXXXXX。

法定代表人XXXX联系电话XXXXXXX

申请事项

一、 裁决双方解除劳动合同关系；

二、 被申诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇项目如下：

1、 一次性伤残补助金：1600元/月X10个月=16000元；

2、 一次性工伤医疗补助金：1725.4元/月X7个月=12077.8元(06年台州职工月平均工资为1725.4元)；

3、 &nb仲裁申请书实例sp; 一次性伤残就业补助金：1725.4元/月X7个月=12077.8元；

4、 停工留薪期工资：（36天+105天）X53.3元/天=7515.3元；

5、 住院护理费40元/天X36天=1440元;

6、 营养费1000元.

以上各项共计50110.9元。

三、 被申诉人承担本案仲裁费。

事实与理上海劳动仲裁申请书由

2006年10月28日，申诉人与被申诉人签订劳动合同，确立劳动关系，合同中确定申诉人受聘从事不锈钢铆合岗位工作。合同期限止于2008年10月28日。申诉人在工作中报酬方式以计件为主，同岗位月平均工资为1600元。2007年10月5日，申诉人在车间整形取锅时，被冲床压伤右手，造成其右中指近侧指间关节以远不完全离断伤、食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损，环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。申诉人受伤后前后住院36天，被申诉人承担了全部医疗费及伤残鉴定费。申诉人受伤事实经温岭市人事劳动社会保障局依法认定为工伤。申诉人所受伤残，经台州市劳动鉴定委员会《台劳鉴2-51劳动仲裁网44号劳动能力鉴定结论》评定为八级伤残。申诉人出院后经医生建议休息三个半月，现申诉人为维护自身合法权益，依据我国《劳动法》、《工伤保险条例》之规定，诉至贵院，望依法支持诉请。

证据及其来源

一、 申诉人身份证明；

二、&nbs劳动仲裁申请书 范文p;被申诉人工商登记材料；

三、 申诉人门诊病历、医院休息证明；

四、 住院病历

五、 工伤认定决定书；

六、 劳动能力鉴定结论书；

七、 劳动合同；

八、 证人证言。

此致

温岭市劳动局劳动仲裁委

申诉人：王XX

2008年4月21日

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（被）申诉人（被）申土地仲裁申请书诉人姓名单位性别主管机关年龄法定代表人姓名民族性别职业年龄工作单...

劳动争议仲裁申请书的格式

劳动争议仲裁申请书

申诉人：

姓 名

性 别

年 龄

被诉人：

法定代表人：

地址：

请求事项：

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

事实和理由：（包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况）：

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

此致

劳动争议仲裁委员会

申诉人（单位）：___________（签名或盖章）

__________年_______月_________日

附：1.副本__________ 份

2.物证__________ 份

工伤事故报告格式
个人工伤事故报告格式 第三篇

工伤事故报告

单 位： 贞丰县纳旺煤矿

事故类型： 顶板事故

事故等级：

填 表人 ： 李 治

单位负责人 ： 贺 顺 泽

填表日期：2012年2月28日【个人工伤事故报告格式】

一、事故经过及原因分析

二、事故造成的经济损失和损害（包括事故处理中所付出的代价）： 1、事故造成陈明松双腿不同程度骨折 2、经济损失不明 三、主要经验教训：

1、顶板管理必须要严格，临时支护到位牢靠；

2、现场管理不能马虎，发现问题必须及时解决排除，不安全不生产； 3、要求严格执行敲帮问顶制度；

4、现场监督管理必须要严格到位。 四、预防事故再次发生的措施：

1、要求矿技术部门对掘进队进行认真培训，要求施工队严格按照《煤矿安全规程》和《C3大巷作业规程》进行施工和支护，保证安全生产；

2、要求掘进队充分利用班前会加强职工安全教育，落实矿上的要求并把工作点的具体情况讲清道明，对可能存在的安全隐患进行防范；

3、区队长要严格执行跟班制度，及时发现隐患，消除隐患，时刻提醒督促施工人员做好安全防范工作，杜绝安全事故再次发生；

4、要求各施工队必须无条件执行矿会议上布置的任务；

5、要求当班安全员要尽职尽责，来回走动，加强工作面的安全监督，及时掌握工作面的动态，发现问题，处理隐患，保证施工安全。

6、加强安全隐患整改的跟踪监督工作，对不整改或延缓整改的队组进行严厉惩处并勒令停产整改；

7、严格执行矿领导下井带班制度，加强现场安全管理，对违章行为要大力打击。

8、技术部门要加强技术指导工作，对不按技术要求施工的要及时指正。

五、对肇事人或责任人处理的结论：

1、当事人陈明松安全意识淡薄，未做好安全防范措施和自保工作不到位，负直接责任，罚款100元；

2、当班班长方细宝没有真正落实好敲帮问顶工作，负现场管理责任，罚款100元；

3、C3大巷施工承包人刘辉没有落实《C3大巷作业规程》要求，进行特殊支护，负有管理责任，罚款200元；

4、当班队长张发金事发时未入井，现场监督和管理不到位，负有领导和现场管理责任，罚款300元；掘进队长贺兴忠负管理连带责任，罚款50元；

5、锚杆队彭海建没有落实好掘进队交代的任务，负有一定的责任，罚款50元；

6、掘进当班安全员何显忠监督不到位，负现场监督责任，罚款80元。 7、技术科副总张邦才，副科长叶兴勇未及时下发开口通知单，负有技术指导责任，分别罚款100元；

8、当班带班领导杨文发（当班矿领导请假，杨文发顶班）现场监督不到位，负有现场管理责任，罚款300元；

9、安全矿长李治负有安全管理责任，罚款300元； 10、生产副矿长李恒新负有管理连带责任，罚款200元；

11、矿总工黄廷壮没有监督好技术科工作，技术指导不到位，负有技术指导责任，罚款200元；

12、生产矿长（主持矿全面工作）贺顺泽负有管理责任，罚款300元。

工伤事故报告格式样本
个人工伤事故报告格式 第四篇

工伤事故报告格式样本

1、企业名称：

营业执照住所地：

联系电话： 邮政编码：

2、经济类型：

国民经济行业：

主管部门：

3、发生事故时间： 年 月 日（星期 ） 时 分

4、事故地点：

5、事发经过：

6、受伤者姓名：

性 别：

出生年月日：

受伤部位：

工 种：

7、有无签订劳动合同：有□；无□；

8、有无参加工伤保险：有□；无□；参保号：

9、附件（事故现场照片、伤者照片、技术鉴定等资料）

10、事故原因：

11、参加调查人员签名：

单位盖章

年

报告人签名： 负责人签名： 日 月

工伤事故报告书范本
个人工伤事故报告格式 第五篇

关于梅长苏左大腿受伤事故调查报告

一、事故发生部门：工程部

二、事故发生时间：2012年4月20日

三、事故发生地点：彩镀车间

四、事故类别： 机械伤害

五、伤害程度： 轻伤

六、受伤部位： 左大腿

七、伤者基本情况：有安全教育，设备安全操作经验。

八、事故经过

2012年4月20日下午3点20分左右，镀膜操作员梅长苏和蔺晨，两人合力推拉彩镀机转架车，进行换转架作业，在中途拐弯处，转架滑出转架车轨道，二人马上合力顶住转架，但没来得及，转架向前倾倒，在前面的梅长苏躲闪不及，被转架打到左大腿。事故发生后部门立即把伤者送至公明医院治疗。

经过急诊医生X光拍片分析，为大腿软组织挫伤，开了些消炎消肿药。但次日，梅长苏自己发觉膝关节不能活动且疼痛，再就医转入骨科，并做CT分析，为膝关节轻挫伤，用石膏包扎，现病情好转。需休养1周。

