提升医疗质量实施方案

2015医疗质量提升年活动方案
提升医疗质量实施方案 第一篇

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2015年临木夏卫生院“医疗质量管理提升年”

创建活动方案

为贯彻党的十八大和十八大届四中、五中全会精神，坚持“以人为本”的科学发展观，促进医院端正办院方向，牢固树立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，着力解决人民群众反映强烈的热点和难点问题，根据县卫生局的工作目标要求，结合开展“平安医院”创建、“三好一满意活动”改善群众就医体验、决定在我院开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的“医疗质量管理提升年”创建活动，以推进医院管理的科学化、规范化和标准化建设，特制定本实施方案，具体如下：

一、 指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，树立和落实科学发展观，“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，健全医院的“质量、安全、服务、费用”等各项管理制度，探索建立医院科学管理的长效机制，不断提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足人们群众日益增长的医疗服务需求。

二、活动范围

临木夏卫生院

三、 活动目标和重点要求：

（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。

1．继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培 训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风 教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。

2．加大公众就医知识宣传教育力度。充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众对医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假广告宣传的能力，保障患者合法权益。

3．围绕创建活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。

（1）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的作用。继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。

（2）认真贯彻省卫生和计划生育委员会等10部门《关于印发江西省维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动实施方案的通知》（赣卫医管发〔2014〕1号）精神，加大对非法行医、虚假医疗宣传的打

击力度，对非法行医、虚假医疗宣传和“医托”、“号贩子”等行为予以通报、曝光等。

（3）进一步落实省卫生和计划生育委员会等3部门《关于 印发江西省医疗纠纷突发事件预防与应处置流程（试行）的通知》加大《江西省医疗纠纷预防与处条例》的宣传力度，提高各级医疗机构和医务人员预防与处置医疗纠纷的能力。

（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务 态度，优化服务流程，加强医患沟通，开展过度医疗专项整治，不断提高医疗服务能力和服务水平，改善群众就医体验，提高群众满意度。

1．认真落实原卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发〔2010〕12号）、原省卫生厅出台的医疗服务便民惠民十项措施和原市卫生局《关于印发“改善群众就医体验”主题活动实施方案的通知》有关要求，将改善人民群众看病就医体验作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

2．进一步改进医务人员的服务态度，提高医疗服务质量，落实“以病人为中心”的服务理念，减少医疗投诉事件的发生。加强医务人员自身的医德修养，不断提高医德境界，树立救死扶伤、全心全意为人民服务的思想，视患者为亲人，在医疗工作中，增强责任心和使

命感，严格履行岗位责任制。对患者要满腔热忱、一视同仁，坚决杜绝服务态度上的“生、冷、硬、碰”等不良现象。

3．继续贯彻原市卫生局《关于印发市开展过度医疗专

项整治活动方案的通知》精神，通过开展专项整治活动，进一步加强卫生系统医德医风建设，规范诊疗服务行为，密切医患关系，有效遏制各种过度医疗行为，减轻群众负担，树立卫生部门良好形象，提高人民群众满意度。

4、认真落实《江西省基层医疗卫生机构规范化管理活动实施方案》，以“加强内涵建设、规范执业行为、提升服务质量”为主题，围绕加强组织管理、完善规章制度、改善院容院貌、规范服务行为等重点内容，实现基层医疗卫生机构的技术、质量和管理水平三提升。到2016年年底，60%的行政村至少有一所村卫生室达到规范化建设标准。

5、开展“建设群众满意的乡镇卫生院”活动。

（三）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；加强医疗质量管理与控制。规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。重点要求：

1．严格落实包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等核心制度，规范诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。

2．大力推行临床路径。积极扩大临床路径管理的覆盖面，不断增加临床路径管理的病种数，大力提高实施临床路径管理病种的患者入组率和完成率，对于符合进入临床路径标准的患者，达到入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%。建立临床路径管理工作评价指标体系，完善综合评估机制。开展同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作。组织医务人员认真学习卫生部、省卫生厅下发的实施常见病种的临床路径，进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

3．贯彻落实《病历书写基本规范》，制定并推行《住院病 历内涵质量评价指南》，定期开展医疗机构运行病历、归档病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。逐步推行规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。落实执业助理医师及未取得执业资格的临床医师每个月至少一份手写完整病历（当月住院病人）

4．按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学 科建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊科、重症医学科、病理科、新生儿室等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。

5．全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院

2015nian 医疗服务质量提升年活动实施方案
提升医疗质量实施方案 第二篇

***县医院

医疗服务质量提升年活动实施方案

为了深化医药卫生体制改革，贯彻落实省、市、县卫生工作会议部署，持续推进“医疗质量万里行活动”，切实加强医院管理，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，构建和谐医患关系,我院决定在全院开展医疗服务质量提升年活动，现提出如下实施方案。

一、指导思想

认真贯彻落实科学发展观，坚持以病人为中心，以医患安全为目标，规范医疗服务行为，优化医疗服务流程，加强医疗质量管理与控制体系建设，认真查找解决医疗服务中存在的突出问题，有效提升医疗服务质量和水平，为广大群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，保障医疗卫生事业健康发展。

二、工作目标

（一）通过加强班子和制度建设，全面落实各项卫生行政管理政策，着力解决综合管理中存在的水平不高、管理涣散、制度缺失、政令不通等问题，实现纪律严明、管理严格、政令畅通、心齐气顺的目标。

（二）通过加强规范和质量建设，全面落实各项医疗服务核心制度，着力解决业务管理中存在的规范不严、操作不当、质量不高等问题，实现规程齐全、照章办事、按规操作、合理诊疗的目标。

（三）通过加强行风和队伍建设，全面落实各项监督防控制度，着力解决行风管理中存在的财务监管不严、药品购销不规范、医疗环境较差、服务态度不好的问题，实现医疗单位财务管理改进、药品进购规范、诊疗环境优化、服务态度好转的目标。

（四）通过加强基层服务能力建设，全面落实分级分工管理制度，着力解决职责定位不清、业务开展失衡、服务能力低下等问题，实现公共卫生与医疗业务均衡发展、基本医疗服务能力全面提高、就诊住院群众逐年增加的目标。

四、活动内容

（一）加强班子建设，提升管理能力。一要加强学习。通过宣传兴学、领导带学、辅导帮学、进修强学、检查促学和制度保学等形式，大兴学习之风，确保班子成员对新时期党的卫生工作方针和政策真学、真懂、真用，并成为学习理论的表率，带动和影响全院职工，使大家始终保持政治上坚定、专业上精湛。要根据职责分工，努力把学习成果转化为与时俱进的思想观点，转化为抓好落实的精神动力，转化为推进发展的工作思路，转化为解决问题的具体方法，始终保持以全新的视野和全新的思维解决医院建设面临的新情况新问题，推动医院建设持续健康和谐发展。二要明确责任。院长是医院质量管理第一责任人，要坚持公立医院公益性质，坚持科学发展观和正确的政绩观。三要强化督查。院领导要定期研究提高医疗质量、保证医疗安全等工作，确立质量与安全工作重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在的问题，落实持续改进措施。要建立 2

科室每周一次，医院每月一次的医疗服务质量讲评分析会议制度，不断提升医疗服务质量，确保医疗安全。全面推行院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。

（二）健全工作制度，建立长效机制。一要整章建制。按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》及医院建设标准、医务人员管理规定等法律法规和新时期医疗卫生体制改革相关要求，结合实际，建立健全各项规章制度。二要规范操作。在具体工作中要严格贯彻执行，做到依法执业，行为规范，严格执行各项操作规程及技术规范。三要严格奖惩。根据相关制度，制定违规惩处规定，引导约束全体医务人员按章办事、按规操作，并建立长效机制，扭转以往制度落的不实，执行不能持之以恒、造成管理混乱，医疗安全隐患较大的问题。

（三）推进网络建设，提高管理效率。全面开展信息系统平台建设，实现网络化管理，改变以往管理效率低下，管理存在较大漏洞的问题。

（四）规范医疗行为，消除安全隐患。一要严格落实各项医疗质量和医疗安全制度。认真落实省卫生厅规定的22项核心制度，继续坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等。二要加强重点环节质量控制。加强对急危重症患者的管理， 3

提高急危重症患者抢救成功率。加强医院感染管理工作，重点加强手术室、产房、感染性疾病科、口腔科、内窥镜室等部门的医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染，按规定做好传染病报告工作。加强医疗技术和人员资格准入，严格对大型医用设备和高新技术的准入和临床应用管理，维护患者安全，坚持做到合理检查、合理治疗、合理用药，因病施治。重点是贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。三要加强护理质量管理。加强临床护理工作，营造关爱患者的氛围。临床护理工作要将“以病人为中心”的服务理念融入日常护理工作中，倡导微笑服务，努力营造关心病人、爱护病人、尊重病人、帮助病人的氛围。积极开展“护理服务示范病房”创建活动，强化分级护理质量管理，切实落实基础护理和危重症病人的护理质量，确保患者医疗安全和护理工作质量。加强对急危重症患者的护理管理，提高急危重症患者抢救成功率。四要强化“三基三严”训练与考核，提升医护服务水平和质量。五要开展专项活动。开展以卫生政策学习考核、医疗护理技术操作演练、医疗文书书写、科研成果展评等为内容的岗位练兵活动，真正提升医院和医务人员服务能力和水平。六要加强人才培养工作。采取请进来、送出去、师带徒、学术交流、示范手术、组织集体学习等形式，不断加强人才梯队建设。

（五）强化防控机制，改进行业作风。一要加强财务管理。坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，医院一切财务收支必 4

须纳入财务部门统一管理，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。建立科学决策机制，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目必须经集体讨论并按规定程序报批。实行分级负责，责任到人。向社会公开收费项目和标准。在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。二要加强物资管理。加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院成本核算制度，堵塞漏洞，降低医疗服务成本和药品、材料消耗。严格执行国家、省、市、县关于建立基本药物制度和药品“四统一”管理的规定，严禁擅自采购非招标药品、医用耗材。三要加强收费管理。严格执行住院患者费用一日清制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单。接受患者价格咨询和费用查询，如实提供价格或费用信息，及时处理患者对违规收费的投诉。完善医疗服务项目的病历记录和费用核查制度，定期对患者费用进行核查，病历没有记录的医疗服务项目不得收取费用。四要加强行风建设。树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚，充分运用卫生系统典型案例教育警示医务人员，自觉抵制医药购销和医疗服务中的不正之风，不断增强遵纪守法自律意识。继续落实医生“五个排队”、医疗机构“八个排队”监督评估及奖罚制度，以规范开方、用药、检查为重点，进一步完善行业监管制度，严格医疗服务行为监督，促进因病施治、合理用药、合理检查。加强医患沟通， 5

