最新老人遗嘱范文

房产遗嘱范本
最新老人遗嘱范文 第一篇

关于住房遗嘱

立遗嘱人：姓名 ，性别 ， 年 月 日出生， 民族：汉族 ，现住 ，身份证号： 。 现因为立遗嘱人年事已高，为避免后人因遗产继承问题发生争议，因此乘现在精神清醒特立以下遗嘱:

一、关于本遗嘱

1、订立本遗嘱时，立遗嘱人身体状况良好、精神状况正常、具有完全民事行为能力；

2、本遗嘱中的所有内容均为立遗嘱人的真实意思表示，未受到胁迫、欺骗；

3、本遗嘱所处分的财产为立遗嘱人的部分财产，是立遗嘱人合法取得的、有处分权的个人财产。

4、在本遗嘱订立前，立遗嘱人没有应本遗嘱涉及的财产与他人签订遗赠抚养协议。

二、本遗嘱所涉遗产

1、立遗嘱人于 年 月取得了位于 房屋产权，房

屋建筑面积_ 平方米，房屋所有权证号：

2、 自愿将该房屋赠与 个人。

3、 必须对 尽到赡养义务，否则取消 对本房

屋的继承权。

三、其他：

1、本遗嘱一式三份，由 、 、公证处各执一份。

2、上述房屋按本遗嘱所列明的方式进行处理，其他任何人不得

有争议。

立遗嘱人： (签字) 见证人： （签字）

受益人签字认可本遗嘱及内容 ： （签字）

同意按该遗嘱进行继承。 （公证处盖章）

时间： 年 月 日

1

2015遗嘱范文
最新老人遗嘱范文 第二篇

2015遗嘱范文

第1篇：遗嘱

一、立遗嘱人：_________（身份基本情况）。

二、立遗嘱原因：_________

三、立遗嘱人的所有财产的名额、特征：_________。

四、立遗嘱人对身后所有财产的具体处理意见：_________（对于不动产，应写明财产坐落的地址）。

五、所立遗嘱的份数：_________。

立遗嘱人：_________

见证人：_________

日期：_________年_________月_________日

第2篇：自书遗嘱范文

立遗嘱人：姓名、性别、出生日期、民族、工作单位、住所。

我患有××××病症，身体随时可能发生意外，故特立此遗嘱，表明我对自己所有的财产在去世之后的处理意愿。

我和我妻共有财产如下：

1、房产一套，座落于某市某街某号的×平方房产×处(评估值××万元);

2、汽车两辆，车牌号分别......;

3、股票××，分别为××、××、××，各××股(去世当日市值××万元);

4、银行存款××元，存于××银行××支行××分理处(储蓄所)，帐号为：......;

5、家具及家用电器，......(列举并注明产品品牌、规格等)，价值共计××万元。

7、......

留有债务如下：

1、欠××(债权人姓名)××万元，到期日为×年×月×日;

2、......

现对归我所有的份额，作出如下处理：

1、房产由父母××、××继承。

2、汽车由儿子××继承。

3、股票由妻子××继承。

4、家具及家用电器由××继承。

5、存款归还我对××的债务后，由女儿××继承。

6、骨灰由女儿××负责保管。

7、......

遗嘱由××执行，性别、出生日期、民族、住所。

立遗嘱人签字：×××

××年×月×日

打印出来的遗嘱，如果只是签名，注明年、月、日，它的效力是有争议的，看具体情况而定，如果有相反证据证明该打印的遗嘱并非本人真是意思表示，很可能被认定为无效遗嘱。如果有数份遗嘱，经过公证的遗嘱效力最高;如果有数份经过公证的遗嘱，日期为最后日期的那份遗嘱效力最高。最好是能够自己书写，应该有个人的笔迹为证。

第3篇：自书遗嘱范文

遗嘱人姓名：XXX

年龄：XX

民族：XX

户籍所在地：XXXXXXX

身份证号码：xxxxxxxxxx

我在此立遗嘱，对本人所有的部分财产，作如下处理：

(一)我自愿将下列归我所有的财产遗留给甲(应当是法定继承人之一)：(是房产的，写明权属证书号及房产地址、面积等详情;是其他财产的，写明财产详情。)