九、事故原因分析：

1、从事故现场发现，限位片掉落，是此事故发生的主要原因之一。

2、 在推转架前没确认限位片是否放到位，推拉时没注意转架，

推拉速度过快是此事故的原因之一。

3、从事故发生经过来看，镀膜操作员对安全防护意识不够，管

理人员对安全操作宣导不够是此事故发生的原因之一。

十、预防措施：

事故发生后公司组织全体员工进行安全培训，当事人做检讨，吸取此次教训，避免类似事故的发生。

十一、事故责任分析

1、镀膜操作员没有做好作业安全措施，对此事故负直接责任。

2、镀膜操作员操作时安全意识淡薄，疏忽大意对此事故负主要直接责任。

3、设备安全人员对安全操作宣导监督不到位，负监督不力责任。

4、彩镀车间负责人对此事故负领导责任。

十二、事故处理意见

1、

2、

工程部

2012-4-23

公司负责伤者全部医疗费用，部分可用工伤保险填补。 伤者因伤缺勤，工资按相关条例发100%基本工资。

2016工伤事故承诺书范本
个人工伤事故报告格式 第六篇

工伤事故承诺书范本

甲方：

乙方：

因 双方就医疗费用和误工费用等经协商达成以下协议：

1

2、误工费、营养费、护理费、车旅费、休养费、后期用药费及其它补助一次性补助人民币 。

3、协议达成后甲方一次性付清以上费用，乙方自愿放弃向有关部门诉讼的权利。

双方签字生效。

甲方：

乙方：

年月日

工伤事故内部处理协议书

甲方：贵州银利通建筑工程有限公司

乙方：张美攀

一、2016年6月22日在天利城b区10号楼施工过程中发生伤亡事故，承包人系乙方（张美攀），根据甲乙双方签订的劳务承包合同规定，在五万元内的工伤费用由乙方负责，超过五万元的工伤费用除五万元外其余部分甲乙双方各承担50%。

二、本次死亡赔偿金额为伍拾陆万元整（560000.00元），医疗费叁万叁仟捌佰陆拾肆元整（33864.00元），合计：伍拾玖万叁仟捌佰陆拾肆元整（593864.00元）。按甲乙双方合同约定乙方（张美攀）应承担事故费用：叁拾贰万壹仟玖佰叁拾贰元（321932.00元），甲方承担贰拾柒万壹仟玖佰叁拾贰元整（271932.00元）。

三、由于张美攀认识态度差，停工时间超长，复工能力差，公司决定按合同约定办理，该款项在今后工程款中局部扣回（每次结算时扣除15%），乙方必须服从甲方调配，必须待全部款项扣完后才可以与甲方解除合同关系。否则视为乙方违约。希望乙方在今后工作中管理好自己的队伍。 甲 方： 乙方： 负责人：

年 月 日

工伤调解协议书范本

甲方： 有限公司

乙方： 代理人： （ ）

乙方于 年 月在甲方上班。 年 月 日 时许下班回家。当日 时许发生交通事故。经双方协商，达成如下协议内容：

一、双方确认乙方不构成工伤也不构成视同工伤。

二、双方确认自 年 月 日起解除双方的劳动合同关系。

三、 甲方本着人道主义的精神于 年 月 日 时前一次性补偿乙方全部费用（包括但不限于乙方交通事故期间的补贴、医疗费用补助等）共计叁万元人民币。

四、乙方放弃向甲方要求（包括诉讼和劳动仲裁方式在内）民事赔偿和劳动赔偿或补偿的全部权利。

五、双方因本次事件发生或可能发生的全部纠纷一次性了结。

六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。本协议自双方签字或盖章之日起生效。

甲方： 乙方：

年 月 日

2015事故报告格式
个人工伤事故报告格式 第七篇

第1篇：安全事故调查报告格式

一、标题：

×××安全事故调查报告（“×××”可用发生事故的时间表示；若同一天发生两起及以上事故，可用发生事故的时间加事故单位或工程名称表示。）

二、正文：

1、概述：事故发生的时间、地点、单位、伤亡人员、经济损失以及事故调查组成立的情况。

2、基本情况：事故所涉及的所有单位及事故发生的生产经营活动情况。

3、事故经过：事故发生详细过程及事故发生后的抢险救援情况。

4、事故原因及性质：直接原因、间接原因、事故的定性。

5、对事故责任人员及责任单位的处理建议：

①责任主要包括：直接责任、管理责任、技术责任、领导责任等。

②对责任人员处理建议应包括：责任人员违法行为、应承担的责任、处罚依据和具体处罚情况，并按所处理的责任人员由重到轻顺序排列。

③对责任单位处理建议应包括：责任单位违法行为、应承担的责任、处罚依据和具体处罚情况，并按所处理的责任单位由重到轻排列。

6、预防事故重复发生的措施：

要根据事故原因分析和调查了解的情况，提出有针对性的措施。

三、其他：

1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签字表。

2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。

第2篇：事故调查报告格式

一、基本情况

（一）工程概况

（二）项目投资主体，参加各方基本情况及工作关系

1、建设单位全称及基本情况，投资基本情况

2、总承包单位全称及基本（情况），承包工程（项目）基本情况

3、分包单位全称及分包工程（项目）基本情况

4、监理公司（全称）及基本情况，监理工程（项目）基本情况

5、建设工程（项目）政府专项监管部主管部门及对工程（项目）审批监管基本情况

6、项目投资主体与参建各方关系示意图

二、事故经过及施救情况

（一）事故经过

（二）施救情况

（三）人员伤亡情况

序号

姓名

性别

年龄

文化程度

工作单位

家庭住址

工种

伤害程度

三、事故原因及性质

（一）直接原因

（二）间接原因

（三）事故性质

四、对有关责任人的处理意见

（一）主要责任单位全称

违法事实及主要责任认定的表述

1、责任人姓名违法事实表述，处罚或处理意见。

2、责任人姓名违法事实表述，处罚或处理意见。

（二）次要责任单位全称

违法事实及次要责任表述

1、责任人姓名，违法事实表述，处罚或处理意见。

2、责任人姓名，违法事故表述，处罚或处理意见。

六、防范措施建议：

七、调查组成员签名

×××事故调查组成员名单

姓名

工作单位

职务

调查组

职务

调查组

成员签字

第3篇：公司安全事故调查报告

一、事故发生单位概况

企业详细名称：ABC有限公司

地址：XX市XX区XX路X号

经济类型：XXXX行业分类：参考GB/T4754-2002

隶属关系：直接主管部门：

组织机构代码：XXXXXXXX-X法定代表人：XXX

从业人员总数：XXX人企业规模：XX

联系人：XXX联系电话：XXXXXXXX

二、事故概况

事故地点：ABC有限公司XXX厂房XX生产线XX机械

事故发生时间：20XX年X月XX日XX时XX分

事故类别：XXXX

事故严重级别：一般事故

事故损失工作日总数：XXX天

事故原因：XXXXXXXXX

三、人员伤亡情况：死亡人、重伤X人、轻伤人

姓名性别年龄文化

程度用工

形式工种级别本工种

工龄安全教育

情况

XXX男/女XX高中合同XXXXXXXXX年XX

伤害部位受伤性质损失工作日伤害程度备注

XXXXXX日身体某部分受伤情况籍贯

四、本次事故经济损失（万元）：XX万元

（1）直接经济损失（万元）：XX万元

①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用（含护理费用）、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等；