确保医疗质量,提高服务水平活动实施方案
提升医疗质量实施方案 第三篇

“确保医疗质量，提高服务水平”

活动实施方案

为认真贯彻执行卫生部、国家中医药管理局“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的全国医院管理年工作要求，结合我院实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，贯彻党的十六大和十六届三中、四中全会精神，树立和落实“以人为本”的服务理念，紧密结合保持共产党员先进性教育活动，“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，促进医院端正办院方向，坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，建立健全医院的“质量、安全、服务、费用”等多项管理制度，探索并建立医院科学管理的长效机制，促进医疗服务质量的持续改进和医疗服务水平的不断提高，使医疗服务更加贴近患者，贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。

二、活动目的

加强医院管理，改进服务态度，提高医疗质量，规范医疗行为，确保医疗安全，控制医药费用，全面提高我院的医院管理质量。

三、活动范围

全院各科室参加“确保医疗质量，提高服务水平”活动。

四、主要内容

(一)严格依法执业，规范执业行为

工作目标：

严格执行医疗卫生管理法律法规和规章制度，做到依法行医，依法执业，规范执业。患者就医受到法律保护，医务人员的执业行为同样受到法律保护。

重点措施：

1．认真贯彻落实《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国献血法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法律法规。

2．严格执行医疗机构和医务人员准入制度。

(二)提高医疗质量，保障医疗安全

工作目标：

健全管理组织，强化质量、安全意识，提高基础医疗和护理质量，控制院内感染，减少医疗纠纷，构建和谐的医患关系，提高医疗服务的安全性和有效性。患者能够享受放心、安心、优质、高效的医疗服务。

重点措施：

1．建立健全医院质量管理委员会和科室质量管理组织，明确院长是医院医疗质量管理第一责任人。

2．认真执行医疗质量的核心制度，包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与病历管理制度、交接班制度、技术准入制度等。健全并落实人员岗位责任制和诊疗技术规范。

3．建立健全医疗质量督导检查制度、医疗信息社会公示制度、临床重点专科建设管理制度。加强“三基三严”训练，强化全员质量意识。加强基础医疗和基础护理，合理检查，合理用药，因病施治，强化对医院感染和传染病病案的医疗质量管理。

4. 制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

5．建立健全医患沟通制度，充分尊重患者的知情权和选择权。

(三)简化服务流程，改善就医环境

工作目标：

提高服务意识，端正服务态度，简化服务流程，改善就医环境，改变门诊“三长一短”状况。使患者能够享受清洁、温馨、舒适、便捷的人性化医疗服务。

重点措施：

1．对挂号、划价、收费、取药、采血、检验、医技、诊断等窗口规范服务标识，改进服务流程，缩短等候时间。

2．大力采取便民措施，营造清洁、舒适、温馨的就医环境，做到门诊有候诊椅、有饮水设施、电话等。

3．使用文明服务用语，做到态度和蔼、服务热情，杜绝对病人生、冷、硬、顶、推等现象。

4．建立、完善病人投诉处理制度，及时受理、处理病人投诉。

(四)规范经济管理，降低医药费用

工作目标：

严格执行药品价格政策和医疗服务收费标准，严禁设立新的收费项目，严禁分解收费、比照收费和重复收费。完善经济核算与分配办法，开源节流，充分利用资源，控制医疗成本，提高工作效率。患者能够享受低廉、低耗的医疗服务，人均医药费用下降。

重点措施：

1．严格执行有关的物价政策，合理收费。

2．建立完善价格公示制、费用查询制、一日费用清单制。对单病种费用、单病种平均住院日进行公示，主动接受社会和病人对医疗费用的监督。

3．坚持一切财务收支活动必须纳入单位财务统一管理。

4．加强药品集中招标采购的管理。

5．严格实行医院内部成本核算制度，努力降低医疗费用。

(五)狠抓医德医风，树立良好形象

工作目标：

大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立良好医德医风，发扬救死扶伤、治病救人的优良传统。

重点措施：

1．在医务人员中开展医疗德医师考评，进行评优学习活动，学习卫生系统先进典型人物，树立全心全意为人民服务的宗旨，在工作中坚持发扬救死扶伤的人道主义精神。

2．加强医德医风教育和制度教育，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚。

3．严厉打击收受患者红包、各种形式的回扣及开单提成等违规行为。

五、工作要求

1、开展“确保医疗质量，提高服务水平”活动，是卫生系统坚持以人为本，贯彻科学发展观，促进医疗卫生事业健康发展，解决人民群众反映突出的看病就医问题，构建社会主义和谐社会的一项重大举措。我院全面实现“确保医疗质量，提高服务水平”活动的目标，需要各科室的积极参与和共同努力，要不断积累和总结经验，克服松懈和厌倦情绪，切实加强对“确保医疗质量，提高服务水平”活动的领导，

“医疗卫生服务能力,提升年”活动实施方案
提升医疗质量实施方案 第四篇

“医疗卫生服务能力提升年”活动实施方案

为了进一步深化医药卫生体制改革，全面提升我院服务能力和服务质量，构建和谐医患关系，提高群众满意度，让群众便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医，遵从区卫生局安排，在近年开展“作风大转变、质量大提升年”、“内涵质量提升年”活动的基础上，2015至2016年利用二年时间在全系统开展以优化医疗单位服务环境、强化医疗单位经营管理，落实医疗核心制度、规范医疗服务行为、夯实医疗服务基础、改进服务流程和加快人才培养为重点的“医疗卫生服务能力提升年”活动，结合我院实际现提出如下实施方案：

一、指导思想

以党的十八大和十八届三中、四中全会精神为指导，结合“建设群众满意的妇幼保健院”活动，以创建二级甲等妇幼保健院、提升医疗服务质量和服务能力为核心，以办人民满意的医疗卫生单位为目标，全面提升我院的综合服务能力和经营管理能力，为全区妇幼事业又好又快发展提供强有力的源动力。

二、目标任务

1、强化管理，提升医疗卫生工作的综合效益。加强我院领导班子建设，培养班子成员和各科主任的经营理念和精细化管理意识，通过科学管理，不断提高我院的效益。医院将通过对各科科主任制订任期目标责任制，完善监督问责机制形式，夯实领导责任，促进我院持续发展。各临床、医技科室从2015年起，每年门诊、住院病人要增加10%以上，业务收入增加20%以上，药占比控制在40%以内。在管理上推行成本核算，降低医疗成本，杜绝浪费，逐步实现单位管理科学化、规范化、精细化。

2、落实核心制度，提高医疗质量。各科室要把各项医疗服务规范和核心制度贯穿于工作的每个环节，使之成为工作人员的自

觉行动，做到工作有制度、行为有规范。我院要成立专门机构，定期对医疗质量进行检查，重点落实交接班制度、会诊制度、三级查房制度、分级护理制度、新技术准入制度、术前讨论制度、首诊负责制度、查对制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救制度、病历书写基本规范与管理制度、死亡病例讨论制度以及抗生素分级管理使用等制度，发现问题及时纠正，切实提高规范化操作水平，杜绝医疗安全隐患。要组织医务人员系统学习《医疗机构病历管理规定（2013版）》、《病历书写基本规范（2012年版）》、《电子病历基本规范（试行）》等行业规定。我院将适时使用局里统一电子病历书写模板，定期组织基础体格检查培训和病历书写、处方书写等培训，开展病历书写竞赛，切实提高医疗文书书写质量。要进一步把好上架病历质量控制环节关口，完善病历书写自查、科室检查、院级抽查的检查机制，确保病历甲级率在95%以上，杜绝丙级病历。临床护理工作要将“以病人为中心”的服务理念根植于护理工作者脑海之中，积极推广责任制护理，倡导微笑服务，努力营造关心病人、爱护病人、尊重病人、帮助病人的氛围。要结合我院实际，积极开展“优质护理服务示范病房”创建活动，强化分级护理质量管理，切实提高护理质量，确保患者医疗安全。要健全护理业务培训制度，强化护理人员“三基三严”训练与考核，不断提升护理服务水平和质量，让护理工作真正做到五全（掌握病情全面、护理照顾落实全面、专科措施全面、健康教育全面、出院随访全面）、四勤（勤问候、勤观察、勤判断、勤处置）、三满意（患者满意、医院满意、社会满意）。

3、突出重点，着力提高医疗机构服务能力。我院要以创建“二甲”为契机，重点开展专科建设，下功夫打造一批人无我有、人有我精的专科品牌，以专科优势引领医院持续发展。积极培养产科、儿科领军人才，着力打造产科、儿科特色品牌；活动期间要完成彩超、全自动生化分析仪、可视无痛人流机、CR、18导心电

图机等配置任务，全面开展彩超心脏、体表检查、生化检验、电解质和凝血四项、梅毒检测等检验项目。各科室要全部设立二线值班，病房要固定专职医生负责管理，落实住院部值班制度和24小时护理责任。总之，要通过特色科室、重点科室建设和设备的不断完善，努力使我院的住院患者2016年底突破5500人次、门诊患者突破6万人次。

4、规范医疗行为，保障医疗安全。要重视急诊急救能力建设，建立急诊急救领导小组及抢救小组，制定落实各类突发情况应急处置预案。加强培训，定期组织演练，让医务工作者熟练掌握急救常规和技能，确保急救药品配备率、急救设备完好率达到100%。要认真执行卫生部下发的《抗菌药物临床应用管理办法》，严格落实抗菌药物分级管理和住院患者抗生素使用率不超过60%、门诊病人不超过20%的规定。要加强医院感染和医疗垃圾规范化处理工作，医院感染培训要达到100%，确保人人过关。要进一步落实医疗废物分类存放、交接管理等制度，坚决杜绝二次污染。要严格执行《医疗机构管理条例》和《执业医师法》，照章核定诊疗科目和机构类别，规范科室名牌，依法规范医疗机构及工作人员执业变更、校验等工作。确保医疗安全。

