病历书写制度

病历书写制度篇一
《病历书写制度》

病历书写制度

一、病历书写的一般要求：

（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 （六）日期和时间写作举例2007.7.30. 5pm。

（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

二、门诊病历书写要求：

（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面

体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

（三）重要检查化验结果应记入病历。

（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。 （六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。

（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

三、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。 （二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

四、住院病历（完整病历）书写要求：

（一）住院病历由住院医师书写。

（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

（四）医师书写住院病历前应仔细询问病史和体格检查。

（五）住院病历必须由上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。

五、入院记录书写要求：

（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。

（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入

院记录。

（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。

（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略．但如有新情况，应加以补充。

（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。

七、病历中其它记录的书写要求：

（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每 l～2天记录一次．慢性患者可3～5天记录一次．重危病人或病情突然恶化者应随时记录。

（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、

术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。

（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。

（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因．由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。

病历书写制度篇二
《病历书写制度》

病 历 书 写 制 度

1、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填。医师应签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3、门诊病历的书写要求：

（1）要简明扼要。必须填写病员姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。

（2）每次诊察，均应填写日期，急诊病历加填具体时间。

（3）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

（4）被邀请的会诊医师应在指示会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签字。

（5）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师开具住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

（6）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

（7）中医医师按中医病历书写要求书写。

4、住院病历的书写要求：

（1）新入院病员必须填写一份完整病历，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、体格检查、特殊检查、小结、初步诊断、诊断依据、治疗处理意见等，由医师书写签字。

（2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成。急诊应即该检查填写。

（3）病历中必须明确体现三级医生查房，并有较详尽的查房内容和记录及各级医生的签字。

（4）实习医师负责书写的病历需经住院医师审查签字，并做必要的补充修改。住院医师还需另写住院记录（入院日志）。如无实习医师时由住院医师书写病历。主治医师应于二天内对病历进行审查修正并签字。

（5）再次入院者应写再次入院病历。

（6）病程记录应包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般 应每天记录一次，对危重或病情突变病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载。主治医师应有计划的进行检查，提出同意或修改意见并签字。

（7）院内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师书写记录并签字。

（8）手术病员的术前总结、术前讨论记录、麻醉记录、术后总结，均应详细列入病程记录内或另附手术记录单。

（9）凡移交病员均需由交班医师作出交班小结记入病程记录内。阶段小结由经治医师负责记入病程记录内。

（10）凡决定转诊、转科或转院的病人，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

（11）化验报告单应按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，并应在化验单顶端用蓝（黑）色笔注册日期和检查项目名称（异常结果须用红笔）。其他检查报告单应分门别类，另纸粘贴。

（12）出院总结和死亡记录当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后注意事项和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度），由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过，还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病人应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

（13）凡有药物过敏史或皮试阳性者，应在长期医嘱单及病历首页上以红笔注明禁用药物名称。

（14）病历纸每页均应填写病人姓名、住院号及页数。

（15）各科认真检查病历书写质量，评定病历质量等级，不断总结经验，提高病历书写质量。

（16）中医住院病历书写要求：内容要全面，要体现出理、法、方、药的系统性、完整性。

病历书写制度篇三
《医院病历书写制度》

俞垛卫生院

病历书写制度

根据江苏省病历书写规范(2003年版),制订我院病历书写制度:

（一）病历记录一律用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

（ 二）病历（含护理文件）书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明。力求字迹清楚、用字规范、表达准确、语句通顺、标点正确、书面整洁。书写不超过格线；若出现错字、错句，在错字错句上用双横线标示，不得采用刀括、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。如有药物过敏，须用红笔标明。

（三）各项记录书写结束时应在右下角签全名。实习或试用期医务人员书写的病历，必需经过本院执业医师审阅、修改并签名，实习护士、试用期护士书写的护理文件需经注册护士审阅、修改并签名。修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。