②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用；

③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

（2）间接经济损失（万元）：XX万元

①停产、减产损失的价值：

②工作损失价值：

③源损失价值：

④治理环境污染的费用：

⑤补充新员工的培训费用：

⑥其他损失费用：

五、事故详细经过

事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：

（1）事故发生前，事故发生单位生产作业状况；

（2）事故发生的具体时间、地点；

（3）事故现场状况及事故现场保护情况；

（4）事故发生后采取的应急处置措施情况

第4篇：工伤事故报告范本

XX事故发生部门XX项目部

事故发生时间2002年7月27日

事故发生地点XX1号公寓

事故类别机械伤害

伤害程度轻伤

受伤部位左手大拇指

编制人

编制时间2015218

审批意见

审批人签字

审批时间20152

一、事故发生部门

二、事故发生时间

三、事故发生地点

四、事故类别

五、伤害程度

六、受伤部位

七、伤者基本情况

八、事故经过

九、事故原因分析：

十、预防措施

十一、事故责任分析

十二、事故处理意见

***XX项目部2002年7月27日XX1号公寓机械伤害轻伤左手大拇指：

姓名性别年龄身份证号码籍贯安全教育安全技术交底文化程度有有小学2002年7月27日上午10点10分左右，伤者***在一号公寓楼下完大梁准备下二排钢筋时，从K／⑧轴处翻越过去，人体翻过大梁脚踩到地面，支梁的钢管架扣件断裂，导致二排钢筋下滑，二排的钢筋上的钢管压住***左手大拇指，杨鹏飞的工友将钢管松开拉出左手，事故发生后项目立即组织人员送往医院治疗。

经过长达1个月的治疗，病情恢复良好；2002年9月9日，***发现自己的手指有异常现象发生，项目部管理人员带***到医院检查，检查发现伤口里面由于医生在第一次治疗时对伤口没有清洗干净，导致伤口内部发炎，经过医生第二次处理，病情好转。目前伤情恢复良好并已医疗终结出院，伤者提出要求协商解决。

1、从事故现场发现，支设大梁的钢管加固扣件断裂下滑，造成钢管下滑是此事故发生的主要原因之一。

2、班组在架设大梁的支架时，大梁与大梁的交叉处应用双扣件加固而班组用单扣件加固，是此事故的原因之一。

3、从事故发生经过来看，项目部的相关管理人员没有履行自己的工作职责，是此事故发生的原因之一。

事故发生后公司组织项目部召开了安全预防措施交底会，再次重申了管理人员及班组遵守和实施公司制定的《职业健康安全管理制度》的必要性和严肃性；对施工现场进行全面的安全检查，查出的安全隐患按“三定一落实”原则进行整改，对相关的管理人员按“四不放过”原则进行处理。项目部通过认真的总结和学习，以确保类似事故的发生。

1、项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措施，对此事故负直接责任。

2、施工班组在操作时未按照有关安全操作规程操作，对此事故负主要直接责任。

3、项目部安全员在对支撑的钢管架的安全性，没有监督到位负监督不力的责任。

4、项目经理对此事故负领导责任。

1、***同志的医疗费按保险条款处理，从保险公司理赔回来的费用用于支付其个人的伤残补助金（公司部分）

2、一次性赔***同志工伤补助费18000元（壹万捌仟元整）（包括一次性伤残补偿金、医疗期间的工资、住院护理费、交通费、住院伙食补贴费、营养费、易地安置费等）。

3、一次性支付***同志的工伤补助费的一半及全部医药费由钢筋班班组长刘河明承担，共计14057、45元（壹万肆仟零伍拾柒元肆角伍分），公司承担一次性支付杨鹏飞同志的工伤补助费的一半，即9000元（玖仟元整），扣去保险公司理赔回来的5057、45元（伍仟零伍拾柒元肆角伍分），公司实际应支付的费用为3942、55（叁仟玖佰肆拾贰元伍角伍分）。

4、医药费已由钢筋班组班组长***垫付，一次性赔偿***同志工伤补助费18000元由公司暂行先垫付，其中9000元（玖仟元）从钢筋班组班组长***劳务决算中扣除。

5、项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措施，对此事故负直接责任，项目部安全员在对支撑的钢管架的安全性，没有监督到位负监督不力的责任。依据《员工手册》中《员工奖惩条例》（修订本）6、2、2条C款的规定，给予XX项目部钢筋工长****、项目部安全员****记过处分。

6、扣件断裂是本次事故发生的原因之一，器材部门应从此次事故中吸取一定的经验教训。

厦门XX建设集团有限公司2015年2月20日

附件1、伤者申请书及项目意见

2、事故调查笔录两份

3、项目事故调查报告（包括现场照片3张、安全教育材料2份、安全技术交底材料1份）

4、伤者家庭困难情况证明

第5篇：工伤事故报告范文

本次统计样本包含了本年度已结案的24起工伤事故，约占本年度工伤事故总量的60%；其中男性当事人22起（占现有男员工的9、1%），女性当事人2起（占现有在职女员工的2、3%）；所选的24起工伤事故按部门分类。

由以上分析可得出以下结论：

1、冲压、焊接两个班组是工伤事故发生频率最高的两个班组，焊接工、冲压工是最容易发生工伤事故的两个岗位。

2、虽然夜班和加班在整个企业工作安排中占的比重相对很低，但此期间工伤事故发生的概率却远高于正常上班时间；在上下班前后30分钟内工伤事故的发生概率也较高。

3、从工伤事故发生的原因来看，主要是由于员工在工作期间自我保护意识薄弱、安全意识不够或工作过程中注意力不集中等引起的。

4、从我公司受害人员身体被害部位来看相对较为集中，最容易发生工伤事故的部位为眼部、手部和脚部；并且各部门发生工伤后的受害部位也不同；焊接班和喷涂班员工眼睛受伤几率最大，手腕、腰部、脸部的概率最小；冲压班手和脚受伤的概率最大，其他身体部位受伤的概率很小；下料班和装配、仓库等部门员工脚和腰部受伤概率最大，其次为手和脸等；冲压班工伤事故造成的影响最为严重。

针对以上分析，特对我公司劳动安全与保护工作提出以下意见：

1、坚决、认真执行公司安全生产相关管理制度，定期对员工开展安全培训，使基层管理人员和员工提高安全意识。

2、分班组和工种对本部门经常遇到的或发生概率最大的工伤事故类型、事件进行分析，并提出相应改进措施，提交生产部和行政部批准、备案；进行定期检查，对发现违反操作规程和工艺纪律的现象，给予及时纠正，并追求

直接主管连带责任。

3、改进工伤事故预防、处理、归档及统计分析工作流程：为了改进企业管理，减少工伤事故，降低企业运营风险（），需要总经办、生产部、行政部、保卫室、前台等部门相关人员相互配合，建立一个反应敏捷、便于统计分析的工伤事故处理流程，并对相关人员进行培训，明确各自的职责。建议对现有企业安全管理制度进行修订。修订思路宜突出员工培训及工伤事故发生后处理流程的标准化，建议由行政部统一提供工伤事故简易报告格式，以便于工伤事故的统计分析和档案管理工作。

报告人：

报告完成日期：

第6篇：交通事故报告

**市建设委员会：

****年*月*日9时54分，**高速公路**路段发生塌方事故，造成了重伤10人、轻伤16人，2辆出租车严重受损，3辆货车有轻微变形，路段损坏650米的严格后果，中断车辆通行近30小时，直接经济损失达300万人民币。

事故发生后，当地交通局、公路管理局的负责同志立即随救援车和救护车赶赴事故现场，组织抢救、抢修工作。当地武警官兵、消防指战员、工地工人近200多人闻讯也赶到现场救援，抢救时间持续近30小时。以交通局杜jú长为指挥长成立了临时现场救援指挥部，一切有组织、有指挥地进行着，将受伤同志及时送往就近的医院抢救。

经调查分析，这次事故的主要原因，是工人违章施工，按照施工程序应分两次浇铸的混凝土却一次浇铸；还有就是当时桥面上有三十人在施工，使得桥面负荷过重，这是此次事故的主要原因。