5、从严从实，认真做好公共卫生工作。我院将成立公共卫生服务中心，院长兼任中心主任，将配齐配足专（兼）职公共卫生工作人员，细化任务，落实责任，确保公卫项目实施有规范、经费拨付有依据，切实把服务内容、服务对象落实到具体的人头上，坚决杜绝闭门造车、弄虚作假现象。院疾控科要积极开展重点传染病防治及疫苗接种培训，确保疫苗接种规范、流程合理。要加强传染病管理，完善传染病应急处理预案。院监督科要积极开展卫生监督协管，确保信息畅通。院妇保科要加强对妇幼保健项目的宣传指导，不断提高妇女儿童的知晓率、参与率。公卫项目办【提升医疗质量实施方案】

要加强对公共卫生项目实施单位的督导考核，坚持每季度进行一次检查评比，将检查评比结果向全院通报，并与经费拨付挂钩。

6、完善医院布局，优化就诊流程。一是我院自己建筑布局和科室划分，从病人的就医需要出发，合理进行分区，医疗区（门诊、住院部）、办公区、公共卫生区、生活区要相对独立，中医药服务区要相对集中。室内装饰装修要环保，室内外环境要干净整洁，单位绿化覆盖率要达到40%以上。二是要尽快落实网上预约门诊、无假日门诊、便民门诊等惠民便民措施，切实解决“三长一短”（挂号、检查、取药时间长，诊疗时间短）问题，进一步优化服务流程，加强导诊引导，切实解决患者在不该排队的地方排队的问题；急诊抢救、会诊必须有主治医师以上人员指导或主持，急诊会诊8分钟内必须到位，急诊留观时间≤72小时。医技科室要做到随到随查，检验、心电图、超声、影像常规检查项目自检查结束到出具结果时间≤30分钟，其他检查项目必须在当日下午两点前出具检查报告单。

四、组织机构

为了加强对“医疗卫生服务能力提升年”活动的组织领导，我院成立活动领导小组，院长任组长，其余副职领导任副组长，各科室主任和部门负责人为成员。领导小组在院医教科立办公室，负责活动的协调组织工作。

五、几点要求

1、加强领导，确保活动顺利开展。各科室、部门要高度重视“医疗卫生服务能力提升年”活动，成立活动领导小组，结合实际制订详细的实施方案，主要领导要亲自上手抓，定期对活动效果进行检查评估，确保活动扎实有序开展。

2、强化督导检查，确保活动取得实效。医院将把这次“医疗卫生服务能力提升年”活动做为今明两年业务工作的重点，贯穿于各项工作之中，坚持每季度组织相关专业人员，对活动开展情

况进行督导检查，量化打分，排名通报，对存在的问题下发整改通知，各科室、部门要按期整改到位，并以书面形式上报整改结果，对多次整改不到位的要追究科室、部门主要领导责任。继续实行医疗单位“4个内部公示制度”（医生病员量、抗菌素使用量、住院自费比例、患者投诉和表扬情况）和“医疗机构8个排队制度”（药品收入占总收入比例、中药收入占药品总收入比例、平均住院费及自费比例、平均门诊费、门诊输液人次占总人次比例、单病种平均费用、大型设备检查阳性率、患者满意率），每季度对各科室、部门 “4个内部公示”和“8个排队”情况进行通报。

3、加强技能培训，不断提高医务人员的业务水平。我院从今年起利用两年时间，坚持每季度聘请专家，有针对性地对全体医务工作者进行免疫规划、传染病防治、妇女儿童保健、病历处方书写、抗生素使用、体格检查、基础护理、常见病的诊断与治疗、检验、影像以及中医药和适宜技术应用等业务技能培训；各科室、部门也要结合实际，尽快制定出切实可行的学习培训计划，为医务工作者的学习提高创造条件，搭建平台，努力营造浓厚的学术氛围。

医院“医疗质量管理提升年”创建活动方案
提升医疗质量实施方案 第五篇

【提升医疗质量实施方案】

***“医疗质量管理提升年”

创建活动方案

为进一步加强医疗质量管理，提升医疗质量，根据县局《医疗质量管理提升年创建活动》文件要求，结合我院实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，贯彻党的十八大和十八届三中、四中全会精神，树立和落实“以人为本”的服务理念，建立健全医院的“质量、安全、服务、费用”等多项管理制度，探索并建立医院科学管理的长效机制，结合等级医院复评标准，促进医疗服务质量的持续改进和医疗服务水平的不断提高，使医疗服务更加贴近患者，贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。

二、 活动步骤

（一） 成立组织

成立医疗质量管理提升年创建活动领导小组，由*** 任组长，***任副组长，***等为成员，下设办公室，由**任办公室主任。

（二）开展活动（2015年2月底-11月）

召开职工大会，进行动员部署，认真分析医疗质量管理体系现状，

查找问题，争取薄弱环节进行整改，完善和落实各项规章制度，做到岗位职责明确，规章制度条条落实。

（三）检查总结（2015年11月底）

召开“医疗质量管理提升年”创建活动总结会，针对医疗服务质量提升年活动主要目标，认真分析总结，将医疗质量管理年活动的开展情况进行检查、评比，宣传、推广好的做法和先进经验，同时，研究进一步健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。

三、 主要内容和具体措施

（一）开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。

1．加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。

2．进一步落实省卫生和计划生育委员会等3部门《关于印发江西省医疗纠纷突发事件预防与应处置流程（试行）的通知》（赣卫医发〔2014〕6号）精神，加大《江西省医疗纠纷预防与处置条例》的宣传力度，提高医务人员预防与处置医疗纠纷的能力。

3、适时组织科主任、护士长外出参观、学习、培训，同时邀请院

外专家、领导来院讲学、指导，进一步强化医疗质量、医疗安全和医疗服务意识。

（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，定期组织召开医疗纠纷讨论会，开展过度医疗专项整治，不断提高医疗服务能力和服务水平，改善群众就医体验，提高群众满意度。【提升医疗质量实施方案】

1．认真落实原卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发〔2010〕12号）、原省卫生厅出台的医疗服务便民惠民十项措施和原市卫生局《关于印发“改善群众就医体验”主题活动实施方案的通知》（吉卫医字〔2014〕157号）有关要求，将改善人民群众看病就医体验作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

2．进一步改进医务人员的服务态度，提高医疗服务质量，落实“以病人为中心”的服务理念，减少医疗投诉事件的发生。加强医务人员自身的医德修养，不断提高医德境界，树立救死扶伤、全心全意为人

民服务的思想，视患者为亲人，在医疗工作中，增强责任心和使命感，严格履行岗位责任制。对患者要满腔热忱、一视同仁，坚决杜绝服务态度上的“生、冷、硬、碰”等不良现象。

3．继续贯彻原市卫生局《关于印发吉安市开展过度医疗专项整治活动方案的通知》（吉卫医字〔2014〕100号）精神，通过开展专项整治活动，进一步加强卫生系统医德医风建设，规范诊疗服务行为，密切医患关系，有效遏制各种过度医疗行为，减轻群众负担，树立卫生部门良好形象，提高人民群众满意度。

4、认真落实《江西省基层医疗卫生机构规范化管理活动实施方案》，以“加强内涵建设、规范执业行为、提升服务质量”为主题，围绕加强组织管理、完善规章制度、改善院容院貌、规范服务行为等重点内容，实现医院的技术、质量和管理水平三提升。

（三）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；加强医疗质量管理与控制，加大制度贯彻落实的力度：加强制度学习，由医务科监督，各临床科室定期组织学习制度与职责，做到熟悉制度，强化职责。开展经常性检查，采取随机与定期检查相结合、单项与综合检查相结合的方式。同时，规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。

1．严格落实包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等核心制度，规范诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。

2．大力推行临床路径。积极扩大临床路径管理的覆盖面，不断增加临床路径管理。大力提高实施临床路径管理病种的患者入组率和完成率，对于符合进入临床路径标准的患者，达到入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%。建立临床路径管理工作评价指标体系，完善综合评估机制。开展同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作。组织医务人员认真学习卫生部、省卫生厅下发的实施常见病种的临床路径，进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

3．贯彻落实《病历书写基本规范》，制定并推行《住院病历内涵质量评价指南》，定期开展医疗机构运行病历、归档病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。

4．按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学

科建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊科、感染科、

2016医疗质量实施方案
提升医疗质量实施方案 第六篇

为进一步加强医院科学化管理，规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，根据2016年全国“医疗质量万里行”活动方案要求，制定医院活动方案如下，望各科认真贯彻执行。

一、指导思想

根据国家公立医院卫生改革总体部署，按照卫生部、省卫生厅和全市卫生工作会议要求，结合《2016年卫生工作要点》和当前开展的“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，以继续得到人民群众满意为目标，努力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，以确保为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动范围及主题

医院各科室(包括临床、医技、行政后勤各科室)。

活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。

三、活动内容和重点要求

“医疗质量万里行”活动的开展要与“三好一满意”、创先争优、“平安医院”创建工作相结合，落实各项制度，纠正薄弱环节。以提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，真正达到“三好一满意”实效即“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

(一)开展正面宣教，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。

1．医院今年把继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，加强医德医风警示教育作为头等大事来抓。

2．充分利用报刊、宣传栏、讲座、发宣传册等形式，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用，加强重性疾病规范治疗与社区管理，正确合理应用抗生素，规范就医以引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

3.围绕“医疗质量万里行”活动，宣传报道先进典型。如在临床医疗工作中群众信赖、治疗水平高、服务态度好、医德好、有一定声誉的医务工作者。形成良好的舆论氛围。

同时加大对违规行为的打击力度，严加打击医疗活动中违反诊疗常规，收受药品回扣、红包，非法统方等不良行为，一经核实的不良交易将予以通报、曝光、取缔处方权资格等。

(二)加强管理，强化服务，优化流程，让群众更加满意。

1.今年根据上级要求推行“志愿服务活动”，按照方案要求组织志愿者开展各项服务活动，促进医患关系和谐，实现年度目标。

2.围绕保障重性精神疾病能得到最基本的治疗这一目标，努力创建便民、利民措施，如预约挂号、免费接诊、合理安排门急诊服务、简化急诊入院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、为病人提供方便快捷的检查结果查询服务，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