（四）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

（五）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写，消灭错别字。词素中的数字一律用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字。

（六）各项记录应注明年、月、时，急诊、抢救等记录应注明至时、分，（月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0），采用24小时制和国际记录方式。

（七）门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。住院病 ：入院录在次日上级医师查房前完成，最迟在患者入院后24小时内完成，危急患者的病历应及时完成。首次病程录在病人入院后8小时内完成，病程录一般每天记录一次,危重病例随病情变化及时记录,病情稳定至少3天记录一次，慢性病或恢复期至少5天一次，新入院和手术后连续记录3天。手术记录由手术者及时（当班、当日）完成。因抢救患者未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料。患者出院后，病历在五日内归档。

（八）上级医师查房、会诊、抢救、病例讨论、术前小结、麻醉前小结、转科记录、麻醉记录、委托书、同意书等应有的各项记录齐全；护理文件（体温单、医嘱单、医嘱执行单、护理记录单、手术护理记录单）齐全。

（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查申请单、报告单书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改。报告单分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

（八）特殊检查、治疗、手术等，必须由患者本人或法定代理人、近亲属签署同意书，为抢救患者，在患者、法定代理人、近亲属无法及时签字时，向分管院长报告处理。实施保护性医疗措施不宜向患者说明病情的，由患者近亲属签署同意书。患者拒绝有关检查和治疗以及自动出院等，均应有相应记录和患方签名。

门诊病历书写要求：

（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。儿科患者、意识障碍患者、创伤患者、及精神病患者湏注明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。



（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

（三）急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识形态、诊断和抢救措施等。

（四）重要检查化验结果应记入病历。

（五）每次诊疗完毕做出印象诊断，如暂不能明确，可在病名后用“？”，并尽可能注明复诊医师应注意的事项。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划。

（六）病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

（七）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。

（八）法定传染病应注明疫情报告情况。

（九）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

（九）门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰易认。

急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

住院病历书写要求见住院病历质量评定标准。

病历书写制度篇四
《(3)病历书写制度》

病历书写制度

1、病历一律用蓝墨或黑色钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

2、病历书写医师签全名。

3、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际（ICD-10和ICD-9-CM-3）标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认的综合证，要写英文全名。

4、术扩化疗的诊断，首页统一写××术后状态。在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。

5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。

6、病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名或盖章，以示负责。

7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。危重、急症患者要及时书写首次病程记录，

普通患者要求在8小时内容。

8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病情平稳72小时后允许2-3天记录1次病程日志；慢性患者允许5天（含休息日）记录1次。

9、阶段小结：第1次阶段小结应在住院后4周末完成；以后每个月写1次阶段小结。

10、转科患者要求转出科室与“转科记录”（转出记录），转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理，主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。

11、出院（包括转院）病历应于患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师、科主任审查签名后方可归档。

12、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料，不得丢失。做好抢救记录，死亡讨论记录和死亡记录。凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。

13、每一项记录前必须有日期、时间。用北京标准时间

24小时方法、阿拉伯数字顺序书写表示，如1989-12-19，9：20。

14、各种病历记录均应按卫生部及省卫生厅制定并下发的《病历书写规范》要求认真书写。

病案管理工作制度

一、适用范围：病案的订正、归档、借阅、登记、保存。

二、职责：

1、经常检查病历的书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。

2、负责病案的回收、装订、上架调阅、查证、检索工作。

3、查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续，提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。

4、做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。

三、工作程序

1、日常管理

（1）凡出院病案，应于患者出院后三天内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。严格执行病案院内交接班制度。

（2）住院病案不外借。借用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

（3）保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

（4）严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。

（5）病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。

（6）外单位的检索查询，应有卫生局、公安局的介绍信，并做好登记，原件不得借出。

（7）每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。

2、病案供应

（1）患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

（2）提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经业务院长批准。

（3）非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经业务院长批准。

（4）下列情况可提供病案，但必须于当日归还；尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材

病历书写制度篇五
《病历书写制度》

病历书写制度

1．医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

2．病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3．门诊病历书写的基本要求

3.１要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者家属在挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