我遗留给甲的财产，属于甲个人所有。

(二)我自愿将下列归我所有的财产遗留给乙(应当是法定继承人之一)：(是房产的，写明权属证书号及房产地址、面积等详情;是其他财产的，写明财产详情。)

我遗留给乙的财产，属于乙个人所有。

本遗嘱委托丙(姓名、年龄、民族、户籍所在地、身份证号码)为执行人。

本遗嘱一式二份，一份由本人收执，一份由委托执行人丙保存。【最新老人遗嘱范文】

立遗嘱人：(签名)

XXXX年XX月XX日【最新老人遗嘱范文】

第4篇：代书遗嘱范文

立遗嘱人：姓名、民族、性别、年龄、住址、身份证号等信息

为了防止遗产继承纠纷，特请张甲和李丙作为见证人，并委托XXXX律师代书遗嘱如下：

一、由于本人经常出差且患有高血压，为防止意外死亡和遗产继承纠纷，特立本遗嘱。

二、本人现有主要财产如下：

1、坐落于上海市西藏南路1899号城开大厦3306室房屋一套，面积180平米;【最新老人遗嘱范文】

2、建设银行定期存款30万元，账号：123456789;

3、沃尔沃S40轿车一辆，车牌号：沪A-24680

4、股票若干，银河证券公司，账号：135790

三、对于上述财产，本人处理如下：

1、城开大厦3306室房屋由妻子王媛媛继承;

2、建设银行存款30万元及利息由女儿丁丽继承;

3、沃尔沃轿车由儿子丁大继承;

4、银河证券的股票由母亲谢红继承;

5、其他财产由妻子王媛媛继承。

四、希望大家尊重本人的遗愿，和平处理遗产继承事宜。

五、本遗嘱一式三份，由张甲、李丙、谭红琳各保存一份，具有同等法律效力。

立遗嘱地点：

立遗嘱人：XXX(签字)XXXX年XX月XX日

代书人：XXX(签字)XXXX年XX月XX日

见证人：XXX(签字)XXXX年XX月XX日

见证人：XXX(签字)XXXX年XX月XX日

第5篇：遗嘱范文

立遗嘱人：_________，男,________岁，______省______县人，住______县______街______号。

我今年______岁，且患有_______症，身体随时可能发生意外，故特立此遗嘱，表示我对自己所有的财产在我去世之后的处理意愿。

一、原籍______省______县______乡______村有_____房四间，共______平方米，家具共有______，其中_________________。

二、有______银行定期存款单一张，存有人民币_______元。

为了在我死后，在财产分割上不发生纠纷，现对我和后妻________各自的财产加以明确，并对我自有的财产提出如下处理意见：

一、后妻陈______现年______岁，无亲生子女，丧失劳动力。我们结婚20年,她对我关怀备至。对我和她共有的财产应先明确她所有的部分。计_____________，归___所有。存款中的________元为_____的财产。

二、我自我的财产在我死后按如下方式予以分割和继承：

1、有两间房共40平方米，房内家具计有双人床一张，大立拒一个、方桌一张、木凳四个，由长子______继承。

2、存款________元，分给：陈_______元;长子因承担了赡养后母的责任，分给_______元;长女___已在外成家，丈夫有固定收入，经济不太困难，分给________元。

3、本遗嘱一式四份，经公证机关公证后，分别由___、___、___各执一份。

2015遗嘱范本
最新老人遗嘱范文 第三篇

第1篇：自书遗嘱范文

遗嘱人姓名：____________年龄：____________民族：____________户籍所在地：____________

身份证号码：____________

我在此立遗嘱，对本人所有的部分财产，作如下处理：

（一）我自愿将下列归我所有的财产遗留给甲（应当是法定继承人之一）：（是房产的，写明权属证书号及房产地址、面积等详情；是其他财产的，写明财产详情。）

我遗留给甲的财产，属于甲个人所有。

（二）我自愿将下列归我所有的财产遗留给乙（应当是法定继承人之一）：（是房产的，写明权属证书号及房产地址、面积等详情；是其他财产的，写明财产详情。）

我遗留给乙的财产，属于乙个人所有。

本遗嘱委托丙（姓名、年龄、民族、户籍所在地、身份证号码）为执行人。

本遗嘱一式二份，一份由本人收执，一份由委托执行人丙保存。

立遗嘱人：______（签名）

______年______月______日

第2篇：遗嘱范文

立遗嘱人：林_________，男，________岁，______省______县人，住______县______街______号。

我今年______岁，且患有_______症，身体随时可能发生意外，故特立此遗嘱，表示我对自己所有的财产在我去世之后的处理意愿。

一、原籍______省______县______乡______村有_____房四间，共______平方米，家具共有______，其中_________________。