(三)加大监督检查力度，加强医疗质量管理，实现各项控制目标。

1．努力改善条件，优化人才结构，规范医疗质量控制中心的建设，把各专业医疗质量管理与控制列为重要日程。如：医院设专门质控科和配备专职人员负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定报送质控信息，接受上级卫生行政部门和质控中心的质控检查，定期向科室反馈信息及时整改，以改进医疗质量。

2.认真按相关规范要求，开展单病种质控及临床路径管理，完善精神疾病社区信息登记工作。

3.定期开展医院医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。

(四)严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范诊疗行为。重点抓以下几点：

1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等十三项核心制度，保障医疗质量和医疗安全。

2.探索精神科三个病种的临床路径，强调规范诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，推行同级医疗机构检查结果互认，以减轻群众看病就医负担。

3.认真落实《病历书写基本规范》，每月定期进行病历点评，规范病历书写行为，强化病历内涵建设，提高病历质量。

4.学习《电子病历基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》，为下一步推行电子病历应用及规范电子病历系统建设打下基础。

5.按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊工作、各科做到设备完好，人员做到及时处置应激事件。

6.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

(五)进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。

1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。

2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。

医院要根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。各科要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，努力为精神病人住院创造良好的环境，逐步减少或取消患者家属陪护的局面。

3.严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。医院深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95％，依据各病房(病区)护理工作量和患者病情配置护士，力争实现病房护士数与实际床位数的比例应当≥0.4:1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。

(六)继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：

1.医院主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类以上医疗技术报批审核工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。

2.加强建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

3.医院建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。

(七)贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：

1.完善医院药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。

2.贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。

3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

5.以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

8.逐步创造条件探索建立临床药师制。

(八)进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。

1.继续推进与落实“病人安全目标”。

2.贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。

3.贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

(九)贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。

1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。

2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

3.贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、检验室、各病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。

4．贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。

5.贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。

6.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。

(十)根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。

(十一)贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：

1.严格遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，按指定的血站确保临床用血安全。

2.建立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。

3.医院各临床科室应当根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理使用血液。

4.建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。

(十二)加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确单位领导安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制。确保安全生产资金落实到位。

1.建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。

2.加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安全使用。

3.确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。

4.加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。

5.加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。

(十三)认真开展全国《病历书写基本规范》《抗菌药物专项整治活动》。

(十四)贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作，做好如下几点。

1.按照放射诊疗管理规定，做好本辖区内放射诊疗行政许可工作，严格规范行政许可程序；

2.做好工作区域内的防护工作；

3.科室建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专(兼)职管理人员及其职责，并认真组织落实；

4.科室做好放射诊疗设备定期检测工作；

5.做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；

6.合理配备使用放射防护用品、自主检测设备。

四、活动步骤

(一)动员部署(2016年4月)。

1.下发文件，成立领导小组，召开动员大会，开展宣传发动。

2.活动范围：全院各科室。

(二)组织实施(2016年5月—10月)。

1.贯彻落实。省级卫生行政部门和各级各类医疗机构要按照统一部署，全面开展2016年“医疗质量万里行”活动。继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。

2.医疗机构自查。各医疗机构要在2016年7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。

3.接受上级卫生行政部门的指导检查。

(三)总结交流(2016年11月-12月)。

年底前把本单位2016年“医疗质量万里行”活动开展情况总结上报卫生局。开展“医疗质量万里行”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现。2016年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革，重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质量万里行”活动目标，促进医院全面工作再上新台阶，保证医疗安全，提高质量，改进服务是事前和今后工作的重中之重。我们要认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导，不断强化医疗机构和医务人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。

全体职工必须高度认识，把服务好、质量好、医德好、群众满意作为目标要求，不断改进自己的工作，指导自己的行为。

通过此项工作的开展，医院力争实现医院管理和医疗质量管理控制逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展目标,不断提高医疗服务的水平和质量。

2015医疗卫生服务质量大提升活动方案
提升医疗质量实施方案 第七篇

为巩固党的群众路线教育实践活动成果，充分展现全市卫生系统精神风貌，更好地为广大人民群众提供优质医疗卫生服务，全面提升医疗卫生服务质量，结合我市实际，制订本工作方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，坚持以病人为中心，以医患安全为目标，规范医疗服务行为，优化医疗服务流程，加强医疗质量管理与控制体系建设，认真查找和解决医疗服务中存在的突出问题，提升质量、提高水平，努力改善患者的就医感受，为广大群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

二、活动范围

全市各级各类医疗机构、中心血站、疾病预防控制中心和卫生执法监督机构。将各类社会办医疗机构纳入活动范围，实现医疗卫生系统全覆盖。

三、工作目标

（一）加强班子和制度建设。全面落实各项卫生行政管理政策，着力解决综合管理中存在的水平不高、管理涣散、制度缺失、政令不通等问题，实现医疗单位纪律严明、管理严格、政令畅通、心齐气顺的目标。

（二）加强和规范质量建设。全面落实各项医疗服务核心制度，着力解决医疗卫生管理中存在的规范不严、操作不当、质量不高等问题，实现医疗单位规程齐全、照章办事、按规操作、合理诊疗的目标。

（三）加强行风建设。全面落实行业监督防控制度，着力解决药品和医用耗材购销不规范、医疗环境较差、服务态度不好等问题，实现医疗单位药品购销规范、诊疗环境优化、服务态度明显好转的目标。

四、工作内容

（一）加强班子建设，提升管理能力。一要明确责任。院长是医院质量管理第一责任人，要坚持公立医院公益性质，坚持正确的政绩观。院长要尽量减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。二要强化考核。院领导要定期研究提高医疗质量、保证医疗安全、改善服务态度等工作，确立质量与安全工作重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在的问题，落实持续改进措施。要建立科室每周一次、医院每月一次的医疗服务质量讲评分析会，查摆问题、分析原因，不断提升医疗服务质量，确保医疗安全。三要加强督导。要全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；要结合医师定期考核、医务人员医德考评等，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。院长重点要体现在“接地气”上。

（二）健全工作制度，建立长效机制。一要整章建制。各级医院要根据职责分工，按照《医疗机构管理条例》、《省医务人员医德考评实施细则》及医院建设标准、医务人员管理规定等法律法规和新医改政策要求，结合实际，建立健全各项规章制度。二要规范操作。在具体工作中要严格依法执业，行为规范。三要严格奖惩。要根据相关制度制定具体的违规惩处规定，引导约束全体医务人员按章办事、按规操作，并建立长效机制，扭转因制度不落实、执行不力而引发医疗安全隐患等问题。

（三）规范医疗行为，消除安全隐患。一要严格落实各项医疗质量和医疗安全制度。坚决落实首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等医院核心制度。二要加强重点环节质量控制。加强医院感染管理工作，重点加强手术室、产房、重症监护病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、新生儿室、内窥镜室等部门感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。加强医疗技术和人员资格准入，严格对大型医用设备、介入技术、人工关节等高新技术的准入和临床应用管理，维护患者安全，坚持做到合理检查、合理治疗、合理用药，因病施治。三要加强护理质量管理。加强临床护理工作，营造关爱患者的氛围。临床护理工作要将“以病人为中心”的服务理念融入日常护理工作中，倡导微笑服务，努力营造关心病人、爱护病人、尊重病人、帮助病人的氛围。积极开展“优质护理服务”活动，强化分级护理质量管理，切实落实基础护理和危重症病人的护理质量，确保患者医疗安全。加强对急危重症患者的护理管理，提高急危重症患者抢救成功率。健全护理业务培训制度，强化护理人员“三基三严”训练与考核，提升护理服务水平和质量。四要开展专项活动。各级医院要加强人才培养和技术引进，大力发展重点学科。要开展以卫生政策学习考核、医疗护理技术操作演练、医疗文书书写、科研成果展评等为内容的岗位练兵活动，提升医疗机构和医务人员服务能力和水平。各县区卫生局要组织开展各种形式的理论测试、督查考核、专家点评、突击演练、满意率调查等活动，检验质量大提升活动的成效。五要采取切实措施，努力降低次均医疗费用。全市各级公立医院要以2015年次均住院费用为基数，做到零增长，并采取综合措施，降低药占比，努力减轻患者的就医负担。一是要继续执行检验检查结果互认制度；二是采取切实措施，提高基本药物使用率。三级医院基本药物使用率不得低于15%，二级医院不低于30%，基层医疗机构不低于80%。新农合患者目录内药品使用率市级三级85%以上，市级二级90%以上，县级医疗机构95%以上；目录内诊疗项目使用率市级医疗机构比例80%以上，县级达到85%以上；三是继续开展临床路径、单病种费用限价管理；四是开展预约诊疗、错峰服务、延长专家门诊时间等具体措施，使患者的就医感受明显好转。

(四)加强学科建设，注重人才培养。一是强化学科管理，加大学科资源投入，增加临床绩效。加强单位和科室重点学科管理，建立学科建设领导小组，实行学科带头人负责制，明确人员分工，制定学科规划和具体措施，建立医疗、教学、科研、财务、质控人才培养、实验室建设等相关档案。加大经费和设备投入，单独设帐，加强学科带头人经费使用自主权，建立经费管理监督审计制度，确保经费按计划使用、支出合理规范。鼓励引进新技术新项目，提高诊疗水平，临床绩效逐年增加。二是强化梯队建设，培养后备人才，提高科研水平。培养学科带头人的管理能力、创新意识和学术水平。深挖后备学科带头人的发展潜力，加大人才培养力度，梯队结构合理。建立横向人才培养制度，学科内每年派出人员外出进修学习，加大人才储备。明确学科发展方向，使其能够承担省市级科研课题，鼓励联合攻关课题，争取国家和自然基金课题，每年有在国内外核心期刊杂志发表的论文，每两年有市厅级进步二等奖1项以上。科研成果能够被广泛推广，对学科发展起到推动作用。

