护理质量改进实施计划和管理目标

2013年护理质量管理与持续改进计划
护理质量改进实施计划和管理目标 第一篇

2013年护理质量管理与持续改进计划

参照国家中医药管理局《中医医院中医护理工作指南》，《广西临床护理质量评价及检查标准》、《广西优质护理服务示范工作活动考评标准》，积极开展护理质量管理，制订我院护理质量评价和检查标准，并组织实施。

一、护理管理目标

1、病区管理质量合格率100%（标准分100分，合格分≥90分）

2、急救物品管理质量合格率100%（标准分100分，合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）

3、分级护理质量合格率≥90%（标准分100分，合格分≥80分）

4、基础护理质量合格率100%（标准分40分，合格分≥36分）

5、消毒隔离质量合格率100%（标准分100分，合格分≥95分，其中一人一针一管执行率、常规器械消毒灭菌合格率100%）

6、护理文件书写质量合格率≥90%（标准分100分，合格分≥80分）

7、中医护理质量合格率100%（标准分100分，合格分≥90分）

8、优质护理服务质量合格率100%（标准分100分，合格分≥90分）

9、消毒供应室工作质量合格率100%（标准分100分，合格分≥95分，其中常规器械消毒灭菌合格率100%）

10、护理技术操作合格率100%（标准分100分，合格分≥90分）

11、护理理论考试合格率100%（标准分100分，合格分≥80分）

12、年护理事故发生次数为“0”

13、年压疮发生次数为“0”（除特殊情况外，但需通过备案、论证）

二、实施措施

㈠修订护理质量标准，并组织实施。

1、根据医院实际情况，修订完善护理质量评价和检查标准，各科室组织护理人员认真学习，并组织实施。【护理质量改进实施计划和管理目标】

2、加强护理人员质量意识教育，强化护理人员质量意识、安全意识，加

强自我质量监控，自觉把好质量关。

3、充分发挥各级护理质控组织作用，加强护理质控，各级护理质控组织定期进行质控，平时随机抽查，严格把好质量关。

4、结合二级中西医结合医院评审标准与实施细则及优质护理服务示范工作活动，继续落实责任制整体护理，优化护理服务流程，落实临床基础护理服务项目及工作流程，提供优质护理服务，保障护理安全。

5、结合临床实际情况，进一步完善各级护理人员考评标准，制定护理质量控制方案。

㈡加强护理质量管理，加大护理质量检查力度

1、继续实行护理部、科室二级质量管理网络监控，确保护理质量持续改进。

2、充分发挥各级护理质控组织作用，做好环节质量和终未质量监控，规范各环节的管理，及时发现问题，及时改进，确保护理质量。

3、采取正常检查，夜查房，随机检查，定期检查，交叉检查等各种检查方式，进行护理质控，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，促进护理质量持续改进。

4、汇总质控检查结果，做好每月小结，每季分析工作。

5、每季召开护理质量管理委员会会议，对护理存在问题进行讨论分析，提出整改措施，复查整改效果，达到质控成效。

㈢加强护理安全管理，确保患者安全

1、加强护理风险管理，完善压疮管理规范和流程，实施危险因素的评估、防范和监控。

2、加强危重病人的管理，落实护理安全措施，执行护理常规及护理技术操作规程，防范护理不良事件发生。

3、加强重点环节，重点人群，重点时段护理质量、监控，规范护士执业行为，依法执业，严防医疗护理纠纷发生。

㈣强化护理核心制度的落实

严格执行护理核心制度，各项护理核心制度落实到位。

㈤增强法律意识，严格执行护理文件书写规范【护理质量改进实施计划和管理目标】

根据医院及各科室实际情况，制订表格式护理记录单，简化护理文书书写，实行电子医嘱、电子体温单，规范化书写护理文书，防范护理纠纷发生。

护 理 部

二0一三年一月十五日

护理质量与安全管理持续改进实施方案
护理质量改进实施计划和管理目标 第二篇

天愿医院2015年

护理质量与安全管理持续改进实施方案

护理质量与安全管理是医院管理的重要组成部分，护理质量与安全直接关系到医疗质量与安全。为保障医疗质量与安全，提高护理质量与管理水平，以病人为中心，以“三好一满意”为工作目标，以开展优质护理活动为主题，促使护理质量与安全管理工作持续改进，特制订本实施方案。

一、护理质控组织及管理措施

1、个人护理质量控制：每位护理人员是护理质量与安全重要的保障，护理人员工作质量自我控制是提高护理质量的关键。实施护理人员自我质量控制，树立正确的质量管理理念，切实履行岗位职责，确保护理质量整体提高。

护理人员自我质量控制措施：严格执行医疗卫生法规、部门规章、诊疗常规和规范，严格执行各项制度，重点是护理核心制度，认真履行岗位职责，严格遵守护理常规和操作规程（流程），按照护理质量标准做好自我质量控制，特别是环节质量控制，注重自查自纠，不断提高自身护理质量，使各项工作符合质量标准规定。【护理质量改进实施计划和管理目标】