二、有______银行定期存款单一张，存有人民币_______元。

为了在我死后，在财产分割上不发生纠纷，现对我和后妻陈________各自的财产加以明确，并对我自有的财产提出如下处理意见：

一、后妻陈______现年______岁，无亲生子女，丧失劳动力。我们结婚20年，她对我关怀备至（

二、我自我的财产在我死后按如下方式予以分割和继承：

1、有两间房共40平方米，房内家具计有双人床一张，大立拒一个、方桌一张、木凳四个，由长子林______继承。

2、存款________元，分给：陈_______元；长子因承担了赡养后母的责任，分给_______元；长女林___已在外成家，丈夫有固定收入，经济不太困难，分给________元。

3、本遗嘱一式四份，经公证机关公证后，分别由陈___、林___、林___各执一份。

第3篇：遗嘱范文

立遗嘱人王____，男，____岁，____省____县人，住本市____街____巷__号。

我无子女，无近亲，近期来肝硬化的病情又转重，我的生活全靠邻居刘____照料。长期以来我与刘____谊甚笃，对于他的悉心照顾我十分感激。我决定，在我去世以后，将我个人财产，计旧床一张，方桌一个，木凳两个，黑白电视机一台，双铃马蹄钟一个，上海牌手表一块，零星家庭用具若干，都无偿地赠与刘____所有。我的后事，也烦刘____料理。特此遣嘱为证。