（五）强化防控机制，改进行业作风。深入开展权力运行监控机制建设，加快推进二级以上公立医疗机构全省统一实时监控软件的安装运用，加强廉洁风险防控，全面提升医院管理和行风建设水平。一要加强财务管理。要坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，医院一切财务收支必须纳入财务部门统一管理，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。建立科学决策机制，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目必须经集体讨论并按规定程序报批。实行分级负责，责任到人。要向社会公开收费项目和标准。在显著位置通过多种方式（如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等）公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。二要加强物资管理。加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院成本核算制度，堵塞漏洞，降低医疗服务成本和药品、材料消耗。要严格执行国家、省、市关于建立基本药物制度和药品管理规定，严禁擅自网下采购。三要加强收费管理。严格执行住院患者费用一日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单。要接受患者价格咨询和费用查询，如实提供价格或费用信息，及时处理患者对违规收费的投诉。要完善医疗服务项目的病历记录和费用核查制度，定期对患者费用进行核查，病历没有记录的医疗服务项目不得收取费用。四要加强行风督查。充分运用卫生系统典型案例教育警示医务人员，自觉抵制医药购销和医疗服务中的不正之风，坚决治理医药购销领域商业贿赂，不断增强遵纪守法自律意识。坚持合理检查、合理诊断、合理用药、合理治疗，进一步完善行业监管制度，严格医疗服务行为监督。加强医患沟通，充分尊重患者知情同意权和选择权，维护患者合法权益，畅通投诉渠道，及时处理化解矛盾和纠纷。

（六）开展创建活动，弘扬医院文化。通过一系列创建活动，使医院形成“优质、奉献、诚信、创新”的浓厚氛围。一要开展优质服务创建。具体为：加强窗口服务管理，创新窗口便民方式，配备相当工作力量，提高窗口工作效率，缩短患者等候时间。科室楼层合理分布，标识指示规范清晰、醒目易懂。内外环境整洁、舒适，服务诊区安全、温馨。服务态度良好，语言文明规范，不说服务忌语，坚决杜绝“生、冷、硬、顶、推”现象。落实“首诊负责制”和“首问负责制”。提供双休日办理出入院手续服务，新农合患者大病保险实行出院即报。二要开展平安医院创建。具体为：抓好医疗安全责任制、生产安全责任制、治安消防安全等责任制的落实，坚决杜绝重特大事故的发生。强化治安防范工作，认真落实安全责任制，加大“人防、物防、技防”治安防范工作的力度，建立和完善各项安全措施，突出抓好门诊、财务、药品、剧毒品、仓库、微机、配电室等重点部门的管理。根据公安部门要求，安装电子监控系统。加强内部保卫工作，建立健全保卫组织，二级以上医院全部设立警务室，提高保卫人员素质，配齐器材和设备。积极配合公安部门综合治理医院周边环境，防止和及时处置“职业医闹”，确保医院正常工作环境和医务人员人身安全。

五、实施步骤

（一）工作部署阶段（2015年12月）。

市卫生局制定下发方案，全面安排部署。各县区卫生局和市直各医疗单位根据市卫生局的安排，结合本地本单位实际，制定具体实施方案，特别是针对服务态度不好、服务质量不高、患者意见大等问题要制定具体奖惩措施，切实提高医疗服务质量。

（二）组织实施阶段（2015年12月—2015年10月）。

各级医疗卫生单位要制定实施细则，全面落实活动各项重点工作任务。要加强信息报送工作，各县区卫生局和市直医院要及时将各医疗机构活动开展情况以工作信息形式报送市卫生局，每月至少报送一次。

（三）督导检查阶段（2015年11月）。

各县区卫生局对本辖区开展医疗服务质量大提升活动落实情况进行督促、检查和指导，确保医疗质量服务提升活动落到实处。市卫生局将组织力量，对全市各级医疗卫生机构质量大提升活动进行全面考核测评，同时纳入对县区和市直单位考核目标。

（四）总结交流阶段（2015年12月）。

各县区卫生局要采取各种形式组织召开经验交流会，对活动开展情况进行总结，公布检查和评价结果，促进医院管理评价制度和医院管理长效机制的建立和完善。在此基础上，市卫生局将对全市活动开展情况进行全面总结通报。

六、工作要求

（一）切实加强领导。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要切实加强对医疗服务质量大提升活动的组织领导，各县区卫生局成立医疗服务质量大提升活动领导小组和办公室，负责辖区医疗服务质量大提升活动的指导、评价和监督检查工作。各县区卫生局要按照市卫生局的统一部署，结合辖区实际情况，负责本辖区活动的具体实施，并定期向市卫生局书面报告活动进展情况。各医院要成立医疗服务质量大提升活动领导小组，组长由院长担任，负责本单位活动的具体实施。

（二）深化活动内容。各县区卫生局和市直医疗卫生单位要认真落实质量大提升活动方案，积极拓宽活动内容，丰富活动形式，创新活动举措，使服务质量大提升活动从阶段性逐步转入制度化、规范化的常态管理轨道。

（三）强化责任追究。探索建立加强医院监管、提高医疗服务质量、避免或减少投诉上访和减少医疗纠纷发生的体制机制，落实跟踪评价和责任追究制度。通过追究责任人、责任科室和相关领导的责任，促使医院服务态度明显改进，服务质量明显提高。

（四）树立行业典型。加大宣传工作力度，注重树立和宣传行业先进典型事例，及时推广先进经验，在全社会大力宣传，弘扬医疗卫生行业职业精神，进一步提升全市卫生系统的良好形象。

2015医院优质服务实施方案
提升医疗质量实施方案 第八篇

方案一：医院优质服务实施方案

根据今年医院工作要点安排，同时结合卫生部“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理评价指南和市卫生局《“强化便民利民惠民措施，优化医疗卫生服务”方案》的要求，特制定优质服务年活动方案。

一、指导思想

以党的十七大精神和科学发展观为指导，坚持科教兴院、人才立院、技术强院，坚持以病人为中心，推行人性化服务，把让老百姓看得起病、看得了病、看得好病作为追求目标，以改善医疗服务为主题，强化奉献精神，切实改进医疗服务态度，提升医疗服务水平和质量，努力构建和谐医患关系，打造医院一流服务品牌，为保障人民身心健康做出积极的贡献。

二、组织领导

为加强优质服务年的指导工作，保证活动的顺利实施，特成立安庆市立医院优质服务年活动领导小组。具体组成如下：

组长：刘同柱

副组长：李敏 陈荣庆 李晓春 鲍书年 陈新生 张安华

成员：各职能科室主要负责人

下设活动办公室：

主任：姚淀

副主任：范俊杰

三、活动内容

根据卫生部“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理评价指南和市卫生局“强化便民利民惠民措施，优化医疗卫生服务”活动实施方案（见附件1、2）的要求,结合我院的实际，重点抓好以下工作：

㈠改善服务态度。开展全员服务意识和服务礼仪的教育和培训，积极推行人性化服务，把人文关怀实实在在地贯穿到医疗服务的全过程，医务人员对待病人态度要热情、和蔼，尊重病人人格,对病人多一份问候，对病人的病情多进行询问，多一份关怀；推广服务用语，杜绝服务忌语，根治“生、冷、硬、顶、推、拖”的不良服务态度，在全院医护人员中开展星级护士、优秀医生评选活动，在全院行政后勤人员中开展服务明星评选活动。强化服务质量的监督检查，认真受理、调处各种投诉，做到每诉必处。

㈡提高服务质量。严格遵守各项规章制度和技术操作规程，进一步提高医疗服务质量，避免服务缺失，严防医疗事故的发生。

1、加强医务人员“三基三严”训练，扎实开展医学继续教育工作，结合医护人员的考核、培训和要求，组织医务人员参加各种形式的业务学习、技术比武等活动，营造勤学习、爱钻研、重提高的学习氛围，拓宽医务人员知识面，提高诊治水平，增强医务人员防范医疗风险的能力。

2、认真落实医疗质量和医疗安全的核心制度，健全医院管理规范，修订医疗护理操作常规和各项制度，特别是要落实好首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、手术分级管理制度、查对制度、医生交接班制度、新技术准入制度、病历管理制度等。

3、加强急诊、急救工作。进一步健全急救绿色通道，确保急重症病人抢救快捷有效，强化对“120”急救电话的管理，保证通讯畅通，努力做到出诊快速，抢救及时。

4、加强监督，规范医疗文书。严格按照《病历书写基本规范》的要求，强化病历书写的内涵质量，避免缺项、漏项、语句不通、不规范、字迹潦草、记录不全、不及时、不准确、病程记录流于形式或病历造假等现象，通过病历书写的培训、检查、展示、评比等形式进行交流，提高病历书写的内涵质量开展住院医生工作站建设，建立电子病历以提高病案质量。

㈢完善服务流程，开展各项便民措施。坚持从病人不满意的地方改起，再造医院的服务流程，着力解决手术室、CT、MR、超声、病理等检查治疗的瓶颈，减少候诊时间，规范检查和报告流程，降低就医病人的时间成本，和七县一市三区推行新农合实时结报，方便广大农民就诊。加强门诊力量，安排高年资医师应诊，提高诊断水平，减少复诊次数；完善导医台、咨询台等便民服务窗口功能；门诊大厅明示医疗技术服务项目和常用药品的收费标准，完善住院费用“一日一清单”制，方便病人查询医疗费用。完善门诊叫号系统和门诊医生工作站，使门诊更加方便、快捷。

㈣积极开展惠民服务。继续大力控制患者费用不合理增长，开展第三轮耗材招标，进一步降低高值耗材的价格；加强药品使用环节的监管，降低抗生素的使用率，继续控制并努力降低药品比例；积极开展单病种限价和惠民医疗活动,让患者用较少的费用享受到优质的服务；继续规范用于扶持特困心脏病爱心专项资金的使用；在纺织分院增设惠民病房；开展对弱势群体实施大病救助，努力解决群众看病难、看病贵问题；积极开展扶贫、结对帮教、爱心捐赠等活动。

（五）提高行政后勤服务保障能力。行政后勤部门要结合自身职能，牢固树立为临床一线、为广大患者和医院职工服务的意识；进一步健全临床科室考核职能科室的制度；在挂号收费等服务窗口推行银行服务评价模式；实施职能科长培训工程，努力提高中层干部的管理能力，不断改进其工作作风，提高工作效率，积极主动服务。

（六）加快院内各项基础设施建设。完成外科大楼、老五楼的改造和院内环境的综合整治，实现开放1200张床位，满足日益增长的住院医疗需求；院内各种标识齐全、美观，服务环境整洁、安静、温馨；进一步实施医院美化工程，加大医院绿化、园林、道路等人文景观的建设，启动医院新院区建设，努力改善病人的就医环境。

四、 活动步骤

（一）组织动员。（2015.3—2015.4）全院召开组织动员大会，进行优质服务年的宣传动员，并将活动任务分解到各科室，各科室要采取各种形式充分宣传活动的目的和意义。