3.２间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应当与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.３每次诊察，均应当填写日期，急诊病历应当加填时间。

3.４请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

3.５被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

3.６门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3.７门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。

4．住院病历书写的基本要求

4．１住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月经史、婚育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。

4.２书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应当即刻检查填写。

4.3住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字。

4.4若病房设有实习医师，亦可由实习医师书写，但需由带教住院医师审查签字认可，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。

4.5再次入院者应当写再次入院病历。

4.6患者入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

4.7病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间;病程记录由经治医师负责记录，上级医师应当及时进行检查，提出同意或修改意见并签字。

4.8科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应当做详细记录。请其他科室医师会诊者，由会诊医师填写记录并签字。

4.9手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

4.10凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

4.11凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

4.12各种检查回报单应当按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

4.13出院总结和死亡记录应当在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应当建立随诊制度），由经治医师书写，主治医师审查签字。

4.14死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应当记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡在本院做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应当做详细记录。

5．中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

6.对医院自行编制的表格病历，需报经省级以上医政管理部门批准方能使用。

医嘱制度

1.下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。

2．每日查房后医嘱一般在上班后2小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应当用红笔填“取消”字样并签名及注明取消时间。长期医嘱应当在长期医嘱单上注明停止时间并签名。临时医嘱应当向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

3．医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。口头医嘱只允许在抢救或手术中下达，口头医嘱下达后，护士须复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率行为。

4．护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

5．手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

6．凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

7．无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

8.通过医院HIS系统下达医嘱的医院,要有严格的授权体制与具体执行时间记录。

查对制度

1.临床科室

1.１开具医嘱、处方或进行治疗时，应当查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

1.２执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

1.３清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。

1.４给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给予多种药物时，要注意配伍禁忌。

1.５输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

2.手术室

2.1择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志皆已完成后方可手术。

2.2每例手术患者佩戴“腕带”，其上具备有患者查对用的患者身份信息。

2.3建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后双方签字确认。

2.4手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉手术前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核对的工作，由麻醉医师主持并填写表格，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。

2.5实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回与手术台上护士等全体人员必须全部到齐。

2.6实施手术安全核查内容及流程

2.6.1麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。

2.6.2手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。

2.6.3患者离开手术前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物

接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

２．手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

３．凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

（三）药房

１．配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

２．发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

（四）血库

１．血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 ２．发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

（五）检验科

１．采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

２．收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

３．检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

４．检验后，查对目的、结果。

５．发报告时，查对科别、病房。

病历书写制度篇六
《病历书写制度》

病历书写制度

一、病历书写基本要求。

1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

2.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

3.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，并加盖工作名章。如果一页病历记录纸修改部位超过5处，应重新抄写，并经上级医师审核签名、盖章。

4.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5.病历书写中凡需要签名的部位，要求相应医务人员签名，同时加盖工作名章。

6.实习医务人员、试用期医务人员及其他暂不具备合法执业资格的医务人员（包括没有执业医师资格的研究生）书写的病历，应当经过在本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名，同时加盖工作名章。签名格式为"书写者姓名/审核者姓名+工作名章"，签章后方可生效。

7.进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历，要求同本院工作人员。

8.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需修改的部分划双线、在上方修改、盖章，并保持原记录清楚、可辨。审查修改下级医务人员书写的病历后应注明审核（修改）的日期，修改人员在下级医师签名、盖章部位的后方或下方签名、盖章。

9.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

10.表格式病历的书写格式应符合本规范的具体要求，不得有空项。

11.采用电子病历方式记录的病历，应与手写病历格式和规范一致，并要求软件系统具备保留修改痕迹的功能和完备的文档使用授权功能，打印的硬拷贝要由书写者签名并加盖工作名章。电子病历应于24小时内打印纸质拷贝，然后签名并加盖工作名章留存病历夹中，单独以电子媒介存在的病历内容无效。