立遗嘱人：王____

证明人：李____（签名盖章）

许____（签名盖章）

代书人：律师贾____（签名盖章）

19____年__月__日

第4篇：代书遗嘱范文

立遗嘱人：姓名____、民族____、性别____、年龄____、住址____、身份证号____等信息

为了防止遗产继承纠纷，特请张甲和李丙作为见证人，并委托XXXX律师代书遗嘱如下：

一、由于本人经常出差且患有高血压，为防止意外死亡和遗产继承纠纷，特立本遗嘱。

二、本人现有主要财产如下：

1、坐落于上海市西藏南路1899号城开大厦3306室房屋一套，面积180平米；

2、建设银行定期存款30万元，账号：123456789；

3、沃尔沃S40轿车一辆，车牌号：沪A-24680

4、股票若干，银河证券公司，账号：135790

三、对于上述财产，本人处理如下：

1、城开大厦3306室房屋由妻子王媛媛继承；

2、建设银行存款30万元及利息由女儿丁丽继承；

3、沃尔沃轿车由儿子丁大继承；

4、银河证券的股票由母亲谢红继承；

5、其他财产由妻子王媛媛继承。

四、希望大家尊重本人的遗愿，和平处理遗产继承事宜。

五、本遗嘱一式三份，由张甲、李丙、谭红琳各保存一份，具有同等法律效力。

立遗嘱地点：

立遗嘱人：____（签字）____年____月____日

代书人：____（签字）____年____月____日

见证人：____（签字）____年____月____日

见证人：____（签字）____年____月____日

第5篇：遗嘱范本

立遗嘱人______，男，73岁，____市人，现住____路____号。

我在重病中立本遗嘱，对我所有的财产，作如下处理：

坐落在____省____市____街____号的房产__栋__间遗留给我的妻子______。

储蓄在____省____市____储蓄所的定期（或活期）存款__元遗留给我的女儿______。

其余财产：____（财产名称）全部遗留给我的儿子______。

本遗嘱委托______（现住____省____市____街____号）执行。

本遗嘱制作一式三份，一份由我收执，一份交______收执，一份由______公证处保存。

立遗嘱人（签名盖章）

________年__月__日

第6篇：遗嘱范本

遗嘱人：姓名、年龄、民族、户籍所在地（未在户籍所在地的，列出现住地）、身份证编号。

我立此遗嘱，对我所有的财产，作如下处理：

（一）我自愿将下列归我所有的财产遗留给某某B（应当是法定继承人之一）：

是房产的，写明权属证书号及房产地址、面积等详情；

是其他财产的，写明财产详情。

我遗留给某某B的财产，仅限某某B个人，是遗留给某某A的个人财产。

本遗嘱委托某某C（姓名、年龄、民族、户籍所在地、身份证编号）执行。

本遗嘱一式三份，一份由我收执，一份由委托执行人某某C保存，一份由某某市公证处保存。

（二）我自愿将下列归我所有的财产遗留给某某A（应当是法定继承人之一）：

是房产的，写明权属证书号及房产地址、面积等详情；

是其他财产的，写明财产详情。

我遗留给某某A的财产，仅限某某A个人，是遗留给某某A的个人财产。

自书立遗嘱人：

XXXX年XX月XX日

2015赡养老人协议书
最新老人遗嘱范文 第四篇

第1篇：赡养老人协议书范本

为了弘扬敬老、养老的传统美德，根据《中华人民共和国老年人权益保障法》，结合各村实际情况，村经两委和老龄委研究，特签定子女赡养老人协议书如下：

一、老年人养老主要依靠家庭成员，特别是子女应当履行对老人经济上的供养，生活上照料和精神上慰籍的义务，照顾老人的特别需要。

二、赡养人应当妥善安排老人的住房，对患病的老年人应提供医疗费用和护理。

三、赡养人不得强求老年人承担体力过重的劳动；不得岐视、侮辱和虐待老年人。

四、赡养人不得干涉老年人的婚姻和再婚后的生活；不得阻拦老年人参加正当的社会活动；不得限制老年人的人身自由。

五、赡养人对老年人必须尊敬、孝顺、保证老年人精神愉快，主持老年人的生日及过年、过节的问候和特殊照顾。

六、老年人的生活方式由老年人自己选定，可以同子女生活在一起，也可以单独生活，子女有赡养老人的义务。老人待遇从优、生活资料由子女保障。供应标准由村支部、村委和老龄委研究决定，如每人每年白面_______斤，小米（大米）______斤，豆类杂粮_____斤，油__斤，必须保证质量或生活费用________元/年；必须保证老年人用电、用水和用煤的方便。

七、具体说明

以上各条经村两委批准，由老龄委监督实施。对不执行上述协议规定者，按《老年法》予以处理。

本协议书自签订之日起生效。

赡养人：____________

党支部：____________

村村委会：__________

老龄委：____________

子女：______________

______年____月____日

第2篇：赡养老人协议书

甲方：XXX，男，汉族，1935年02月10日生，住个旧市金湖东路云锡新村34幢1单元602室，身份证号码：*********02100638、

甲方XXXX与原配妻子（已故）婚后生育两个女儿，长女XX，次女XX。

甲方之二XX与原配XX（已故）婚后生育一子，名为XX（已故）。

甲方XX和XXX在1954年结婚，婚后未生育子女。

甲方现有房产座落XXX新村16号楼一单元403号，房屋建筑面积为64、7平方米。甲方在该房屋居住。

甲方XXX，男、1921年1月10日生人，现年91岁。XXX，女、1926年12月14日生人，现年86岁。由于两位老人年迈，生活不能自理，经两位老人同意，乙方和丙方达成赡养老人和甲方身后财产处理协议如下：

1、根据甲方的意见和该家庭的特殊情况，乙方和丙方通过协商一致同意两位老人分别由乙方和丙方各自承担赡养责任，即乙方和丙方按月轮换负责老人的生活（包括雇保姆工资和生活费用）。