2、科室（护理单元）护理质量与安全管理质量控制：

（1）成立科室护理质控组织。由护士长任组长。科内高年资护士以上的护理人员（3—5人）为成员组成科室护理质控小组。

（2）护理质控小组主要职责：根据护理工作质量标准和护理部制定的《天愿医院护理质量与安全管理持续改进考核评价标准》结合本科护理工作实际，制定本科切实可行的病区管理制度、措施、工作指引，以及科室护理质量控制措施，定期不定期组织科室护理质控小组成员对本科的护理质量进行检查和考评，及时发现并消除安全隐患，改进护理流程，对存在问题进行及时纠正。做好日常检查考核记录，每月对检查考核资料进行汇总、分析，制度整改措施并落实，每月定期召开科室护理质量评价通报会，通报本月考核情况，下月质量控制持续改进措施。

（3）科室护理质量管理检查考核情况，每月汇总在护理质量持续改进记录本上被查。

3、成立医院护理质控组：由护理部主任及各科室质控成员担任，有主管护理工作的副院长任组长，护理部主任任副组长。

主要职责：负责修订完善《天愿医院护理质量与安全管理持续改进考核评价标准》和《护理质量与安全管理持续改进实施方案》，全院护理质量检查及护理质量控制，并追踪监督实施效果，促进全院护理质量提高。

二、护理质量与安全目标

1、基础护理合格率≥100%（合格标准80分） 。

2、特、一级护理合格率≥90%（合格标准为80分） 。

3、急救物品完好率达100%。

4、护理文件书写合格率≥90%（合格标准为80分）

5、护理“三基”理论考核合格率≥95%（合格标准为80分）

6、 护理技术操作考核合格率≥95%（合格标准80分）

7、常规器械消毒灭菌合格率≥100%

8、病人满意率≥90%

9、一人一针一管一用灭菌合格率达100%

10、住院后患者压疮发生率0（难免压疮除外）

11、护理事故发生率0

12、健康教育覆盖率≥100%

13、护理差错发生率≤0.5/100

14、继续教育培训率＞90%

15、完成指令性任务100%

三、质控内容：病房管理，特、一级护理与基础护理、医患沟通、护理缺陷、护理文件书写、危重病人护理、院内感染管理、急救物品药品与器材管理、护士技术操作考核、重点环节质量管理。

四、质控方法：

构建三基质控体系，明确各级质控的职责，按照护士分层级使用原则，各科室护理分为主任组长、责任护和护理学员三个层级。

一级质控：各责任护士自我检查各项护理工作制度，各种治疗、护理的执行情况以及病人的护理效果。

二级质控：护理责任组长每班定时按需巡视病房，检查同组下级护士的护理质量，对存在问题及时反馈当事人，及时指出不足并指导加以改正。护士长每天深入临床一线，随时听取患者的意见反馈，随时发现问题，消除隐患，不定期抽查护理过程的各个环节，每月定期对各项小组的护理质量进行检查督导，科室每月进行质量分析，随时修正科室护理流程，促进护理质量持续改进。

三级质控：

（1）过程质控：护理部质量督查小组按职能、对照质控标准及《患者十大安全目标》进行不定期、有重点的过程专项督导，有督导记录，对存在问题及时告知科室护士长，提出整改措施，护理部每月总结存在问题。

（2）护理部专项督查：每月护理部根据实际情况，固定与随机结合，安排各小组对全院护理质量进行专项督查，对全院护理质量进行考核。

（3）护士长夜查房：每月由一位护士长进行全院夜查房，根据医院护理工作中存在的不足适时督查病房管理、病区环境、执行护理核心制度及护理安全等内容，每月进行汇总反馈。

五、护理质量与安全护理持续改进与评价

1、按照护理部制定的《天愿医院护理质量与安全管理持续改进考核评价标准》（另行为）的要求，开展护理质量与安全管理的考核与评价。

2、考评办法：每月护理部组织考评组成员定期不定期对各护理单元的护理质量与安全管理工作进行检查、指导、考核、评价。考评结果与科室的绩效工资分配挂钩。

六、质控考核评价信息反馈

1、每月由各专项小组完成质控后针对存在问题逐条提出整改措施。

2、护理部与各专项小组意见每月汇总，形成全院护理质量情况小结，对普遍存在问题针对性的指导及整改并跟踪效果。

3、每月将各科护理质量情况进行分析，提出整改意见，并交主管院长审核，在每月护士长例会上通报。

七、奖罚、评优评先

1、科室每月对护理人员工作质量评价进行汇总，汇总成绩低于80分者或理论操作考核不合格者科室作出扣罚。

2、每年医院对护士长进行满意度测评，不合格按医院相关规定处理。

3、科室出现严重护理缺陷，有护理质量与安全管理委员会讨论按情节轻重对科室作出处罚，年终取消评比先进科室的资格。

4、每年各科考核成绩报医院办公室，作为年终评比优秀科室的依据，也作为护士长评优评先依据。

护理部 2015年1月