这次事故很惨重，使国家和人民生命财产蒙受巨大的损失，在当地产生了很大负面的影响，性质是非常严重的，我们的心情十分沉痛。这次事故的发生说明了我们市政工程总公司基础工作薄弱，管理不善，思想政治工作不落实，反映了我们作风不扎实，对安全工作抓得不力，在安全生产中管理不严，职工纪律松弛的问题长期没有得到解决。

为了使全公司职工从这起严重事故中吸取教训，我们于*月*日召开了副处以上干部会议，通报了这次事故，提出了搞好安全生产的紧急措施。要求各部门、各单位必须把安全工作放在第一位，各级领导干部要树立安全第一的思想，并向全体职工进行安全教育，使每个职工都牢固地树立起对国家、对人民极端负责的观念，认真落实岗位责任制，严格遵守劳动纪律，一丝不苟地执行规章制度和操作规程，发现问题立即解决；同时，各单位要切实解决职工生活中应该而且可以解决的问题，解除职工的“后顾之忧”；动员广大职工干部迅速行动起来，以这次事故为教训，采取措施，堵塞漏洞，保证施工安全。

我公司对这次事故的主要责任者，已按照法律程序提出起诉，追究刑事责任；对与事故有关的领导也作了严肃的、正确的处理。我公司决定对市政总公司第一分公司总经理***和党委书记***同志给予行政记过处分。这次事故虽然发生在下一级单位，但我们也应负有重要的领导责任，为接受教训，教育全公司职工，恳请市建设委员会给我们以处分。

***工程总公司

****年*月*日

2015事故调查报告
个人工伤事故报告格式 第八篇

第1篇：火灾事故调查报告

一、前言

上海静安火灾是20XX年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。

调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。

调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。

二、火灾原因

2名电焊工违规实施作业

经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。

这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。

三、营救过程

政府：

1、下午2时5分左右楼层发生火灾

2、14时16分，接到火警报警电话

3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水qiāng救火，并冲入大楼救人。

4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场

5、15时30分利用高架云梯和高压水qiāng开始控制火势

6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。

7、16时，警用直升机飞离顶楼。

8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救；45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人

居民自救：

1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面

2、不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生

3、有人从楼上跳下去

4、跑到楼顶呼救

5、在原地等待救援

四、灾后安置和赔偿工作

伤员救治：

上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。

灾民安置：

紧急安排16家宾馆的700余个房间，将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，静安区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时，静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐首批240余万元善款。

赔偿事项：

静安区“11·15”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合帮扶和社会爱心捐助资金31万元以外，事故责任单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍，包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内，受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安保险上海分公司成立了重大应急小组，统计事故伤亡人员名单，并及时提供理赔服务。该公司人员已经前往相关医院，确认客户信息，可提供现场理赔。另外，该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿上海分公司也成立应对小组，由客户部门核实客户信息并负责理赔。

五、损失和影响

1、静安火灾带给了社会巨大的损失，影响了人民正常的日常生活。

人员伤亡：上海”11·15”特别重大火灾确认遇难人数为58名。其中男性为22人，女性为36人。

经济损失：根据官方统计数据，火灾造成的物质损失同样非常巨大。记者初步估算，仅房产一项，这场大火造成的损失就将接近5亿。

交通影响：来自静安区交警监控中心消息，目前胶州路余姚路、胶州路常德路、胶州路昌平路通行都受到影响。采取的交通管制是：从安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。

2、静安火灾的发证证明了某一些部门的监督力度不够，影响政府在人民群众的权威。

事故调查证明电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延是因为有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。这样的话会影响政府在人民群众心中的权威，致使政府的影响力下降，从而影响到其他法律法规的实施。

3、静安火灾还影响了社会的安定。

事故调查表明这起事故的责任人是其引起事故的几位无证电工。其犯罪嫌疑人也被公安机关拘留了。但是就是因为这样有着更多的人越来越不相信

政府。以下引用网友的一段话：这就是中国式的资本主义经济体系，工程层层分包，赚的最多的是大老板，其次是项目经理，再次是包工头，包工头也分几层，工资待遇最低，干活最辛苦，人最多的就是我们的农民工，我的父母包括很多亲戚就是全国两亿多农民工中的一员，他们的生活条件最艰苦，但他们从没有说过苦，朴素乐观勤劳的工作态度，从源头保证了工程的质量，也正是因为他们无数辛勤汗水的付出，才有中国现在城市化的迅速发展，才有中国改革开放的伟大胜利，社会就是这么现实，包工头项目经理以最贪婪的压榨方式，剥削农民工的基本权益，出了事故就将抓我们可怜的工人。这样的言论可能会引起大家的共鸣，从而扰乱我们的社会安定，引起民众对政府机关的普遍不满。

第2篇：柴油机事故调查报告

一、发生事故的单位名称：中原塔里木钻井公司70730队

二、发生事故的时间：20XX年8月18日上午11：30左右

地点：AT33井

事故类别：设备损坏事故

三、事故经过及事故处置情况：

事故经过：

20XX年8月17日10：00当班司机陈宝平接班保养1#、2#、3#柴油机离心滤子，10：20将4#柴油机启动起来，启动前油水正常，水温50℃左右带负荷，运转正常，11：30左右去巡检发电机出来，听到柴油机异常声音，跑至机房将四号车停下，报告给司机长李欣华，正盘车至328°有卡滞现象，反盘至卡点位置有轻微阻卡，但能盘动，二次盘车后卡滞现象消失，此时司机长发现油底壳机油油位异常，打开放油阀后有防冻液流出，打开机体侧面观察孔检查，发现4#缸缸套碎、活塞断。下午15：00拆下4号缸缸盖后发现机体在缸套下密封带处损坏，柴油机已不能使用。汇报给装备科后，于18日凌晨更换柴油机完毕开始磨合。

4#柴油机基本情况：

型号：G12V190PZL-3/O生产厂家：济南柴油机股份有限公司机体编号：L04-11-1088生产日期：2015年12月第一次大修时间：2015年5月大修编号：20150507大修厂家：库尔勒中兴石油机械有限责任公司。

现场调查情况：

该柴油机于2015年4月3日由设备库调拨给70730队使用，之前在60808队使用一口井，使用时间1000小时左右（具体时间因资料不全无法准确查证），使用情况正常，后存放设备库备用。调入70730队后资料显示使用时间在1128小时，使用时问题较多，振动大、油水温度高、仪表易坏，队上将其当成备用柴油机使用。事故发生时3台柴油机工作，双泵钻进，排量55L、泵压22MPa，柴油机转速1000r/min。

现场观察活塞、缸套残片发现有明显拉伤：

机体4号缸缸套下密封带损坏三分之二：

四、事故伤亡情况和事故直接经济损失情况：

本次事故没有造成人员伤亡

事故直接经济损失情况：

缸套、活塞一副：

2000型柴油机机体一部：

修理费用：

五、事故原因分析：

1、从缸套、活塞的残片分析，缸套残片的表面镀层磨损严重，拉痕多且深度较大，以此判断此缸之前已有拉缸现象。

2、检查保养不及时、正确导致该缸活塞、缸套拉伤情况加重，在重负荷时，由于缸内温度较高，活塞运动速度较快，润滑油不能在拉痕处形成有效的润滑膜，致使活塞在上止点处卡死，其它缸的继续工作将此缸活塞从活塞销处拉断，连杆小头失去活塞在缸套内往复运动的约束，随着柴油机的旋转而自由运动，将缸套捣碎。机体密封带损坏。