2、甲方XXX的医疗费用由乙方承担，XXX的医疗费用由丙方承担。

3、甲方两位老人全部故去后，对该房产进行作价出售，出售全部房款归乙方和丙方两方平分。

4、甲方的低保金、占地老人生活费和居民保险以及困难补助等收入，XXX的一切收入归乙方，XXX的一切收入归丙方。

5、甲方现有存款人民币肆仟元，该款归乙方和丙方两方平分。

6、未尽事宜，由乙方和丙方协商解决。

7、此协议一式五份，甲、乙、丙、见证单位和公证处各一份，该协议公证后生效。

甲方：

乙方：

丙方：

见证人：

见证单位：XX社区居委会

20XX年11月10日

第3篇：最新老人赡养协议书范本

父亲：________母亲：________

赡养人姓名

长子：________次子：________

为维护被赡养人合法权益，切实保障被赡养人的晚年生活，根据有关法律规定，赡养人和被赡养人签订如下养协议。

第一条赡养的基本原则

1、赡养人不分男女都有赡养被赡养人的义务，各赡养人应积极履行对被赡养人经济供养、生活照料和精神慰藉的义务。赡养人应尊重被赡养人的生活习惯、宗教信仰、隐私，禁止侮辱、诽谤、殴打、虐待和遗弃被赡养人。赡养人的配偶应当协助赡养人履行赡养义务，赡养人家庭成员应尊重、照顾被赡养人。被赡养人所需的各项赡养费用和物资由赡养人根据各自的经济状况协商负担。

2、被赡养人的房产权、房屋租赁权和居住权受法律保护，未经被赡养人同意或者授权，赡养人及其配偶、子女不得强占、出卖、出租、转让或者拆除。经被赡养人同意由赡养人出资翻建的，应当明确被赡养人享有的产权和居住权。

3、被赡养人在身体健康、经济条件允许的情况下，按照自愿、量力的原则，给赡养人及家庭以帮助，酌情减轻赡养人的负担。被赡养人在力所能及的情况下可以给予赡养人一定的帮助，但赡养人不得要求被赡养人承担不愿意或力不能及的劳动。

4、赡养人不得强行将有配偶的被赡养人分开赡养。赡养人应当尊重被赡养人的婚姻自由，被赡养人有权携带自有财产再婚；赡养人及其家庭成员不得以被赡养人的婚姻关系发生变化为由，强占、分割、隐匿、损毁属于被赡养人的房屋及其他财产，或者限制被赡养人对其所有财产的使用和处分。被赡养人再婚的，赡养人仍有赡养的义务，不得以此为借口不尽赡养义务。

5、被赡养人有权依法继承配偶、父母、子女的遗产和接受遗赠。被赡养人的财产依法由被赡养人自主支配，赡养人及其配偶、子女不得向被赡养人强行索取。赡养人中经济条件较好的，可以对被赡养人适当多增加赡养费，经济条件较差的，在征得被赡养人和其他赡养人同意的情况下可以适当减少赡养费。

第二条赡养人的主要义务

1、赡养人应保证被赡养人每年添置两套外衣、一套内衣、鞋帽等个人物品，所需费用由赡养人共同承担。赡养人保证被赡养人的衣服、被褥干净、整洁，被赡养人单独居住的由当期赡养人负责，被赡养人同赡养人共同居住的由同住赡养人负责。当期赡养人是指赡养人按照本协议轮流赡养、护理、照顾被赡养人，当轮到具体的赡养人时，该赡养人即为当期赡养人。

2、赡养人应妥善安排好被赡养人的膳食结构，保证被赡养人吃饱、吃好，保证每周至少有一顿肉、鱼、蛋以及新鲜蔬菜和水果等。食品的购买、烹饪和餐具的清洗，被赡养人单独居住的，由当期赡养人负责；被赡养人同赡养人共同居住的，由同住赡养人负责。被赡养人对膳食有特殊要求的，应尽量满足被赡养人的要求。被赡养人单独居住自己负责购买、烹饪的，所需费用由赡养人共同承担，在征得被赡养人同意的情况下，赡养人可以提供粮食、蔬菜以及柴、米、油、盐等实物。

3、如被赡养人不能自行出行，赡养人应安排时间负责被赡养人出行，所需交通费由当期赡养人承担。被赡养人单独居住时所需的水、电、煤等日常必须费用由各赡养人承担。被赡养人生活用品、个人用品的更换、维修费用由各赡养人共同承担。

