工伤仲裁申请书范文

篇一:《工伤赔偿仲裁申请书》

工伤赔偿仲裁申请书

申 请 人：×××，男，汉族，×年×月×日出生

身份证号：×××××××××××××××

工作单位：××××××××××××

住 址：××××××××××××

电 话：××××××××

被申请人：×××××××××

地 址：×××××××××

法定代表人：×××

电 话：××××××××

仲裁请求：

裁决被申请人支付工伤待遇共计 元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

1.工伤鉴定费用为：

2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元

3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元

4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元

5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元

6.住院护理费为：×天*×元/天=×元

7.停工留薪为：×月*×元/月=×元

8.交通费：

9.住宿费：

10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元

事实与理由：工伤仲裁申请书范文。

×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。

此致

长沙市劳动仲裁委员会

申请人：

年 月 日

篇二:《劳动工伤事故争议仲裁申请书》

劳动工伤事故争议仲裁申请书

申请人：胡继荣

性别：男

年龄：37岁 身份证号码：430123197611254117

民族：汉

家庭住址：浏阳市镇头镇柏术村水口片毛坡组

通信地址：浏阳市镇头镇柏术村水口片毛坡组

联系电话：15273199827

被申请人：浏阳市金和机械设备制造有限公司

性质：股份制

单位地址：浏阳市集里办事处平水村花树组319号 法定代表人：肖建国

联系电话：13908497528 13875959882

公司负责人：肖宏亮 总经理 电话：15973123435 邓国富 经理 电话：13908497528 办公地点：浏阳市思邈路32号

证明人：唐向阳 电话：18774007051

住址：浏阳市镇头镇柏术村柏术片社冲组

职务：施工工地带班员

申请事项工伤仲裁申请书范文。

1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元（￥：

7000.00元）。

2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元（￥：8000.00元）。

3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理（共53天×150元）费用柒仟玖佰伍拾元整（￥：7950.00元）。

4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资（3600元/月）贰万伍仟贰佰元（￥：25200.00元）。

5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元（￥：3000.00元）。

申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元（￥：51150.00元）。

事实和理由工伤仲裁申请书范文。

一、入职工作情况和工伤事故事实

本人胡继荣，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市镇头镇柏术村水口片毛坡组。于2013年4月受聘于浏阳市金和设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚金庄鞭炮烟花总厂和醴陵金庄与大瑶金庄分厂，以及中和金兔烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。

2013年11月7日上午9时左右，本人在金刚金庄鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于（注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付）。于2013年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、工伤仲裁申请书范文。

关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。

二、申请理由

本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。

此致

浏阳市劳动人事争议仲裁委员会

附件：1、申请人身份证（复印件）

2、被申请人公司营业执照（网查打印）

3、被申请人公司企业代码证（网查打印）

4、证人证明书（复印件）

5、申请人伤残鉴定书（复印件）

申请人：

2014年 6 月25日

篇三:《工伤仲裁申请书》

申诉人：____________，身份证号：_____________________________，住址：______省（市）_______市（区）_______路（街）_______号。

被诉人：_____________（用人单位全称），法定代表人：____________，地址：____________省（市）_________市（区）__________路（街）____________号。

请求事项：

一、责令被诉人支付申诉人×××费用（一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等）共计×××元（已给足的项目可以不写）。

二、承担×××责任并赔偿损失×××元。

………………（其他申诉要求）

N、由被诉人承担本案仲裁费用。

事实和理由：

申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果（叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等），被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规（如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等）特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

此致

××省（市）××市（区）劳动争议仲裁委员会

申诉人：___________(签名右手姆指印)

_________年_______月_________日

附：1.副本__________ 份

2.物证__________ 份

3.书证 _________ 份（包括工伤认定、伤残鉴定等）

--------

申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市XX公司职工，住襄樊市襄城区XX路XX号，电话：

被申请人：襄樊市XX公司(要求写全称，不可错一字)。

住所地：襄樊市襄城区XX路XX号。

法定代表人：XXX，系被申请人董事长(厂长，经理等)。

邮政编码：XXXXXX

仲裁请求：

1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;

2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。

3、劳动争议仲裁申请书

事实和理由：

我从2005年3月到商场上班，公司没给我们任何福利。直到07年12月才重新和我们签订劳动合同从08年开始办理社会保险。可直到现在都没有办理，我只好交了辞呈，理由是未依法办理社保，可是人事部不接受辞呈说我的理由不对。我只好告诉他们我8月1号就不去上班。事实上他们也作好了工作安排。我不知我现在怎样做了

此致!