3、当班司机处理不及时，使连杆小头失去约束的时间加长，从而将机体密封带损坏，造成机体报废。

六、事故性质：

检查、保养不及时、正确；处理事故不及时准确，是本次事故发生和损失扩大原因，因此本次事故是责任事故。

七、事故责任划分：

八、事故处理建议：

九、事故教训及防范措施：

1、严格按设备的保养、操作规程操作和保养。

2、平时的设备巡回检查制度和巡回检查项点要认真落实，细致操作，不要走马观花流于形式。

3、平时检查的问题要及时整改销项，不能让设备带病工作。

4、超负荷使用设备，易造成设备的过早老化及磨损。

5、加强业务知识的学习，提高处理问题的能力。

装备资产科

20XX年XX月XX日

第3篇：工伤事故调查报告

一、工伤事故调查报告

1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。

2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。

3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。

4、如特殊情况需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。

二、工伤事故调查和分析

1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。

2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽最大努力积极协助调查。

3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，提供有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。

4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。

5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的建议。

6、写出事故调查报告。

三、工伤事故处理和结案归档

1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。

2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料，向有关部门报告。

3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。

4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。

5、事故处理结案后，由公司安全科负责将各有关材料收集整理，存档建卡。

6、必须要办理工伤审批手续的，由公司负责办理。

第4篇：事故调查报告

一、发生经过

1、日期：20XX年4月23日

2、时间：上午6时30分

3、地点：深圳xx18楼楼顶

4、情况叙述：xx楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。

二、抢修措施

事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报，并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。

我们已与维修承包商就此举行特别会议，安排人员进行抢修，清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。

我们已与HVC（4）进行详细讨论，并制定具体措施，加强对保安人员和楼顶巡视的管理，并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。

三、调查结果

夜间13时至早上7时，xx一般无需使用水冷却装置，因而其相关冷却塔也不必运转。

操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板（见附录二的启动电路图）。根据图中所示，正如4月21晚发生的那样，一旦把选择开关调至“关”的位置，就会使主电源接触点打开，对外的电线和设备便会断电。

附录三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的情况。这些照片显示，分线箱内部仍然清洁，而表面似乎严重烧坏（

我们曾怀疑事故由雷电引起，但现已排除了这一可能性，因为大楼完全受到避雷装置的保护，而避雷装置也定期接受检查和维修。

四、结论

根据上述调查结果，我们的结论是，分线箱外部首先起火，继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为，此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。

五、建议

就短期来说，我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。

在安全方面，我们同意管理部门的意见，楼顶所有出口处均应安装“detex”锁和遥控警报器。此外，我们还认为，通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。

从长远来说，我们正在就使用ADS组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同，由于塔身没有木质结构部分，因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。

第5篇：交通事故调查报告

市信访局：

左右，我公司驾驶员驾驶大客车从上海返回途中，在行驶至交叉口时，因红灯，大客车驾驶员在导向车道内正常停车等待。在等待过程中听到车后一声巨响，驾驶员下车查看时发现一辆二轮摩托车（为套牌车）撞在大客车左下尾部，摩托车驾驶员及一名女乘客倒地受伤。驾驶员立即拨打110报案、120抢救伤者。目前，受伤摩托车驾驶员在市中医院接受治疗，摩托车女乘员在普济医院接受治疗，两伤者伤情较重，正在医院接受进一步治疗。

后经调查了解，摩托车驾驶员，人，现年26岁，在泰打工；摩托车女乘员，黑龙江人，现年26岁，在昆山打工。事故发生后，我公司立即派人赶赴现场，抢救伤者，并到交警队积极配合处理。从事故现场分析，我公司车辆正常停车等待信号灯，摩托车是从车后撞上大客车的，按法理讲，责任不在我方。目前，交警队责任认定书尚未下达，交警部门只要求我公司在交强险范围内垫付壹万元费用。

3月30日、3月31日、4月1日伤者家属到我公司交涉，无理要求支付医疗费用。伤者家属情绪激动，并在交警队办公室殴打我公司驾驶员，无理指责说：你不停车，就不会有事故发生。我公司要求家属依法办事，但伤者家属置若罔闻，一再到我公司胡搅蛮缠。

4月2日正是清明节假日运输高峰期，伤者家属在无理要求没有得到满足的条件下，于10时左右纠集数十人在南站车辆进出口拦堵大门，给旅客出行造成很大影响，旅客投诉不断，严重扰乱我公司正常生产秩序。

鉴于以上情况，我公司认为事故发生，应由交警队按照法律法规处理，只要交警队认为我公司需承担相关责任及费用，我公司当有有义不容辞的责任。但伤者家属一而再、再而三到我公司胡搅蛮缠，妄图用非法手段迫使我公司答应其无理要求，这是难以办到的。现在的社会是法制的社会，不是大闹大解决、小闹小解决的时代，是讲法讲理的时代，而且我公司本着人道主义精神，又垫付了两万元医疗费用，于情于理，恰如其分。

我们希望政府相关部门对该事故能够秉公执法，依法处理。

特此报告。

20XX年XX月XX日

第6篇：道路交通事故调查报告

20XX年4月10日10时30分许，在海南省文昌市县道头水线（头苑至水北）施工路段宝芳乡高临村路口处，发生一起载有春游学生大型普通客车侧翻的较大道路交通事故，造成8人死亡、3人重伤、29人轻微伤和634、4万元的直接经济损失。

事故发生后，国务院总理李克强、副总理张高丽、刘延东、国务委员郭声琨等中央领导相继做出重要批示，要求迅速组织力量，全力以赴抢救受伤师生，做好死亡学生的善后和家属安抚工作，彻查事故原因，举一反三，防止同类事件再次发生。安监总局jú长杨栋梁、教育部部长袁贵仁、卫计委主任李斌、省委书记罗保铭、省长蒋定之，毛超峰常委、李国梁副省长、王路副省长等领导也分别作了批示。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，2015年4月11日，省政府成立了由省安监局牵头，省教育厅、省监察厅、省交通运输厅、省公安厅交警总队、省总工会等相关部门人员组成的文昌市“4·10”较大道路交通事故调查组（以下简称“事故调查组”）。邀请省人民检察院参加了事故调查工作。事故调查组通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因和暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故人员、车辆及相关单位基本情况

（一）驾驶人及事故车辆情况

1、驾驶人

赵才森，男，52岁，海南省海口市人，住址：海口市义兴后街31号；驾驶证号：460100196206100356，准驾车型：A1A2，初次领证日期1986年6月21日，有效期至2022年6月21日，发证机关：海南省海口市公安局交通警察支队；持有道路运输从业资格证，证号：4601000010008036820，发证机关：海口市道路交通运输管理处。

2、事故车辆

事故车辆琼A20161为宇通牌大客车。所有人：海南航空休闲汽车租赁有限公司（以下简称海航休闲车队）；厂牌型号：宇通牌ZK6100HD；发动机号：A3522701110，车架号：LZYTBTD6171014313，核载47人，注册登记日期：2015年1月6日，检验有效期至2015年1月。投保交强险，保险终止日期至2015年1月16日；投保商业第三者险（1000000、00元），保险终止日期至2015年1月16日。办理了海口市内旅游公交客运专线的道路运输经营许可证，经营范围仅限于海口市内。

经委托具有检测资质的海南省农垦海口机械厂汽车服务中心对琼A20161进行技术检测，该中心出具的《道路交通事故车辆运行技术检验分析报告》检验结果表明，该车的前后轮制动鼓异常磨损，呈现起槽及失圆，制动蹄摩擦片接合面不匀，且两侧的后轮制动鼓伴有裂纹及烧蚀现象，制动器工作性能下降，制动力不足，该车制动系统不合格。

（二）事故相关单位情况

1、海南航空休闲汽车租赁有限公司

该公司成立于2015年6月，注册地址：海口市蓝天路12号银龙大厦一层1－5号，法定代表人王锡荣，经营范围：出租汽车客运、自驾车、汽车维修设备、旅游房车、大客车、货柜车的租赁，旅游公交客运（专线）。2015年11月取得道路运输经营许可，许可证号：琼交运管许可海口字460100000132号，营运许可为“市内包车客运”。2015年4月20日，取得了“旅游公交客运（专线）经营许可”。该公司现有职工205名，其中司机153人，其它员工52名，有自营大巴、中巴客车141辆，其中旅游公交专线客运车辆44辆，市内包车客运车辆97辆。