4、赡养人应为被赡养人提供安全、舒适、方便的居住场所以及其它生活用品。赡养人应当妥善安排被赡养人的住房，不得强迫被赡养人迁居条件低劣的房屋。被赡养人单独居住的，如房屋损毁，赡养人应负责及时维修，确保被赡养人的住所不破、不漏，卫生整洁，费用由赡养人共同承担（

5、被赡养人生病，赡养人应及时给予医治，并负责生活照料与护理。被赡养人日常检查、就诊、买药由当期赡养人或同住赡养人负责，就近购买。被赡养人大病需住院治疗的，应就近治疗。被赡养人住院期间由各赡养人轮流护理，没有时间或条件亲自护理的，由当期赡养人聘请专人护理。

6、被赡养人生活不能自理时，赡养人自行护理的，每________个月轮换一次，由当期赡养人护理。个别赡养人不能亲自照料被赡养人的，可以按照被赡养人的意愿，请人代为照料，并及时支付所需费用。赡养人之间可以协商由其中一个赡养人护理，其他赡养人应支付相应的补助，补助的数额由赡养人共同协商。

7、赡养人每年要为被赡养人庆祝生日，宴会费用由全体赡养人共同承担。庆祝期间赡养人尽可能创造轻松、愉悦的气氛，不得谈及伤害、侮辱被赡养人或其他赡养人的话题。

8、被赡养人体弱多病行走不便的，赡养人要及时给予医治、照顾和精心看护，在精神上关心被赡养人，不得用粗暴蛮横的语言对待被赡养人。

9、赡养人有义务根据被赡养人的意愿代耕、代种、收割被赡养人的责任田、承包田、自留地，照管被赡养人的林木和牲畜等，收益归被赡养人所有。被赡养人可以对提供劳务的赡养人给予适当补助。

10、赡养人有义务按照被赡养人的要求代为缴纳各种费用，接送物品、邮件。赡养人有义务按照被赡养人的要求管理其他事务，其他赡养人不得干涉。

第三条赡养的方式、周期

1、被赡养人单独居住的，赡养人应主动上门赡养，各赡养人每________个月轮换一次。

2、被赡养人同赡养人同住的，各赡养人按照长幼顺序每________个月轮换一次，下一顺序的赡养人负责上门接回被赡养人。

第四条赡养费及共同承担的费用数额、给付方式、给付时间

1、被赡养人单独居住的，赡养人每月给付被赡养人赡养费________元。

2、赡养人应以现金方式支付赡养费，赡养人应填好相应凭证，赡养人应对支付赡养费或共同分担的费用承担举证责任。

3、赡养费或共同承担的费用，由赡养人承担。如被赡养人有退休工资或其他收入的，赡养费或共同承担的费用从被赡养人的退休工资或其他收入中优先支取，具体由当期赡养人、同住赡养人或预定的监护人、被赡养人委托的人负责支取。

4、赡养协议的内容，根据实际情况和当地经济社会发展状况进行调整；赡养人单独居住的，赡养费标准按照当地物价上涨幅度每二年浮动一次，并不低于当期赡养人家庭成员生活标准或当地最低生活标准（以两者高者为标准）。

5、被赡养人有医疗保险的，从医疗保险或医疗保险卡中支取，医疗保险不能报销的或被赡养人无力支付的医疗、护理等费用，由赡养人共同承担。被赡养人同意从存款或其他财产中支取的，在保留丧葬费用的前提下，赡养人可以从中支取，不足部分，赡养人共同承担。

第五条属于全体赡养人共同分摊的费用

1、被赡养人的衣、食、住、行、医疗等费用。

2、被赡养人单独生活发生的水、电、煤等生活费用。

3、被赡养人生日宴会费用。

4、丧葬费用等被赡养人花费的其他需要共同分摊的费用。

第六条被赡养人的丧葬费用分担和遗产继承

1、被赡养人去世后，赡养人应按照国家的有关规定办理丧事，丧葬费用从被赡养人的遗产中支取，不足部分由赡养人共同承担。

2、被赡养人去世后，被赡养人的遗产有遗嘱的按遗嘱执行。没有遗嘱的按照《继承法》的规定继承。被赡养人的个人物品、金银首饰等遗产可以由赡养人通过竞价的方式获得，所得款项按照《继承法》的规定继承。