XX市劳动争议仲裁委员会

申请人：张三(签名)

X年X月X日

篇四:《劳动仲裁申请书范文》

[篇一:工伤劳动仲裁申请书范本]

申诉人:xx，男，汉族，198x年x月x日出生，

身份证号:

住住址:

通讯方式:

代理人；xx，xx律师事务所律师

电话:

被诉人:四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)

法定代表人:xx职务:总经理

住所地:

通讯方式:

被诉人:四川xx建设工程有限公司(用工单位)

法定代表人:xx职务:总经理

住所地:

电话:

申请事项:

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于2008年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。劳动仲裁申请书范文。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人2009年2月致2009年11月的加班工资24000元

事实与理由:

2008年2月xx应聘到四川xx建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为2000元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。2009年3月xx被四川xx建设劳务有限公司劳务派遣到四川xx建设工程有限公司的项目工地上工作，2009年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，或盖章)

2008年xx月xx日

附:1、副本___x____份；

2、证物___x____件；

3、书证___x____件。

注:1、申请书内容必须用钢笔或水笔填写或按格式提供打印文本，并由申请人签名或盖章。

2、事实和理由部分空格不够用时，可用同样纸张大小纸张增加续页。

附件:

证据材料清单

1、劳动合同3页；2、考勤卡2页；3、加班申请单5页；4、工资单2页；5、加班工资计算表1页

(以下空白)

提交人(当事人或代理人)签名:张某

仲裁机构签收确认:

注:提交证据材料，需同时提交证据材料清单(一式二份)。

[劳动仲裁申请书的书写要求]

劳动争议仲裁的申诉人应当向劳动争议仲裁机构提交申请书，并按照被诉人数提交副本。没有书面申请的，劳动争议仲裁机构会不予受理。

申请书应写明下列各项:①劳动者方当事人的姓名、职业、住址和工作单位以及邮政编码、电话号码等；用人单位方当事人的名称、住所地、法定代表人姓名、职务以及邮政编码、电话号码等；②申诉请求事项和所依据的事实、理由；③证据、证人的姓名和住址；④申请劳动争议仲裁的日期，申请人签名(盖章)。

申请书中对争议事实的叙述必须实事求是，突出主要问题，写明因果关系。申诉的理由要合情合理，具有说服力。请求仲裁的事项，一定要明确具体，具有法律、法规和政策依据。用语要准确、通俗，字迹要清楚，文面要整洁，必须用钢笔或毛笔书写。

篇五:《劳动仲裁申请书范本》

[篇一:劳动仲裁申请书范例]

申请人:银某某，男，出生于1980年×月×日，住北京市×

被申请人:北京某某有限公司，住北京市朝阳区

法定代表人:×，性别:职务:电话:

请求事项:

1、依法裁决被申请人向申请人支付延长工作时间的工资报酬40234。80元；

2、依法裁决被申请人向申请人支付所欠加班工资25%的补偿金10058。70元；

3、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金12084元；

4、依法裁决被申请人向申请人支付北京市最低工资标准的差额部分70元及所欠差额工资25%的补偿金17。50元。劳动仲裁申请书范本。

事实和理由:

2003年2月23日申请人与被申请人建立劳动关系，2008年2月26日双方续签劳动合同，合同约定劳动期限至2011年2月22日终止，其中2003年2月23日至2006年3月5日申请人担任实验员岗位，实行标准工时制度，2006年3月6日至今申请人担任现场调度岗位，实行综合计算工时制度，每天工作12小时。

2005年8月15日至2006年3月5日申请人担任实验员期间，被申请人要求申请人每天加班，一天工作12小时，公司。因合同期未到，申诉人第二天找了吴某，并要求以书面形式通知，后来吴因工作忙，没有对解除合同的事情出解释。申诉人后来又找了被诉人总经理马小姐，因已无协商余地，在申诉人的再三要求下，麦才以书面形式书写解除申诉人劳动关系的亲笔“通知”一份。“通知”全文如下:“通知因我公司经济效益不好，职工太多，所以减员，真对不起。千佳2004年7月1日”(见证据三)申诉人只好于2004年7月1日10时前离开了公司。但是，事后该公司立即雇请两名员工承担申诉人原来一个人干的活。至此，申诉人终于发现，被诉人提前解除与申诉人的合同还有其他的目的。同时也可以说明，申诉人原来的工作是严重超量的，是应该由两个人来完成才是合法合理的，申诉人有理由获得两份工资。但令人遗憾的是，申诉人在被申诉人处工作已经6年，除了开始领取过加班工资以外，最近四年竟然从来没有领过加班工资，更没有领过超时超负荷工作的另外份额的工资，被诉人解除合同的决绝以及对员工权利的漠视，无疑更让申诉人感到无比的伤感。6年来，申诉人事实上总共星期日加班301天(计算方法为(365天-10天法定节假日-20天合同约定休假日)÷7×1×6+(30天×3+22天-3法定节假日-10合同约定休假日)÷7×1)；法定节假日加班60天(6年×10天/年)。而且只要申诉人上班，那么，晚上申诉人又变成被诉人夜间值班的员工。