12.打印的病历（包括微机打印）应符合手写病历的格式及书写规范的要求，且每个独立项下应由书写者签名并加盖工作名章。

二、住院病历书写的具体要求。

14.住院病历中应包括病案首页、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查（X线照相、MRI、CT、及ECT等同位素影像检查）申请单及报告单（除胸透申请单及报告单外）、电诊申请单及报告单（心电图、超声波、脑电图、肌电图及各种功能检查）、输血治疗志愿书、镜检报告单、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、护理记录、产程图、出院记录(或死亡记录)、术前小结、重要手术报告、危重病人报告、疑难病例讨论记录、科间会诊申请及会诊意见单、死亡病例讨论记录、出院诊断书、死亡证明、粘

贴单、病程记录用病历续页纸等。

15.病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号)的规定书写。

16.住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

17.入院记录采用卫生部组织编写的高等医学院校统编教材《诊断学》（第五版）中的表格病历格式，逐项填写记载。其他项目采用病历续页纸书写。

18.再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

19．患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

20．患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

21．病程记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

22。病程记录应注意收集和记载履行术前告知义务的有关证据、患者对诊疗方法自主决定的证据、认定患者具有行使知情同意权的能力的证据、家属对死亡诊断认可与否和尸检与否的证据，同时要明确记载诊疗项目、方法、措施的安全性、合理性、必要性有关的内容。治疗中使用植入性医用器材（第三方产品）应索存产品合格标识、安全性有关的证明材料，将合格证粘贴在病历粘贴单上，并记载产品编号。

23.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

24.日常病程记录由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

25.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查

房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。上级医生查房记录不受平时病程记录记载频率间隔的限制。哪一天查，哪天记，并按级别另行记录。不得与住院医师的记录混在一起，不能代替平时病程记录。对新入院、术后第一天的病人的查房间隔不受节假日休息的限制，应严格按规定和要求进行查房，并书写查房记录。

26.疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

27.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

28.转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

29.经治医师每月须作病情及诊疗情况总结，并书写阶段小结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

30.抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。

31.会诊记录分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的、申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

32.术前小结采用表格形式单独起页书写，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。术前小结要有上级医师对手术的审批签章。

33.术前讨论记录内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。严格手术级别和权限的审批，重大手术（Ⅴ类手术、新开展手术、危重病人手术、副厅级以上高级干部手术等）应履行重要手术报告及审批手续。

34.麻醉前会诊访视记录及麻醉后随访记录单采用专用纸张另页书写，存病历中。麻醉记录

应当另页书写，一式2份，分别留存病历中和麻醉科。内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

35.手术记录应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

36.手术护理记录应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

37.术后首次病程记录在患者术后即时完成。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

38.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

39.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

40.手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

41.特殊检查（特殊治疗）同意书内容包括特殊检查（特殊治疗）项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

42.治疗中使用植入性医用器材（第三方产品），如人工关节、钢板、钢针、起搏器等，应与患者签署志愿书。志愿书格式全校统一。

43.出院记录应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

44.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

45.死亡病例讨论记录要求在患者死亡一周内进行讨论。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

46.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注"取消"字样并签字。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

47.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师工作名章、执行时间、执行护士工作名章。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师工作名章、执行时间、执行护士工作名章等。

48.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名及印章等。

49.体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

50.护理记录内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

51.危重患者护理记录内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

三、门(急)诊病历书写要求及内容。

52.门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。门诊病历手册全校统一规格尺寸，各院自行印制。

53.门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物、过敏史等项目。

54.门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

55.门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

56.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

病历书写制度篇七
《病历书写制度》

妇 科 诊 疗 制 度

病历书写制度

一、病历书写是医务人员医疗活动的记录，应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历应当使用蓝 黑墨水、碳素墨水（禁用圆珠笔），门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应使用中文和医学术语，可以使用通用的外文缩写和无正式中文译名的外文医学名词。医学术语和概念要准确。语句中的数字一律用阿拉伯数字表示。