3、赡养人应遵守国家关于丧葬的有关规定，不得铺张浪费。个别赡养人在未同其他赡养人协商的情况下，超过正常标准办理丧事的，所花费的费用，由责任人自行承担。正常标准范围内所支出的合理费用，赡养人共同承担。

第七条协议变更的条件和争议的解决方法

1、变更本协议应取得被赡养人、赡养人全部同意后方可变更、修改。

2、赡养人在协商、调解的过程中，各赡养人应本着实事求是、求同存异、最有利于维护被赡养人利益的原则进行协商，妥善处理好争议事宜。

3、因履行本协议出现纠纷的，赡养人各方应友好协商；协商不成的，可以请求村民委员会等调解组织调解；调解不成的，由被赡养人、赡养人向被赡养人居住地人民法院起诉。

第八条违约责任

1、赡养人不得以放弃继承权、被赡养人婚姻关系变化或其它理由，拒绝履行赡养义务。

2、赡养人不履行赡养义务，被赡养人有要求赡养人给付赡养费的权利。

3、赡养人不尽赡养义务的，在继承遗产时少分或不分。

4、赡养人不履行给付赡养费、共同分担费用的，除了支付赡养费、共同分担的费用外，还应按照应当缴纳的赡养费、共同分担的费用数额的每日1%支付违约金。因赡养人不履行本协议而产生的诉讼费、律师费、交通费、赡养期间的护理人员费用由违约的赡养人承担。

5、部分赡养人不履行义务，其他赡养人按照长幼顺序由不尽赡养义务赡养人的下一顺序赡养人继续履行赡养协议约定

的义务，任何赡养人不得以此作为自己不履行义务的理由。

6、本协议赡养人共同委托村民委会监督执行。

7、本协议共3页，一式________份，具有同等法律效力。赡养人、被赡养人、协议履行监督人、村（居）民委会各执一份。

被赡养人

父亲：________母亲：________

赡养人协助赡养人

长子：________配偶：________

次子：________配偶：________

协议签订时间：________年________月________日

协议签订地点：________区

第4篇：赡养老人协议书

为了弘扬敬老、养老的传统美德，根据《中华人民共和国老年人权益保障法》，结合各村实际情况，村经两委和老龄委研究，特签定子女赡养老人协议书如下

一、老年人养老主要依靠家庭成员，特别是子女应当履行对老人经济上的供养，生活上照料和精神上慰籍的义务，照顾老人的特别需要。

二、赡养人应当妥善安排老人的住房，对患病的老年人应提供医疗费用和护理。三、赡养人不得强求老年人承担体力过重的劳动；不得岐视、侮辱和虐待老年人。

四、赡养人不得干涉老年人的婚姻和再婚后的生活；不得阻拦老年人参加正当的社会活动；不得限制老年人的人身自由。

五、赡养人对老年人必须尊敬、孝顺、保证老年人精神愉快，主持老年人的生日及过年、过节的问候和特殊照顾。

六、老年人的生活方式由老年人自己选定，可以同子女生活在一起，也可以单独生活，子女有赡养老人的义务。老人待遇从优、生活资料由子女保障。供应标准由村支部、村委和老龄委研究决定，如每人每年白面_______斤，小米（大米）______斤，豆类杂粮_____斤，油__斤，必须保证质量或生活费用________元/年；必须保证老年人用电、用水和用煤的方便。

七、具体说明

以上各条经村两委批准，由老龄委监督实施。对不执行上述协议规定者，按《老年法》予以处理。

本协议书自签订之日起生效。

赡养人：____________党支部：____________村村委会：__________老龄委：____________子女：______________

______年____月____日

第5篇：一份赡养老人协议书

由兄弟三人商议，一致同意按以下办法赡养老人：

一、老人由长子和次子轮流照管，每人每一周期为一年。每年具体轮换时间为×月×日。老人在哪家由哪家照管具体饮食起居，主要由儿子照管。幼子每年付出抚养费×××元，其中﹢﹢﹢元属于老人的零用钱。﹢﹢﹢元为给于照顾两位兄长的抚养补助费，老人在谁家时，补助费给谁家，老人的零用钱两位兄长无权过问。