申诉人认为，被诉人与申诉人所签订的劳动<协议书>除了约定早8晚五的厨房工作以及办公楼的卫生清洁工作以外，还要求申诉人夜间值班，劳动时间的约定已然达到全天的24小时，而且，值班的工作并不简单，因为，合同约定申诉人还必须对公司的财产失窃负赔偿责任的。因此，合同有关劳动内容和劳动时间的约定，与国务院<关于职工工作时间的规定>第六条“任何单位和个人不得擅自延长职工工作时间。因特殊情况和紧急任务确需延长工作时间的，按照国家有关规定执行”的规定相违背，侵害了申诉人法定权利，根据广东省劳动合同管理规定第九条的规定，该约定是无效的，但是，该约定无效并不影响其他约定的有效，申诉人与被诉人签订的劳动协议的其他条款是有效的，依法成立的合法有效的劳动合同关系也是受到法律的保护的，现被申诉人提前解除与申诉人缔结的劳动合同关系理由不充分，依法应该支付申诉人经济补偿金6500元，额外经济补偿金3250元；支付申诉人2002年7月至2004年6月两年96个星期天的加班工资7384元(1000÷26×96×200%)，同一时间段节假日加班工资1153元(1000÷26×10×300%)；被诉人在6年多的时间里，利用<协议书>的非法约定从申诉人身上所榨取的夜班利益也应该退还或补偿。因为，夜班的约定是违法的，同时也是无效的约定。因此，被诉人利用非法合同条款从申诉人身体力行中获得的63个月的员工劳务利益，也就成为了没有法律规定也没有合同约定的利益，属于不当得利。根据<民法通则>第九十二条的规定“没有合法根据，取得不当利益，造成他人损失的，应当将取得的不当利益返还受损失的人”。就损失问题，申诉人决定只要求按照广州市保安行业的工资标准计算，请求裁令被诉人补偿性地支付30000元；另外，依照<广州市社会保险条例>以及其他的相关法规的规定，被诉人还有替申诉人按照实际的月工资补交社会保险金的法定义务，在此也请求裁令被诉人给申诉人补交社会保险金，以维护申诉人的合法权益，维护国家法律法规的正确实施。

此致

劳动仲裁委员会

申诉人:xxx

20xx年x月xx日

[篇四:仲裁保全措施申请书范本]

申请人:______市_______贸易公司；

住所:_______市_____区______路______号；

法定代表人:赵_______，总经理。

被申请人:_________有限责任公司；

住所:_____市______区_____大街______号；

法定代表人:路______，董事长。

申请人已就与被申请人之间的购销合同纠纷案的解决，向你会提交仲裁申请书，申请贵会仲裁裁决被申请人向申请人返还所欠货款。根据申请人近日得到的消息证实，被申请人由于长期经营不善，亏损严重，已出现变卖车辆、转移资产，试图逃避债务的动向。

为确保申请人的经济利益能在仲裁裁决之后得以顺利执行，根据<民事诉讼法>及<仲裁法>的有关规定，特向你会申请:请求对被申请人采取仲裁保全措施，冻结被申请人银行存款80万元或查封、扣押被申请人相应价值之其他财产。如因申请采取仲裁保全措施不当，造成被申请人的经济损失，则本申请人愿负一切赔偿责任。

此致

________仲裁委员会

附:1。被申请人开户银行情况及财产状况说明书一份。

2。申请仲裁保全措施担保书一份。

申请人:____市____贸易公司

法定代表人:赵____________

________年______月______日

[什么是劳动争议仲裁]

1、劳动争议仲裁申诉申请书所依据的法律法规主要有:<中华人民共和国劳动法>、劳动部<关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见>、<中华人民共和国劳动争议调解仲裁法>、<违反和解除劳动合同的经济补偿办法>、<中华人民共和国劳动合同法>、<工伤保险条例>、<劳动仲裁委员会组织规则>以及各省市贯彻劳动法、工伤保险条例、劳动合同法等的意见。

2、能够提起劳动争议的事项主要有:(1)因确认劳动关系发生的争议；(2)因订立、履行、变更、解除和终止劳动合同发生的争议；(3)因除名、辞退和辞职、离职发生的争议；(4)因工作时间、休息休假、社会保险、福利、培训以及劳动保护发生的争议；(5)因劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金等发生的争议；(6)法律、法规规定的其他劳动争议。

3、假如发生劳动争议的一方当事人在3人以上，并且有共同理由的，应当推荐代表人进行劳动调解或者仲裁活动。同时，劳动争议发生后，当事人既可以协商解决，也可以直接申请仲裁。

4、当事人向劳动争议仲裁委员会提起仲裁，必须在法律规定的期限内提出。即:申请劳动仲裁，须自知道或者应当知道其权利被侵害之日起一年内到劳动仲裁部门申请。

5、当事人必须向有管辖权的仲裁委员会提起申请。根据<劳动争议处理条例>的规定，县、市、市辖区仲裁区仲裁委员会负责本行政区域内发生的劳动争议。因此，当事人应当向劳动争议发生地的仲裁委员会提交申请书。假如发生劳动争议的企业与职工不在同一个仲裁委员会辖区的，由职工当事人工资关系所在地的仲裁委员会处理。

6、争议当事人向仲裁委员会提出申请书时，应当有正本和副本两份，正本提交给劳动争议仲裁委员会，副本发送给被申请人，当事人应当按照被申请人的人数提交申诉书副本由劳动争议仲裁委员会送达被申请人。