2、澄迈县老城镇欣才小学

欣才小学原为老城谭才小学，属于村办小学。1999年，谭才村与海南中汇实业发展股份公司达成联合办学协议，学校更名为欣才小学。2000年8月海南中汇实业发展股份有限公司将联合办学权转给吴宗林。同年，喻文霞通过每年交纳管理费的方式，取得欣才小学经营权。2015年10月该校向澄迈县教科局提出社会力量办学许可申请，2015年1月首次取得社会力量办学许可证，法定代表人为吴宗林，实际投资人和控制人为喻文霞。

该校占地面积10亩，建筑面积3743平米，现有教师23人，校长为潘敏，职工15人，开设小学一至六年级，班级共12个。

（三）事故现场道路和天气情况

该路段正在改造施工，为南北走向的水平转弯路段，水泥路面，宽度7、5米，转弯半径86米。道路中间划有黄色单虚线，双向各一条车道，设计时速40公里，已划设交通标线和设置部分交叉路口警告交通标志，距事故现场北侧695、3米处立有“施工路段，减速慢行”警示牌一块。

该施工路段的业主单位是文昌市交通运输局，施工单位是福建省交建集团工程有限公司。自2015年6月开始施工，计划2015年6月竣工投入使用。事发时，还未按设计要求完成防护栏安装。

事故发生当时的天气为小雨。

（四）学校租车情况

为丰富学生课外生活，欣才小学部分老师建议组织学生开展春游活动，经校委会研究决定，春游地点定在文昌市的铜鼓岭、红树林和八门湾。学校收取每位学生100元，主要用于支付租车、购买食物、照相、中餐等开支。春游方案经喻文霞同意，副校长赵永军联系海南省旅总国际旅行社有限公司的业务经理王世文，委托其代办租车、中午就餐等事宜。王世文与海航休闲车队的业务员陈秀江谈好具体租车数量、目的地、价格等具体事项。随即，陈秀江电话请示公司业务经理王隆海同意，向本公司客服中心联系下单，公司车队根据客服中心的派车单，于4月10日早上派出14辆大巴车，到澄迈老城接欣才小学春游的师生。

本次租车行为各方之间均没有签订任何书面租用合同。

二、事故经过及应急救援情况

（一）事故经过

2015年4月10日，早上8点10分许，载有欣才小学586名师生的海航休闲车队14辆旅游大巴车，从澄迈县老城镇欣才小学出发，途经海口绕城高速，美兰机场，海文高速，驶往目的地。车队在谭牛镇驶下海文高速。行至公坡镇水北墟往东阁镇宝芳墟方向路段约1公里处，琼A20161车以时速60－70公里的速度经过弯道时，向左侧翻至低于路面1、45米的路外，造成8名小学生当场死亡，3人重伤，29人轻微伤（该车核载47人、实载47人，其中43名学生、3名老师和司机1名）。

（二）事故应急救援及善后处置情况

接到事故报告后，罗保铭书记、蒋定之省长分别作出批示，李国梁副省长、王路副省长迅速组织力量，全力以赴抢救受伤师生，做好死亡学生的善后和家属安抚工作。王路副省长立即赶赴文昌市，组成救援指挥部指导抢救工作。省政府副秘书长倪健及省委宣传部、卫生、公安、教育、安监等部门主要负责人赶赴文昌市协助开展救援工作。

文昌市委、市政府立即启动应急预案，组织公安、交通、卫生、安监等部门人员以及300多名消防官兵和干部群众、200名医护人员赶赴现场抢救，及时将32名伤者送到文昌市人民医院进行救治。澄迈县委县政府积极做好事故善后工作，包括对受害者家属进行安抚，安排人员进驻老城镇对欣才小学实行托管等。

省卫生厅启动《海南省突发公共事件医疗救援应急预案》，组织带领301海南分院、西京医院、省人民医院、海口市人民医院、海南医学院附属医院和省农垦医院等6家医疗机构的17名医疗专家、9辆救护车赶赴文昌参与医疗救护工作。省教育厅抽调5名心理咨询专家组成工作组对欣才小学师生进行心理疏导。

三、事故原因及性质

（一）事故直接原因

肇事司机赵才森交通安全意识淡薄，驾驶机件不符合技术标准的大型普通客车在施工道路行驶，遇雨天路滑，通过弯道时未降至安全的行驶速度是造成本次交通事故的直接原因。

（二）事故间接原因

1、企业安全生产主体责任不落实，安全体系不健全。

（1）海航休闲车队安全生产主体责任不落实，超越许可范围营运。未按《安全生产法》第四条规定，建立健全安全生产责任制，完善安全生产条件。经查，该公司规章制度不健全，未建立GPS系统使用管理制度，对驾驶人驾车超速行为无处罚管理措施，对所属营运车辆的安全技术状况把关不严，车辆的日常安全检查流于形式，对琼A20161制动系统不合格未及时发现和解决。

（2）澄迈老城镇欣才小学。主要负责人和管理团队安全意识淡薄，规章制度不完善，安全管理责任不落实。组织春游活动前，未按《教育部关于进一步加强学校春游活动等安全工作的紧急通知》（教发〔2015〕9号）和海南省教育厅有关规定，向澄迈县教育行政主管部门报批。未做好本次春游活动的相关安全保障工作，包括与承租公司签订运输协议或合同，核实承租运输企业的经营资质范围，制定安全应急预案等。

（3）福建省交建集团工程有限公司违反《建设工程质量管理条例》第二十五、二十六条规定，对挂靠其公司名下，承担具体施工任务的施工队挂而不管，项目经理、技术负责人、施工管理负责人从项目开工以来，从未到过现场，项目疏于管理，现场安全设施、警示标志缺失。

2、相关行业主管部门履职不力，监管不到位。

（1）海口市交通运输和港航管理局作为海航休闲车队的行政许可部门，对海航休闲车队监管不力，对其超范围营运失察。对两家下属单位海口市道路交通运输管理处、海口市交通港航综合执法支队的权责划分不明确。

海口市道路交通运输管理处作为海口市出租行业和客运班车的监管主体，对海航休闲车队监管不到位，对其违规经营未采取有效措施，也未将情况及时告知海口市交通港航综合执法支队进行查处和制止。

（2）澄迈县教科局，作为本地区的教育主管部门，落实安全生产行业监管责任不到位，尤其是对民办学校日常安全监管不力。未与欣才小学签订2015年安全生产责任书，对未参加安全工作部署会议的学校没有及时采取补救措施，对本辖区内学校组织的外出集体活动监管不到位。

（3）文昌市交通运输局作为头水线道路施工业主单位，在项目开工前，未按照《道路交通安全法》第32条规定，向文昌市公安局交警大队发函要求实施管控。对施工路段安全、质量监管不到位，负有监管责任。

（4）文昌市公安局交警大队。未按照《道路交通安全法》第32条规定，未对事故路段道路施工进行交通安全监督检查和道路交通秩序管控。

3、旅游从业人员违规经营。

海南省旅总国际旅行社有限公司的业务经理王世文，违反《海南省旅游条例》的规定，个人承接欣才小学春游租车业务，不核实海航休闲车队运营范围。

（三）事故性质

经调查认定，文昌市“4·10”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

根据调查事实，依据《安全生产法》、《中国共产党纪律处分条例》、《行政机关公务员处分条例》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（国家安全监管总局令〔2015〕第10号）、《海南省重大安全事故行政责任追究的规定》（琼府〔2001〕82号）、《交通行政许可监督检查及责任追究规定》（交通部令〔2015〕第11号）和国家有关法律法规规定，对事故相关责任人、责任单位提出如下处理建议：