（二）实施阶段。（2015.5—2015.11）各科室依照活动内容，结合科室自身情况制定相关的活动实施方案，完善各项优质服务措施，开展形式多样的优质服务年活动。

（三）检查考评阶段。（2015.12）各科室在优质服务年活动中要及时采取阶段性的自查工作，及时发现问题、解决问题，医院除定期检查之外，在年终要对各科室进行评比，评比结果将作为科室考核的重要依据。

五、具体要求

（一）统一思想，提高认识。开展“优质服务年活动”，是贯彻“以人为本”，坚持科学发展观，构建和谐社会的必然要求，也是全面提高医院服务水平，更好为人民群众健康服务的重大举措。开展优质服务年活动，对于医院进一步转变服务理念，不断转变经营机制和服务模式，提高市场竞争力具有重要意义。各科室各部门要高度重视，统一思想，明确目标，严格管理，扎实有效地开展活动。

（二）加强领导，周密部署。为加强对活动的领导，各科室也要根据自身实际成立活动领导小组，实行科主任、护士长负责制，将各项工作具体落实到人。

（三）注重落实，严格奖惩。各科室（部门）须结合自身情况制定具体落实措施（见附件3），全方位推进优质服务年的各项工作，力求做到切实可行、组织有效、形式多样、惠及群众。活动办公室除组织定期检查外，必要时邀请社会人士进行暗访，严查服务态度不端正者，严格奖惩，从而保证活动的顺利实施。

（四）树立典型，宣传先进。各科室要围绕活动主题，善于发现先进事迹和先进人物，通过院报、医院网站等多渠道的宣传方式，推广医院优质服务年的活动理念，营造良好的舆论氛围。

方案二：医院优质服务实施方案

今天，我们医院召开了优质服务百日竞赛活动动员会，决定在今年的最后100天开展此项活动，借以快速促进全年各项工作的进度，更好的完成全年的工作。现将实施方案录于此。

为进一步提高医疗服务水平，规范职业行为，转变服务作风，树立行业新风，我院决定，从九月下旬至十二月末，在全院范围开展优质服务百日竞赛活动，现制定实施方案如下：

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以树立科学发展观、构建社会主义和谐社会为统领，以全面提高医务人员队伍整体素质、提升医疗卫生行业优质服务水平为目标，深化教育，营造氛围，完善制度，强化管理，激发广大医务人员自觉为患者提供优质服务的积极性和创造性，促进医院事业的全面、健康、快速发展。

二、活动内容

这次在全院范围开展的优质服务百日竞赛活动，要重点抓好以下四个方面：

一是提高诊疗质量，争创质量效益双优科室。要紧密结合科室工作实际，按照医院管理年的要求，创新实践，强化管理，提高医疗护理质量、提升医疗技术水平、保证医疗诊疗安全、减少医疗纠纷和杜绝医疗事故。开展医生不合格处方点评、“三基”训练和岗位练兵活动，举办“病案书写展示评比”、“护理专业技术操作比赛”等活动，在广大医务人员中形成比质量、比学习、比技术的良好氛围，为患者提供高质量、高技术、高水平的医疗服务，争创质量效益双优科室。

二是增强服务意识，争创诚信和谐科室。要教育广大医务人员以救死扶伤、治病救人为己任，树立良好的医德医风，坚持一切以病人为中心，更新服务理念、践行服务承诺、实行人性化服务。深入研究每个服务环节，时时处处体现温馨和谐，以细节感人，以特色取胜，及时征求意见、了解情况、跟踪随访，争创诚信和谐科室。

三是优化美化环境，争创文明卫生科室。要做到科室内外环境整洁，空气清新，卫生设施齐全，窗明几净，四壁无尘，走廊无痰迹，厕所无异味。诊疗区环境优雅，清洁肃静，物品摆放规范整齐，各种指示标牌统一规范，要切实搞好环境卫生建设，为就诊患者提供整洁、明亮、安静、舒适的服务环境，争创文明卫生科室。

四是树立行业新风，争当优质服务标兵。要认真学习和执行河南省医务人员规范服务守则，加强医院的行业作风建设，结合科室特点开展形式多样的便民利民措施，扎实开展医疗服务进机关、进社区、进农村、进家庭活动，让医疗服务贴近社会、贴近群众、贴近患者，树立行业新风，争当优质服务标兵。

这次在全院范围开展的“抓服务、树形象、促翻番”优质服务百日竞赛活动，要达到“四查、四比、四看、四争创”的目标，即：查质量、比效益、看医院竞赛评比活动开展是否富有成效，争创质量效益双优科室；查服务、比措施、看就诊患者满意度是否真正提高，争创诚信和谐科室；查环境、比清洁、看科室环境卫生是否达标，争创文明卫生科室；查行风、比贡献、看优质服务措施是否落实，争当优质服务标兵。

三、活动步骤

此次竞赛活动分五个阶段进行。

第一阶段：制定方案、部署动员（2015年9月下旬）。制订活动方案，召开动员大会，安排部署工作。

第二阶段：全员参与、全面推进（2015年9-12月）。围绕“四查、四比、四看、四争创”的目标，结合工作实际，开展各种竞赛活动，落实各项工作，完善服务设施，规范服务流程，提高服务质量。

第三阶段：检查考评、确保实效（2015年9-12月）。医院与每月及活动结束时组织全院检查，进行评分、通报情况（评分标准另行制定）。

第四阶段：总结表彰、巩固成果（2015年12月）。对照活动要求，结合检查考评情况，进行活动总结和评比表彰。树立一批先进科室和个人典型，推动医院各项工作再上新台阶。

四、工作要求

（一）提高认识，加强领导。医院成立竞赛活动领导小组，院长任组长，各位副院长任副组长，、各职能科室领导为成员；领导小组下设办公室（院办），负责竞赛活动的计划、协调、督办、检查等工作。

（二）结合实际，丰富内容。各科室坚持把竞赛活动和“医院管理年”活动结合起来，与“六城联创”工作结合起来，与社会主义荣辱观教育结合起来，积极思考新点子，大胆尝试新举措，努力创造新典型，争当为民新楷模。

（三）加强督查，务求实效。各科室和全院干部职工要积极参与本次活动，对照竞赛标准，从每一件具体事情做起，从服务对象反映强烈的问题抓起，以社会反响和群众评价来检验活动的实际成效。院活动领导小组组织督导检查，随时通报情况，对行动迅速、取得良好效果的进行通报表扬，对行动迟缓、效果不大的进行通报批评。

（四）加强宣传，营造氛围。充分利用电视、报纸、网站、简报等，开展形式多样的宣传活动，营造浓厚的活动氛围。各科室，要善于发现工作中涌现的先进典型和先进经验，并及时总结、上报，予以大力宣传，推动我院优质服务工作的深入开展。

方案三：医院优质服务实施方案

为深入贯彻落实党的十七届五中全会和省委十届十次全会精神，大力推进我院持续健康发展，根据贵州省卫生厅《关于在全省卫生系统开展优质服务年的意见》(黔卫优发【2015】1号)精神，决定在我院开展“优质服务年“活动，进一步提高医疗服务质量和服务效能，切实践行“医疗质量好、服务质量好、医德行为好、让群众满意”的服务理念。特制定本实施方案。

一、指导思想

开展“优质服务年”，必须坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，按照党的十七届五中全会和省委十届十次全会的部署，高举发展、团结、奋斗的旗帜，围绕“转变作风、提高效率、服务基层、推动跨越”主题，

把开展“优质服务年”与开展“三好一满意”、创先争优活动结合起来，突出工作重点，采取有力措施，加快转变医疗行业作风，努力提高服务质量、服务水平，让群众满意，为促进医院又好又快、更好更快发展提供有力支撑。

二、工作目标

开展“优质服务年”活动要达到的目标是：认真挖掘医院潜力，充分调动各方面积极性、主动性及创造性，以优质服务为抓手，践行“服务好、质量好、医德好、让群众满意”的理念，促使医疗服务更上一个台阶。

(一)服务好。通过改进服务态度，优化服务流程，实行公开透明服务，加强医患沟通，使群众看病就医更加方便，群众看病就医知情权得到进一步保障，医患关系进一步和谐。

(二)质量好。通过抓医疗质量安全各项制度的落实，规范诊疗服务行为，加强医疗技术和设备临床应用管理等，使医务人员医疗质量安全责任意识进一步增强，推进合理治疗、合理用药、合理检查，医疗质量管理得到进一步加强。

(三)医德好。通过加大医德医风教育力度，健全完善医德制度规范，严肃查处医药购销领域和医疗服务中的不正之风，使“救死扶伤、忠于职守，爱岗敬业、满腔热忱，开拓进取、精益求精，乐于奉献、文明行医”的医疗行业新风尚得到弘扬。

(四)让群众满意。通过开展“优质服务年”，进一步缓解

群众对“看病难、看病贵”的感受，对医疗行业作风满意度有所提高。

三、领导机构

成立我院“优质服务年”领导小组：

组长：XXX

常务副组长：XXX

副组长：XXX

成员：XXXXXX

四、实施步骤及时间

活动分三个阶段进行(2015年2月-2015年1月)。

第一阶段：动员部署阶段(2015年2月)

主要任务：成立我院“优质服务年”领导机构，制定工作方案，开展宣传动员，安排部署工作。召开全院动员大会。

第二阶段：组织实施阶段(2015年2月-2015年12月)

主要任务：排查存在问题(2月-3月);制定工作措施(3月);分解工作任务，抓好整改落实(3月-12月)。

1、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。

责任部门：医务处、护理部、住院处、门诊部、纠风办、投诉处理办、监察室、保卫处、后勤处、临床学院、宣传科、各党总支(党支部)

(1)改进服务态度，改善群众看病就医感受。坚持”以病人为中心”的服务理念，把用心、温馨、优质服务贯穿于医疗服务的全过程。改善窗口服务，努力做到服务态度良好，倡导文明用语，坚决杜绝服务禁语，杜绝生、冷、硬、推现象。坚持首诊负责制，让病人在就诊过程中，遇问有人答，事事有人管。全面开展“优质护理服务示范工程”。大力倡导人性化服务，处处体现人文关怀。医务人员要着装整洁，对患者一视同仁，做到态度和蔼可亲、有问必答、温馨服务。