二、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确、层次分明、重点突出。表达要明确、客观，不可含糊其辞或主观推断。书写过程中出现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。各项记录必须有完整的记录时间，按“年、月、日、时”顺序书写，按24小时制书写。每页标明患者姓名、住院号及页码。计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

三、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，均须用正楷签署全名，不得用草书或外文签名，更不能只签一个姓代替全名。

四、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，对病历和各项记录的修改一律用红笔，应当注明修改日期，修改2 员签名，并保持原记录清楚、可辨。出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签名。因抢救急危重患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

五、凡具备完全民事行为能力的患者入院时要填写《知情选择书》，由其自愿指定病情的被 告知者和医疗活动同意书签署者负责签字。对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗 活动，应当由患者本人或其委托代理人签署同意书。患者不具备完全民事能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由本院主管院长或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知《知情选择书》中所确定的被告知者。

药品不良反应报告制度

一、不良反应（又称ADR）：指合格药品在正常用法、用量情况下出现的与用药目的无关或 意外的有害反应。主要包括药品已知和未知作用引起的副作用、毒性反应及过敏反应等。

二、药事管理委员会负责收集、分析、整理、上报本院药品不良反应信息。重点监测上市五年以内的药品，报告该药品引起的所有可疑不良反应。上市五年以上的药品，主要报告该药品引起的严重、罕见或新的不良反应。

三、凡经本院使用的药品，如有不良反应情况出现时，核实后立即向医院药事管理委员会汇报，并逐级 上报当地药品监督管理部门。

四、医生给患者用药时，应仔细询问有无药品不良反应史，如有药后异常反应，要及时停止用药并向医

院药事管理委员会汇报。

五、发现药品不良反应隐情不报者，根据情节轻重，查实后在质量考核中处罚。

六、未经国家药品监督管理局公布的药品不良反应监测统计资料，不得向任何组织、机构或 个人提

供和引用。

妇科门诊工作制度

一、科主任应加强对本科门诊的业务技术指导。应指派一至二名主治医师以上人员参加门诊工作。

二、门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任，须有两年以上实践经验。门诊医师中主治医师以

上人员不 得小于三分之二。

三、科室派往门诊的医务人员，在医务科统一领导下进行工作，定期进行人员调换，科室应与医务科共

同商量。

四、门诊应由主治医师以上人员及专科医师担任，应保证诊疗质量和诊疗时间（每一位病人 诊察不 得

少于10分钟）。

五、对疑难重症病人二次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊。科主任、主任医师定期出诊时，

应解决疑难病例。

六、门诊工作人员要有高度责任感和同情心，关心体贴病人，热情接待，太度和蔼，耐心解答问题。尽

量简化手续，方便病人。有计划地安排病人就诊，基本消除病人就诊“三长一短”现象。对高烧及重症病人、老弱残及来自远地的病人，应提前安排就诊。做好门诊分诊、导诊、咨询服务和候诊宣传管理工作。

七、对病人进行认真检查、简明扼要准确地记载病历，科主任应定期检查门诊医疗质量。门诊医师要采

用保证疗效、经济便宜的治疗方法，科学用药，合理用药，尽可能减轻病人的负担。

八、门诊检验、超声、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊药房划价、发药必须做到准确无

误。门诊手术应根据条件规定一定范围，必须有本院能胜任的医师参加。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。