（一）建议移送司法机关人员2人

1、赵才森，违反《道路交通安全法》第二十二条：“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶”和第四十二条：“机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。在没有限速标志的路段，应当保持安全车速。夜间行驶或者在容易发生危险的路段行驶，以及遇有沙尘、冰雹、雨、雪、雾、结冰等气象条件时，应当降低行驶速度”的规定，涉嫌交通肇事犯罪，4月10日被立案，4月11日被刑事拘留，4月26日被批准逮捕。

2、谭锋，海航休闲车队总经理，企业实际控制人，男，31岁。作为企业的主要负责人，未全面履行安全生产职责，只管经济效益不管生产安全，违反了《安全生产法》第五条：“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。”、第八十一条：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；逾期未改正的，责令生产经营单位停产停业整顿。生产经营单位的主要负责人有前款违法行为，导致发生生产安全事故，构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，给予撤职处分或者处二万元以上二十万元以下的罚款”规定，建议移送司法机关依法处理。

（二）建议给予党纪政纪处分9人

1、罗亚忠，男，54岁，中共党员，2015年10月起担任海口市交通运输和港航管理局副jú长，分管海口市道路运输安全生产工作。未按照《道路运输条例》规定，指导监督下属单位对道路运输企业实施有效的安全监管，对海航休闲车队超越许可范围营运行为未采取有效措施加以制止，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予党内警告，行政记过处分。

2、徐加銮，男，51岁，中共党员，2015年4月起任海口道路交通运输管理处副处长，分管海口市道路交通运输旅游、公交、出租客运业务。未按照《道路运输条例》规定严格履行监管职责，对分管的城市公交客运管理科日常工作检查指导督促不力，对运输企业安全检查不到位，对海航休闲车队超越许可范围营运行为失察，对事故的发生负有领导责任，建议给予党内警告，行政记过处分。

3、吴钟龙，男，38岁，中共党员，2015年任海口市道路运输管理处城市公交客运管理科负责人，具体负责海口市城市公交、班线、旅游、出租客运的安全监管及其它日常监管工作。未按照《道路运输条例》规定严格履行监管职责，对企业安全监督、检查不力，对海航休闲车队超越许可范围营运行为未采取有效措施加以制止。对事故的发生负有监管不力的责任，建议给予党内严重警告，行政记大过处分。

4、洪善忠，男，46岁，中共党员，2015年7月起担任澄迈县教科局副jú长。分管全县教育系统安全监管工作，未按照《中小学幼儿园安全管理办法》（教育部第23号令）要求，对民办学校有效履行指导、检查和监督的职责，对分管的日常监管工作指导督促不力，对辖区内学校组织外出春游不备案问题未及时发现和制止，对事故的发生负有领导责任。建议给予党内严重警告、行政记大过处分。

5、林尤铭，男，52岁，中共党员，现任文昌市交通运输局副jú长。道路施工期间及功能性通车后，未督促施工单位落实施工现场的安全防护设施和安全警示标志，对事故路段施工现场监管不力，负有领导责任。建议给予党内警告、行政记过处分。

6、吴乾洪，男，41岁，中共党员，现任文昌市交通运输局下属单位港航管理局副jú长（主持全面工作）。负责项目前期工作，及工程实施过程中监督工程的计量、进度等工作。在事故路段施工项目开工前，未按照《道路交通安全法》第32条规定，向文昌市交警大队发函要求实施管控，未督促施工单位落实施工现场的安全防护设施和安全警示标志，负有领导责任。建议给予党内警告、行政记过处分。

7、潘家锐，男，36岁，中共党员，现任文昌市公安局交警大队副教导员。2015年6月6日事故路段施工到现在，未按照《道路交通安全法》第32条规定，对事故路段道路施工进行交通安全监督检查和道路交通秩序管控，负有领导责任。建议给予行政警告处分。

8、赵宽培，男，42岁，中共党员，2015年9月调任文昌市公安局交警大队文教中队中队长。事故路段属于文教中队管辖范围，该道路施工至今，发生了16起伤人事故。未对事故路段进行交通安全监督检查，未及时上报安全隐患，未督促相关单位落实安全措施，负有监管责任。建议给予党内警告、行政记过处分。

9、林道力，男，48岁，现任文昌市交通运输局地方公路管理站副站长。未督促施工单位认真执行设计和国家规范，对道路施工现场技术管理和安全质量监督不到位，负有监管责任。建议给予行政记过处分。

（三）其它处分4人

1、王锡荣，男，37岁，2015年6月起任海航休闲车队法定代表人，未按照《安全生产法》要求全面履行职责。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条，建议由省安监局对其处以上一年年收入40%的罚款。

2、王世文，男，47岁，海南省旅总国际旅行社有限公司的业务经理，违反《海南省旅游条例》第五十三条规定，根据《海南省旅游条例》第七十三条，建议由省旅游委对其处以3万元罚款，将其列入旅游从业人员黑名单。

3、喻文霞，女，44岁，2000年8月起为澄迈老城镇欣才小学实际出资人和控制人。履行安全职责不到位，对上级教育主管部门工作部署要求不落实，组织学生春游未按《教育部关于进一步加强学校春游活动等安全工作的紧急通知》（教发〔2015〕9号）规定报备。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条规定，建议由省安监局对其处以上一年年收入40%的罚款。

4、潘敏，男，57岁，澄迈县老城镇欣才小学校长，履行安全职责不到位。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条规定，建议澄迈县教科局监督学校董事会撤销其校长职务，由省安监局对其处以上一年年收入40%的罚款。

（四）事故单位责任认定及处理建议

1、海航休闲车队安全生产主体责任不落实，超越许可范围营运，对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条，建议由省安监局对其处以40万元罚款，由行业主管部门暂扣其经营许可证，指导监督健全规章制度，全面排查安全隐患，如整改不到位，依法吊销其经营许可。

2、澄迈老城镇欣才小学组织春游活动不按规定报备，规章制度不完善，对事故发生负有重要责任，为不影响学生正常上课，暂不吊销其办学许可，建议由澄迈县教科局指导监督欣才小学对安全隐患进行全面彻底的整改。如在3个月内整改不到位，责令停止招生，吊销学校办学许可。

3、福建省交建集团工程有限公司对挂靠在其公司名下，承担事故路段施工任务的施工队挂而不管，对项目疏于管理，现场管理不到位。建议由省交通运输厅、省住建厅依据有关规定，禁止该公司两年内参加海南政府投资和使用国有资金项目的招投标活动。

4、澄迈县教科局落实安全生产行业监管责任不到位，对民办学校日常监管不力，未与欣才小学签订安全生产责任书，对辖区内学校组织外出春游活动监管不到位。建议责成澄迈县教科局向澄迈县政府和省教育厅做出深刻书面检讨并落实整改措施。

5、海口市交通运输和港航管理局对海航休闲车队违规经营监督检查不力，指导企业隐患排查治理不到位。建议责成海口市交通运输和港航管理局向海口市政府和省交通运输厅做出深刻书面检讨并落实整改措施。

五、事故防范和整改措施

（一）认真落实企业安全生产主体责任。海航休闲车队和欣才小学要认真贯彻执行安全生产法律法规，建立安全生产责任制，健全安全管理机构，完善安全管理制度，保障安全生产投入，加强安全教育培训，全面排查治理事故隐患。

（二）各级地方政府要进一步加强对交通安全的监管。各级政府必须把道路交通安全提上重要议事日程，加大投入，加强道路安全设施的建设。建立健全联动协调、齐抓共管的机制，切实解决本地区道路交通安全管理工作中存在的突出问题，有效遏制重特大道路交通事故。