(2)优化服务流程，方便群众看病就医。重点抓好医院挂号、收费、药房、门诊等窗口，采取综合措施，进一步优化服务流程，改善服务设施，美化服务环境，方便病人就医，缩短病人等候时间。进一步丰富预约形式，全面推行预约诊疗服务。改善门急诊设施，完善门诊标示系统，配齐必要的服务设施，优化就医环境。

(3)实行公开透明服务，保障群众看病就医知情权。加强医院信息化建设，努力提供全方位的医疗服务信息，方便群众就

医选择。严格执行国家有关医疗服务和药品价格政策，加强对收费各个环节的监督管理。努力做到医疗收费公开透明，做好医疗服务项目、收费标准、药品耗材价格等信息的公开，严格执行费用清单制和费用查询制，定期向社会公开医药费用信息，逐步开展单病种费用管理，努力提高收费公开透明度，使群众看病就医明白消费。

2、加强医患沟通，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。

责任部门：医务处、护理部、各临床科室和医技科室

(1)认真抓好医疗质量安全各项制度落实，增强医疗质量安全责任意识。深化“医院管理年”和“医疗质量万里行”活动成果，进一步突出解决医疗质量、医疗安全的重点问题和薄弱环节，重点抓好医疗质量核心制度落实，逐步建立医疗质量持续改进长效机制。健全医疗质量管理控制体系，完善管理制度、标准和指标体系，提高医疗质量控制。严格执行各项诊疗、护理技术规范和常规。加大对医务管理人员和医务人员的培训和教育力度，组织全院学习1-2次，努力加强医疗质量内涵建设，并加强督导和检查。

(2)严格规范诊疗服务行为，推进合理治疗、合理用药、合理检查。采取有力措施，认真落实各项诊疗规范和《药事管理规定》以及抗菌药物临床应用指导原则，严格执行《处方管理办法》、加强对药品使用的管理和监督，严格规范医生处方行为，促进合理治疗、合理用药。

(3)大力推行临床路径，促进医疗质量科学管理。积极稳妥地推进临床路径管理，把该项工作抓实、抓细、抓好，切实减轻患者负担。

(4)加强医疗技术和设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。医院在引进新技术、新设备时，必须充分考虑与医院的功能定位、学科建设、医学技术人才相匹配，量力而行。医务人员要牢固树立质量第一的意识，把主要精力放在学习业务、钻研技术上，对技术精益求精，在本职岗位上创先争优，争做人民满意的好医生。

3、加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。

责任部门：监察室、纠风办、投诉处理办、各党总支(党支部)

(1)继续加大医德医风教育力度。坚持以正面教育为主，培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度，充分发挥老专家、学科带头人等模范带头作用，引导广大医务人员树立良好的医德医风。对不同岗位、不同层次的人员开展内容不同的廉洁从业教育。深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，切实增强医务人员的法律法制观念。

(2)加强制度建设，健全完善医德制度规范。加大执业纪律制度建设力度，继续抓好医德考评制度的落实，真正建立起对医务人员有效的激励机制和约束机制。深化医院收入分配制度改革，完善分配激励机制，实行岗位绩效工资制度，引导医务人员靠技术、靠工作提高待遇。

(3)坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风，严肃行业纪律。对索要红包、收受回扣、乱收费、发生严重质量安全事故等典型问题，作出严肃处理，并以案说法、以案说纪，充分发挥办案的警示作用。进一步深化治理医药购销领域商业贿赂工作。加大对医院领导班子的监督力度，落实“三重一大”事项集体讨论决定制度。对容易滋生商业贿赂的重点部门和重点岗位的人员，要定期交流轮岗，并形成制度。建立健全医药购销领域商业贿赂不良记录，实行动态管理，坚决打击商业贿赂行贿行为。

4、深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“让群众满意”。

(1)结合深化医改，落实便民利民惠民措施。加大对口支援力度。加强临床重点专科建设，明显提高医疗水平和服务能力。

(2)继续做好患者满意度调查，重视调查结果，积极落实整改，赢得患者满意。

(3)继续开展民主评议行风，让社会满意。要广泛动员和依靠群众，加强与人大代表、政协委员、新闻媒体的沟通，坚持开门评议、公开纳谏，把存在的问题摸清、找准。坚持以评促纠、注重整改，把解决问题做为根本目的。继续发挥行风监督员的作用，及时解决群众反映的突出问题。

第三阶段：考核总结阶段(2015年12月-2015年1月)

主要任务：对开展“优质服务年”的目标任务实施情况进行检查、考核和总结。

五、工作要求

(一)加强组织领导

1、各部门、各支部、各科室负责人是“优质服务年”活动第一责任人，要把开展“优质服务年”纳入2015年工作规划和统一部署，成立领导小组，按照方案要求组织实施，保证活动扎实推进。

2、要求各责任部门确定1名联络人，将名单报到活动办公室;每月以书面形式汇报工作开展情况。

(二)精心组织实施，强化督促检查

领导小组及其办公室要按照部署统筹协调，加强工作指导，开展督导检查，抓好组织实施。对搞形式、走过场、掩盖问题的，要及时进行通报批评，限期整改，并根据问题的严重程度采取取消年度评优评奖资格、对有关负责人进行诫勉谈话等措施;对扎实推进活动各项工作、措施具体有力、有效解决群众具体问题、

提高患者满意度、成效显著的集体和个人，活动结束时予以表彰。

(三)营造良好氛围

充分发挥舆论导向作用，主动加强与新闻媒体沟通，利用各类媒介，大力宣传 “优质服务年”中涌现出来的先进典型，宣传各单位的好做法、好经验和所取得的突出成效。要开设专栏，组织好有声势、有力度、有深度的宣传报道，为开展“优质服务年”活动营造良好的舆论氛围。

方案四：医院优质服务实施方案

一、指导思想

深入开展优质服务月活动，要以邓小平理论、三个代表重要思想以及党的十届五中全会精神为指导，更新服务理念，创新服务机制，拓宽服务领域，提高服务技巧，使服务为医疗技术增值，为医院形象添彩，全面提升医院综合实力和核心竞争力。

二、活动的时间与主题

定于今年3月份开展优质服务月活动，活动的主题为“立足本职做贡献，优质服务谋发展”。每一位医护人员要以病人为中心，以服务对象满意为标准，牢固树立全心全意为患者服务的理念，充分发挥主人翁精神，在工作岗位上尽职尽责。从一点一滴小事做起，把高超的医术和个性化的关怀送到患者身边，做到工作细心认真，服务热情周到，技术操作熟练，提高服务质量和服务效能。

三、工作目标

服务态度明显改善、工作作风明显改进、服务质量明显提高、服务环境明显优化。配合我院推行的干部职工职业道德记分制工作，使优质服务的观念深入人心。

四、工作任务

开展全院性的大讨论。（责任科室：院办；责任人：***）

科室内开展六查六看活动，找出服务环节中存在的问题，制定相应切实可行的整改措施。（责任科室：院办；责任人：***）

在护理队伍中开展星级护士评比活动。（责任科室：护理部；责任人：***）

在全院推广使用服务用语、礼貌用语、服务忌语。（责任部门：党办；责任人：***） 为加强服务对象的监督作用，活动期间在所有科室和诊室，公布服务投诉电话，并每周发放病人意见表。对活动期间出现的服务问题，按医院规章制度从严处理。（责任部门：党办、责任人、***）。

五、工作实施

第一阶段（3.1日—3.4日）动员阶段。召开一次全院职工大会，强调优质服务的重要性和迫切性及现实意义，营造气氛进行全院动员。并成立优质服务活动领导小组，组长：***，副组长：***，组员：职能科全体成员及共青团委书记及支部书记。

第二阶段（3.4日—3.16日）检查纠偏整改阶段。每个科室以科室为单位开展“六查六看”活动。一查医疗技术，看是否满足人民群众的医疗需求；二查服务态度，看是否有态度冷漠，推诿扯皮行为；三查服务环境，看是否有工作就医环境脏乱差的现象；四查工作流程，看是否能方便病人，是否给病人增添了麻烦；五查自身仪表，看是否有仪表不整洁，不符合医护人员形象；六查工作用语，看是否有不文明，不礼貌的用语及服务忌语。科内至少开一次科务会，针对“六查六看”的要求，认真检查平时的工作，找出工作中存在的服务质量问题，经集体讨论，制定相应切实可行的整改措施，及时上报办公室，并及时加以整改。

第三阶段（3.17日—3.24日）思考、讨论、提高阶段。开展全院性的大讨论，以“优质服务我该做些什么”为主题开展全院性的大讨论，要求人人参与。针对我院的现状，认真思考优质服务在医院发展中的重要性，结合自身工作，从各个方面对怎样改变服务模式，改进服务态度来促进我院的发展展开讨论。每人写一篇600字以上的讨论材料，要求内容具体，少讲空话。在月底以科室为单位上交党办。推广服务用语和服务忌语以及星级护士评定工作，相关部门将贯穿在整个优质服务月活动中开展。

第四阶段（3.25日—3.31日）表彰、总结阶段。医院对在活动中表现突出的科室，个人进行表彰，并进行典型发言。对好的经验，好的做法在全院进行推广。

2015医疗质量管理委员会工作计划
提升医疗质量实施方案 第九篇

第1篇：医疗质量管理委员会工作计划

一、目标

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织;

设立医疗质量管理组织，由分管院长负责，医务科、护理部主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定、修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全三级质量监督考核体系

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理组织、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

3、逐步建立和完善病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度：

1、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

⑴病历书写制度及规范

⑵危急重症抢救制度及首诊责任制

⑶三级医师负责制及查房制度

⑷医嘱制度

⑸会诊制度

⑹值班及交班制度

⑺危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

⑻医疗纠纷、事故报告制度

⑼传染病登记及报告制度

⑽首诊负责负责制

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理组织定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核：