九、加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。

十、门诊各科与病房加强联系，以便根据病床使用及病人情况，有计划地收病人住院治疗。

十一、门诊工作人员要遵守劳动纪律，准时开诊。不得离岗缺岗，特殊情况须请假，经临床科主任同意，

作好代班安排，并通知医务科。未经批准，不得自行停诊停号。

危重病人抢救、报告制度

一、各科抢救工作应由科主任（或主任医师、主治医师）、护士长负责组织指挥。应指派有一定临床经

验和技术水平的医师和护士担任抢救工作。重大抢救需根据病情提出抢救方案，并立即报告医务科或院长。涉及法律纠纷时，要报告有关部门。

二、抢救器械及药品力求完备齐全，要定人保管，定位放置，定量储存，定期检查，随时补充。值班人

员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈，抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。

三、医师未到前，护理人员应根据情况及时测脉搏血压、建立静脉通道、止血、配血、给氧、人工呼吸、

胸外心脏按摩等。

四、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。

抢救所需涉及有关科室部门，应全力配合，畅通无阻。

五、对危重病人抢救时必须做到检查细致、诊断准确、处置妥善，并要严密观察病情，记录及时完整，

注明详细时间。对危重病人应就地抢救，待病情稳定后才能移动。

六、日夜有专人负责，严格执行交接班制度，对病情变化、抢救经过、用药情况要详细交待。严格执行

查对制度，所用药品的空安瓶，经两人核对方可弃去，口头医嘱执行时应加复核，并及时补记。

七、及时与病人家属及单位联系，病情变化随时告知家属，必要时请家属签字，病危要签病危通知单。

八、急诊科、临床各科抢救完毕，对危重病人和经抢救无效死亡的病人均要做好抢救登记、记录和小结，

完整填写抢救登记簿或危重抢救（死亡）报告单中的各项内容，并要做好消毒工作。

转院、转科制度

一、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病人可转院诊治，由科内讨论或由科主任提出，经医务

科请院长或主管业务副院长批准。

二、病人转外地医院治疗时，应由经治医师写好病历摘要和申请转院证明，科主任审批签字，征得家属

及单位同意，并由医务科出具介绍信。但急性传染病、麻风病、精神病、艾滋病、瘫痪病人不得转入外省市治疗。

三、病人转院，如估计途中可能加重病情或死亡者应留院处理。待病情稳定或脱离危险后再行转院。较

重病人转院时应派医护人员护送，并将病历摘要随病人转去。

四、病人转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师写好转科记录，通知住院处登记。按联系的时

间转科。危重病人转出需派陪同护送，并向值班人员交待有关情况。转入科应写转科接收记录，并通知住院处。

五、已经科间会诊同意转科，但确属病床紧张暂无法转入时，双方均应负责病治疗，不得贻误病情。

病房管理制度

一、病房由科主任及护士长负责管理，各级医师及护士积极协助。

二、保持病房整洁、舒适、肃静、安全。做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

三、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周清洁大扫除一次。

四、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，按规范化固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。

五、医务人员工作时必须穿戴工作服帽，着装整洁，佩带胸卡，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。