（三）交通运输主管部门要认真落实安全生产监管职责。各级交通运输主管部门要深刻吸取事故教训，切实履行行业安全监管职责，加大企业动态监管力度，严格执法检查，严把运输市场准入关，加强企业安全考核，提高道路交通安全管理水平。

（四）教育主管部门要认真落实安全生产监管职责。各级教育行政主管部门要监督学校落实安全管理责任，指导学校制定和落实安全防范措施。在设置地方课程时，应当将安全知识教育纳入重要教学内容。督促学校制订事故应急预案并定期组织开展演练。

（五）旅游行业主管部门要认真落实安全生产监管职责。加强旅游市场的监管。旅游行业主管部门要严格按照《旅游法》和《海南旅游条例》的要求，进一步规范我省旅游行业市场秩序，加大力度，严厉打击旅游行业从业人员无证上岗、私自揽客等违规行为。要建立旅游从业人员黑名单制度并定期向社会公布，接受社会监督。

2016工伤事故承诺书
个人工伤事故报告格式 第九篇

工伤事故承诺书

***市工伤保险经办机构：

为落实《工伤保险条例》及相关政策的规定，我单位参加工伤保险后愿作出如下承诺：

1、承诺依法为本单位全部职工参加工伤保险，并及时办理参保人员异动手续，否则造成的后果由本单位负责。

2、承诺在每月25日前足额缴纳当月应缴工伤保险费，否则按《工伤保险条例》规定补交欠款和滞纳金，未按规定足额缴纳工伤保险费、无故停缴工伤保险费期间，职工受到事故伤害或者患职业病的，由本单位依据《条例》和《湖南省实施<工伤保险条例>办法》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

3、已办理退休手续（含特殊工种）或已达到法定退休年龄的人员、在用人单位实习的学生不适用《工伤保险条例》，本单位承诺及时为以上人员办理停保手续，以上人员发生工伤事故由本单位处理，工伤保险基金不承担待遇支付责任。

4、承诺按实申报单位职工缴费工资，否则造成的后果由本单位负责。

5、认真执行《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康监护管理办法》规定的上岗前、在岗期、离岗时的职业健康检查，建立和完善职业健康监护档案。

（1）本单位组织有毒有害岗位的职工上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，工伤保险经办机构安排专人全程参与，并将每次检查的影像资料和检查结果在一月内交工伤保险经办机构备案。未按规定在工伤保险经办机构备案的职工由本单位承担工伤责任。

（2）在岗期间有毒有害岗位的职业健康检查周期为每年一次。

（3）上岗前职业健康检查查出职业病的职工（含疑似职业病）按规定不能从事有毒有害工作岗位；在岗期间查出职业病（含疑似职业病）的，应及时按规定调离有毒有害工作岗位；离岗时查出有职业病的应按规定落实相关工伤待遇。

6、本单位发生工伤事故立即向工伤保险经办机构报告（电话5505***、手机137********）并在24小时内报送相关书面材料，如未及时报告和报送材料的工伤事故所产生的工伤保险待遇由我单位承担。

7、本承诺书签字盖章后，即具有法律效力，如本单位违反本承诺，所产生的一切后果由本单位承担。

承诺单位（盖章）： 法人代表签字：

年 月 日

工伤事故赔偿协议书样本

甲方：

委托代表人：

乙方： ，男，汉族，年龄 岁，身份证号码：

因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：

第一条 本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

第二条 乙方系甲方 工地雇员，在 年 月 日在工地受伤，经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用 元。

第三条 双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

第四条 各方的身份情况及保证情况：

1、甲方向各方陈述和保证如下：

（1）其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司；

（2）其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议；

（3）本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

2、乙方向各方陈述和保证如下：

（1） 其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议；

（2）乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿；

（3）本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务；

第五条 违约责任如果任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。

第六条 保密条款一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第七条 本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

甲方： 乙方：

委托代表人：

年 月 日 年 月 日

工伤事故处理协议书

甲方(单位):xx-xxx有限公司,地址:

法定代表人:工伤事故处理协议书

乙方(工人):xx,xx岁,男,成都xx-xxx-xxx,身份证号:生活

乙方伤害事故发生在日期,回顾治疗后,已经恢复。受伤的一方,妥善解决,双方的事务,应当遵循平等、自愿、互谅互让的原则,通过友好协商签订本协议。

1日截止日期以来受伤b的日子,本协议签订其实发生和其他由甲方支付的费用,运输等的总成本的每一个元(人民币),在资本:在本协议签订甲方和已还清了所有乙方不得再以任何理由协议后向甲方索赔上述期间发生的任何费用。

二、双方同意,甲方对乙方一次性支付完整的治疗,工伤事故处理协议书解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等法律应该由甲方支付下的全部费用(以下简称“一次性发给合并”),合计人民币(资金)。

3天内本协议签订后,甲方应支付人民币元(大写),70%(资本)以人民币支付。

4,乙方应在收到一次性发给合理分配,加工,有意识地保持有可能跟进治疗和康复、生活和其他费用。乙方分布、处理费用由乙方上述决定的方式由乙方承担,后果。

5日,双方签署这份协议、终止劳动关系。当乙方承诺不再以任何形式和劳动力,任何理由甲方要求事项的任何其他费用或承担任何责任。

6日,如果甲方支付乙方的延迟协议的一次性发给,然后每延迟1甲方应向乙方支付一次性发给3‰的滞纳金,作为最高数额的滞纳金不得超过20%的总的可支配的补贴。

七、甲方支付乙方获得一次性补贴为任何原因工伤事故处理协议书,进而提出了供甲方的任何费用和责任要求甲方,乙方应当返还支付解决这个问题,而所有的费用,由甲方承担违约造成的全部损失,同时应向甲方支付违约金20%的一次性补助。

8日,本协议双方协商的结果平等、自愿的表示,是当事人的真实意图,公平合理。

9日,本协议双方都全文阅读和理解正确,双方理解,它涉及违反本协议所造成的后果,本协议,甲方和乙方应处理结果完全满意。

十、本协议一式两份,双方签署了一项协议双方后即发生法律效力。

11说,这项协议是一次性处理协议结束时,双方应继续对这个打破,全面认真履行合同,不得为任何理由纠缠。乙方身体或精神于未来的任何问题都与甲方无关。

时间:时间:

工伤事故责任承担承诺书

本人向公司郑重承诺:

1、 本人在徐州市芭田生态有限公司从业期间，保证严格按照工作流程和操作规程从事生产或工作，严格遵守有关安全生产的各项规章制度。

2、 承诺期内如因本人违反操作规程及公司相关安全生产制度而造成本人或他人伤害的，本人愿按比例承担造成直接经济损失的赔偿责任。

3、 因工伤人员本人违反规定导致无法上报保险部门索赔的,一切治疗费用由事故当事人承担，并承担造成的后果责任。

4、 如因伤者本人提供虚假证件或资料造成保险公司不予理赔的，所有医院费用及后果由伤者本人承担。

5、 承诺期内如因本人管理不到位而造成下属在工作中发生工伤事故，本人愿按责任比例承担损害赔偿的管理责任。

6、 直接责任人对工伤事故损失的承担比例：造成十级（含）以上伤残的，直接责任人员须承担损失费用（包括：医药费、护理费、交通费等）总额的30%；造成无伤残等级的，直接责任人员须承担损失费用（包括：医药费、护理费、交通费等）总额的50%。

7、 管理责任人对工伤事故的承担比例：第一责任人承担公司支付的工伤津贴的15%；第二责任人承担公司支付的工伤津贴的10%；伤者本人承担公司支付的工伤津贴的25%。

8、 责任承担比例由人事行政办在工伤结案报告中列明，并报请总经理审批后送财务室

执行。

承诺人：

年 月 日

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