（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医务科上报业务工作月报表。

（2）、医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

（3）、医疗质量管理组织应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

七、逐步建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

第2篇：医疗质量管理委员会工作计划

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：

一、 强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、 病床使用率≥92%

2、 平均住院日≤14天

3、 入院三日确诊率≥90%

4、 术前平均住院日≤3

5、 入出院诊断符合率≥95%

6、 住院危重病人抢救成功率≥85%

7、 手术前后诊断符合率≥90%

8、 临床与病理诊断符合率≥90%

9、 三基考核合格率＝100%（80/100分）

10、 门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

11、 甲级病案率≥90%，无丙级病历

12、 医疗设备，仪器完好率≥90%

13、 急救仪器，药物完好率＝100%

14、 抗菌素使用范围<60%，DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、 手术250台

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、

2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度

科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点

每月检查重点安排如下：

1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。

2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录，

3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度

1、 在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。

2、 患者术前病情的评估的重点范围

3、 手术风险评估

4、 术前准备

5、 临床诊断、实施手术方式

6、 明确是否需要分次完成手术等。

7、 检查病历记录情况

8、 对相关岗位人员进行培训及培训记录。

7月份：①谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。

②第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

8月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。

10月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。

11月份：手术分级动态管理、考核、授权等

12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

第3篇：医疗质量管理委员会工作计划

20XX年医院工作的重点是迎接等级医院评审、继续深进展开医院管理年活动，依照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会的整体和重点工作仍然是对医疗质量的管理和延续改进。现将20XX年的工作计划以下：

一、进一步加强迫度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。

根据最近几年来医院管理年活动的工作实践，今年计划对我院《医疗质量管理方案》、医院管理相干规章制度等进行修订，进一步完善《医疗质量管理委员会工作制度》。同时健全医疗技术临床利用管理的相干规章制度，建立医疗技术管理档案，完善手术分级管制度和手术审批制度，有效防范与控制医疗风险。

检查和指导各科室质控小组制定切实可行的医疗质量管理方案及工作制度。落实医疗质量管理目标、计划、效果评价方案及赏罚措施。修订和组织实施《医疗质量管理赏罚办法》，奖优罚劣，落实医疗质量责任追究制。医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称提升、年度考核、劳动聘请等挂钩，与干部提拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

二、强化医疗质量管理，积极争创“三乙”医院

1．组织召开专题会议认真学习《浙江省综合医院等级评审标准》，根据评审标准要求，果断把医疗核心制度落实到每一个科室，每一个医务职员。

2．依照医疗质量延续改进方案，每个月针对医疗进程中存在的题目进行反馈总结。

3．狠抓病历书写质量，严格落实病历质量院科二级管理。每个月不定期组织质控员抽查现病历和回档病历，发现题目及时反馈，奖罚措施落实到科室。

4．完善各项医疗操纵流程，特别是重点、高风险科室的诊疗流程。制定各科高风险疾病谈话记录模板、常见病诊疗临床路径；完善门、急诊服务流程，住院服务流程等。

5．完善医疗争议处理流程，重点加强对争议处理后医护职员在该事件中本身分析、整改措施落实的监管。

6．与各科室签订创建“三乙”医院工作责任状，具体落实科主任、三级医生及一、二医生的具体工作职责，争取创建工作美满成功。

三、强化对人材的培养，提升医技水平

1．依照与长海医院协作内容，落实具体工作。邀请长海医院的专家定期来院检查、坐诊，展开讲座，同时提拔青年骨干进行脱产培训。2．加强对低年资住院医师技能与理论锻炼：继续落实12小时留院制、展开技能比武、“三基”“三严”理论考核等。

3．再次完善住院医师轮转方案：要求新进医生定期轮转科室；主治以下内外科医生必须在该系统全部轮转合格才能提升等。

四、努力营建学习氛围，不断进步科研水平

1．抓好医生的学习制度，强化科内学习和全院性学习，全面进步全院医生业务素质。

2．积极鼓励各科室申报科研项目，有目的邀请上级医院专家指导授课。争取20XX年市级科研立项6-7项，省级立项有“零”的突破，催促已立项项目及时结题；鼓励医学论文发表，落实相应嘉奖措施，加大对一级杂志论文发表的嘉奖金额；鼓励相干学科专家积极申报省级继教项目2-3项。

3．突出重点，加强学科建设的管理。从本县群众需要动身结合医院实际，医院已确定骨科、脑外科、呼吸内科、心内科为医院重点发展学科，消化内科、超声科、放射科为重点扶持学科。对这些科室医院将给予政策上的倾斜，请协作医院如长海医院等上级医院技术上给予大力扶持，争取部份学科水平早日挤进省级先进行列。

五、及时总结交换管理经验，制定整改措施

每季度由院长主持召开一次委员会全体会议，评价医疗质量管理措施及效果分析，讨论存在的题目，交换质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。遇有特殊情况随时召开，研讨题目，总结工作。

第4篇：医疗质量管理委员会工作计划

20XX年医疗质量管理委员会以等级医院评审为契机，以《医院管理评价指南20XX版》、《20XX年度患者安全目标》、《浙江省三级综合医院评审标准》、《20XX医院管理年活动实施方案》为基准，实施医疗质量的持续改进，提升技术水平，保障医疗质量和医疗安全。

一、加强学科和学科群建设。督促职能科以卫生部颁布的各专科的建设指南为标准，加强相关学科建设，提升学科水平

卫生部已颁布7个学科建设和管理指南，它们是《重症医学科建设与管理指南（试行）》、《临床营养科建设与管理指南（试行）》、《病理科建设与管理指南（试行）》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《血液透析室建设与管理指南（征求意见稿）》、《新生儿病室建设与管理指南（征求意见稿）》、《急诊科建设与管理指南（试行）》，今后一段时间内还将有一批指南出台。要认真学习相关指南内容，并在此基础上结合我省有关文件精神细化相关内容，指导我院的相关学科建设，从人才、技术、设备、制度等各方面提升学科水平。对优势学科要保持其先进性，使相对落后的学科，要借此机会创造条件迎头赶上。强化组织机构建设、强化规章制度建设、强化科室文化建设。

加强学科群建设。根据医学发展需要及学科发展现状，重新对有关学科进行梳理，建立相应的学科群，确定责任人，明确相应职责，合理、有序地开展工作。相关职能科加强监督和管理。

二、以卫生部临床路径为基础，指导职能科与相关科室实施临床路径建设，促使临床诊疗规范化，标准化

在20XX年初步开展临床路径基础上全面开展临床路径工作，力争每个科室均有相关病种实行临床路径。相关重点科室按卫生局要求实施3条临床路径，合理确定病种，制定标准化医嘱，对各部门进行培训和宣传，合理推行临床路径。通过实施临床路径进一步落实相关制度，避免诊治随意性，防止漏诊和误诊发生，规范围手术期用药，降低药品比例，减少住院天数，降低医疗费用的支出。对实施结果进行评估和评价，并进行修正和改良。构建和谐的医患关系。

各科室应按卫生部的要求做好临床路径工作和单病种质量管理，认真、及时准确地做好上报工作，医务处做好督促工作和质控处履行检查职能。

三、督促职能科加强临床技术管理，严格执行相关准入机制，完善相关准入制度

认真落实卫生部《医疗技术临床应用管理办法》相关内容，严格落实技术准入制度以及手术分级制度。在实行手术分级管理及手术准入的基础上，进一步落实相关具体措施，依法行医、依法执业，杜绝超范围，超专业执业。加强会诊管理，完善种类会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。

还将对全院的各项诊疗技术进行一次梳理，引进新技术，淘汰相对落后的技术，保证医疗质量。

认真准备迎接省厅的二类技术、三类技术的审核工作，力争全部通过。并借此机会加强对二、三类技术的管理，加强准入管理，完善准入档案，保障医疗质量和医疗安全。

四、加强临床诊疗常规和技术操作规范的落实和督查

卫生部20XX年发布了一批疾病的诊疗规范，今年将继续发布一批临床诊疗常规和技术操作规范。我们要建立和完善完整的临床技术诊疗常规和技术操作规范，使每个专科，每种疾病均有诊疗常规和操作规范。关键还需认真落实。对临床诊疗常规和技术操作规范进行动态管理，更加附合临床需求。

五、强化医护人员的临床技能培训和考核管理，拓展临床技能培训与考核思路

在20XX年及20XX年全面开展临床临床技能培训与考核的基础上巩固考核成绩，拓展考核内容。加强临床思维的培训与考核。不定期对有关项目进行抽查，使考核更加合理，确保培训效果，保持相应水平。要求住院医师“三基”理论考试和体格检查、心肺复苏、换药、洗手等技能考核合格率达到100%，公示考评结果。继续举办临床医师操作技能和病历书写等竞赛。加强医技人员上岗培训与定期考核。完善中、高级人员继续医学教育管理。今年开始临床技能培训与考核由科教科负责。

六、加强医疗制度建设，完善相关文件，使诊治过程有据可依，有规可循

以《医院管理评价指南》、《20XX医院管理年活动实施方案》、《患者安全目标管理》、卫生部相关学科建设和管理指南及等级医院评审标准为指针，进一步完善相关诊疗制度，修改相关程序，使制度和程序更加合理。认真组织学习并全面贯彻落实医疗卫生法律法规、医疗制度及医疗操作规程。认真执行医疗质量和医疗安全核心制度，以十三项核心医疗制度为主要内容，加强医疗制度的检查和落实，执行医疗质量责任追求制。管理要热情，检查要无情，处罚要绝情。

以强化医疗质量控制为手段，实施医疗质量的动态过程管理，加强环节质量控制，严格标准，定期检查，奖惩结合，切实整改，提供优质便捷医疗服务，创建质量品牌优势。增强质量意识，建立现代医学模式的科学的医疗服务质量观；开展质量教育，端正质控心态，推行全面质量管理方案，有效防范医疗纠纷。

七、加强医疗安全管理，认真实施《20XX患者安全目标与策略》，提倡和实施患者参与医疗安全理念

严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；落实相关制度，提高用药安全；严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；严格防止手术患者手术部位及术式发生错误；严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；严格实施临床实验室“危急值”报告制度，减少危险情况发生，加强患者教育，改善相关设施，防范与减少患者跌倒事件发生；防范与减少患者压疮发生；建立非处罚性医疗不良事件报告制度，主动报告医疗安全（不良）事件；鼓励患者参与医疗安全。

加强对院感重点人群的监控、培训和考核。加强对重点部门、重点环节的监控。认真落实患者安全目标管理各项内容，完善相关制度内容，提倡患者参与的理念，提高安全水平。实施医疗技术风险警示管理。严格执行医疗缺陷管理工作制度，定期分析医疗不安全因素，进一步落实医疗安全责任制和责任追究制，监督整改。