六、对病人态度热情，关心体贴，使病人保持治疗的最佳生理和心理状态，做好家属思想安慰工作，不

得以医谋私。

七、护士长全面负责并指派专人保管病房财产、物资、设备，建立帐目，定期清点，如有损坏或遗失，

应及时查明原因，按有关规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。库房应保持整洁，注意安全。

八、病人被服、用具按基数配给病人管理，出院时清点收回。损坏丢失应予赔偿。

九、做好病人入院介绍，包括病房环境、住院规则、有关制度等，建立病人休息制度，保证午休及夜间

睡眠时间，晚上10时后关灯或开地灯。

十、定期向病人宣传、讲解卫生知识。定期召开座谈会，征求意见，改进病房工作；表扬病人及陪伴人

员的好人好事，发动他们共同管理好病房。

十一、遵守探视制度，不得喧哗、吵闹，探视时间不宜过长。

十二、执行陪护制度，控制陪护人员，并做好陪护人员的管理工作。

十三、病人未经同意不得离开病房，不得进入治疗室，不得翻阅病历记录。

十四非探视陪护的院外人员，未经同意不得随意进入病房。病房内不得叫卖，不准推销商品。 十五对死亡人及时做好尸体料理，死亡病人不得停放病房。

三级医师查房制度

一、科主任、主任医师或主治医师查房，应有下级医师、护士长和有关人员参加。科主任查房每周1—

2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行，住院医师对所管病人每日至少查房两次。

二、对危重病人，住院医师应随时观察病情变化，并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主

任临时检查处理。

三、查房前医护人员做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告、所需用的检查器械等。查房

时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治住院医师报告简要病历和当前病情并提出需要解决的问题。主任医师或主治医师应根据情况做好必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

四、查房内容：

1、科主任、主任医师查房：要解决疑难病例的诊治；审查对新入院、危重病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见；进行必要的诊治分析和教学讲解。

2、主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反应；倾听病人的陈述；了解病人病情变化并征求对饮食生活的意见；检查病历并纠正其中错误记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院转院问题。

3、住院医师查房：要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗意见，检查医嘱执行情况，修改、开出医嘱；检查病人饮食情况；主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。

五、有教学学习的科室每周进行一次教学查房或黄昏巡视，由住院医师以上人员查房，实习同学参加，

按教学实习要求进行。

六、上级医师查房意见应详细、准确记录于病历中，必要时上级医师应审查修改签字。上级医师查房批

示应及时执行。

会诊制度

一、凡遇疑难病例，不能及时确认和准确治疗处理者，应尽早申请会诊。

二、科内会诊：由经治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

三、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，写明会诊的目的和会诊要求，应邀会诊

医师应在要求时间内完成会诊，并写好会诊记录。如未注明被邀请医师，会诊科室应指派当天在职班的最高年资的专科医师前去会诊。在应邀科室只有一名医师值班香，对急诊会诊，值班医师无论是否专业对口，都必须前去会诊。如遇不能解决的问题，再请其他专科医师会诊。对非急诊会诊，应邀科室医师应联系本科室专科医师会诊，专科医师接到值班医生通知后，不得借故拒绝会诊。

四、院内会诊：对危重、疑难、重大手术等病例要进行院内会诊，由科主任或正、副主任医师提出，经

医务科同意，商定会诊时间，并通知有关科室参加，一般由申请科主任主持，医务科派人参加。

五、科间及院内急诊会诊可以用电话申请，应邀人员必须在最短时间到位，不得延误会诊。确因抢救、

手术等不能前去会诊，应向邀请科室说明情况。

六、院外会诊：本院对不能诊治的疑难病例，需邀请院外会诊，由科主任或正、副主任医师提出，经医

务科同意，确定会诊时间，并送去会诊邀请函和病历摘要。会诊一般由申请科主任或医务科科长主持，特殊会诊可由分管院长主持，必要时也可携带病历陪同病人到院外会诊。

七、经治医师于会诊前要做好准备工作，会诊时要详细介绍病情，并及时作好会诊记录。主持人要进行

小结，认真组织实施。

八、会诊病人需转科治疗时，应及时安排转科。对复杂多科性疑难病例，有关科室应协商配合，协同诊

治处理。

九、对不能按规定请会诊或无故不前去会诊的医生，医院将予以严厉的处罚。

疑难病例讨论制度

一、凡遇疑难病例（指病情较重或危重，但诊断不明确或治疗难度较大、效果差的病人等）必须及时进

行讨论。

二、疑难病例讨论由科主任、主任医师或主治医师主持，有关医护人员参加，必要时请相关科室或病理

科医务人员参加。

三、经治医师在病例讨论前要做好准备工作，整理有关资料；讨论时要报告病历，提出有关诊断、治疗

等方面的困难和问题。

四、参加讨论人员要认真地进行临床分析，对期疑难问题深入研讨，尽早明确诊断，提出治疗方案。