医疗事故鉴定申请书

《医疗事故鉴定申请书范本》
医疗事故鉴定申请书 第一篇

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医疗事故鉴定申请书范本 申请作医疗事故技术鉴定的申请书与申请卫生行政部门处理的申请书大同小异，只是在申请事项上有不同，也应当载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。可由患者一方提出申请，也可由医疗机构一方提出申请，以下以患者提出申请为例，参照如下样式：

医疗事故鉴定申请书

申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。 被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。

法定代表人(负责人)：姓名，职务。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；

事实和理由

****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。) 此致

****县(区)卫生局

申请人：***

有法律问题，上法律快车/retype/zoom/1957fbef360cba1aa811da64?pn=2&x=0&y=1275&raww=168&rawh=44&o=png_6_0_0_135_1148_126_36_892.979_1262.879&type=pic&aimh=44&md5sum=85e96b517a71445185752ca1d1a330b3&sign=72ef0d326e&zoom=&png=10854-&jpg=0-0" target="_blank">合同xxxxxxxxx年xx

伤害部位受伤性质损失工作日伤害程度备注

xxxxxx日身体某部分受伤情况籍贯

四、本次事故经济损失(万元):xx万元

(1)直接经济损失(万元):xx万元

①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等；

②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用；

③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

(2)间接经济损失(万元):xx万元

①停产、减产损失的价值:

②工作损失价值:

③源损失价值:

④治理环境污染的费用:

⑤补充新员工的培训费用:

⑥其他损失费用:

五、事故详细经过

事故调查组必须查明事故发生的经过，直接主管连带责任。

3、改进工伤事故预防、处理、归档及统计分析工作流程:为了改进企业管理，减少工伤事故，降低企业运营风险，需要总经办、生产部、行政部、保卫室、前台等部门相关人员相互配合，建立一个反应敏捷、便于统计分析的工伤事故处理流程，并对相关人员进行培训，明确各自的职责。建议对现有企业安全管理制度进行修订。修订思路宜突出员工培训及工伤事故发生后处理流程的标准化，建议由行政部统一提供工伤事故简易报告格式，以便于工伤事故的统计分析和档案管理工作。

报告人:

报告完成日期:

[篇六:交通事故报告]

**市建设委员会:

****年*月*日9时54分，**高速公路**路段发生塌方事故，造成了重伤10人、轻伤16人，2辆出租车严重受损，3辆货车有轻微变形，路段损坏650米的严格后果，中断车辆通行近30小时，直接经济损失达300万人民币。

事故发生后，当地交通局、公路管理局的负责同志立即随救援车和救护车赶赴事故现场，组织抢救、抢修工作。当地武警官兵、消防指战员、工地工人近200多人闻讯也赶到现场救援，抢救时间持续近30小时。以交通局杜jú长为指挥长成立了临时现场救援指挥部，一切有组织、有指挥地进行着，将受伤同志及时送往就近的医院抢救。

经调查分析，这次事故的主要原因，是工人违章施工，按照施工程序应分两次浇铸的混凝土却一次浇铸；还有就是当时桥面上有三十人在施工，使得桥面负荷过重，这是此次事故的主要原因。

这次事故很惨重，使国家和人民生命财产蒙受巨大的损失，在当地产生了很大负面的影响，性质是非常严重的，我们的心情十分沉痛。这次事故的发生说明了我们市政工程总公司基础工作薄弱，管理不善，思想政治工作不落实，反映了我们作风不扎实，对安全工作抓得不力，在安全生产中管理不严，职工纪律松弛的问题长期没有得到解决。

为了使全公司职工从这起严重事故中吸取教训，我们于*月*日召开了副处以上干部会议，通报了这次事故，提出了搞好安全生产的紧急措施。要求各部门、各单位必须把安全工作放在第一位，各级领导干部要树立安全第一的思想，并向全体职工进行安全教育，使每个职工都牢固地树立起对国家、对人民极端负责的观念，认真落实岗位责任制，严格遵守劳动纪律，一丝不苟地执行规章制度和操作规程，发现问题立即解决；同时，各单位要切实解决职工生活中应该而且可以解决的问题，解除职工的“后顾之忧”；动员广大职工干部迅速行动起来，以这次事故为教训，采取措施，堵塞漏洞，保证施工安全。

我公司对这次事故的主要责任者，已按照法律程序提出起诉，追究刑事责任；对与事故有关的领导也作了严肃的、正确的处理。我公司决定对市政总公司第一分公司总经理***和党委书记***同志给予行政记过处分。这次事故虽然发生在下一级单位，但我们也应负有重要的领导责任，为接受教训，教育全公司职工，恳请市建设委员会给我们以处分。

***工程总公司

****年*月*日