（老人已经老了，老成一个废人，老成一个只能用价格度日的境地。要是知道如此，他是不是后悔当时将他们养活大？并且是从一九四八年开始，中间经过大炼钢铁、三年自然灾害的挨饿、文化大革命的穷折腾等等磨难）

二、无论老人在谁家，不能受到虐待。老人不再从事体力劳动。老人有病时，属于小病（头疼脑热等病），由老人和抚养人负责。有病需住院时，费用由弟兄三人平均分担。

（长子、次子在家务农，幼子吃商品粮，故此安排。经过激烈讨论，医药费之事暂按如此安排。视物价因素，老人小病医药费再作安排。真不知老人要是知道了弟兄三人因为医药费之事而争执，作何感想）。

三、老人健康在世，如果弟兄三人其中任何一位由于身体原因，不能再履行尽孝义务（重病、死亡等）时，另外两人或一人，必须全部承担赡养义务，不得推辞。

（这条充分体现了三人的一点责任心，毕竟天有不测风云人有旦夕祸福）

四、在老人去世，办事在现老宅子的前房举行，事情由弟兄三人共同操办，费用由三人平均承担（直至三年期满），各人收礼归各人所有。

（细致的计算，体现了中国农民阶级的精明，真是锱铢必较，不放过一分一毫）

五、老人的农田由长子、次子平均分开耕种（调地事宜由长子和次子自行商议决定）。同时长子次子要调出一块地作为家族阴宅之用，家中直系亲属没后才可入内，其他人不可入。如果要入内，需要三人同时同意方可。阴宅用地为黄家坟路东长子耕种的一块地，共2、6亩，其中6分地做为阴宅之用，由长子耕种，为兄弟三人共同所有。

（注：黄家坟为黄家从山西大槐树下迁到此处的原始祖坟地。祖坟毁于廿世纪文化大革命后期七十年代平坟事件，几百年的古坟毁于一旦。祖先的骨头都化成了灰，砌阴宅用大青砖大部分被村里人砌了猪圈。平坟后的很多年，这块地仍然躲蛇，白条子，青花交缠在一起，扭作一团，黄家后人说那是祖先暴晒于野，觉得无家可归，嫌丢人，就相拥着，作遮掩。平坟时的队长姓李，是个上门女婿，他家仍然绝后，最后他的黄姓老婆得了半身不遂，黄家人说她是不孝顺祖宗的缘故。弟兄三人一致认为所选家族阴宅符合左青龙右白虎的风水学理论，同时又有保护祖先坟茔的意思，觉得上可面对祖宗，下可垂衣后代）

六、过年过节需要招待亲戚时，老人在谁家由谁家招待，幼子回家看望老人时，也去他家，招待由其负责。

（乡村之事，人来人往也是个挺麻烦的事，花钱事小，农事事大，误了农事就是误了自己小家丰收的机会，确实马虎不得）

七、弟兄三人任何一家有事，需要另外两人协助时，另两人必须伸出援手，尽力而为。

（打仗亲兄弟，上阵父子兵。这是中华民族的优秀传统，也是中华民族赖以血脉不断的根本。大矣哉，大乎也？）

八、此办法待兄弟三人签字确认后，弟兄三人各执一份，严格遵守。老人一份，以便监督。

（好一个约法，还要这样提醒！）

长子：黄××次子：黄××幼子：黄××

××年×月×日

2015民事起诉状范本
最新老人遗嘱范文 第五篇

第1篇：民事起诉状

原告：阿凤，女，出生，汉族，无职业，现住阜新市某区，电话：____________

被告：阿学，男，出生，汉族，个体，现住址同原告。电话：____________

诉讼请求

一、坚决要求与被告离婚；

二、婚生女阿美归原告监护抚养，由被告一次性给付抚养费；

三、依法分割夫妻共同财产；

事实与理由

我与被告于1987年经人介绍相识，1991年结婚。婚生一女阿美，1992年1月28日出生，现就读于阜新某中学。

我与被告结婚初期感情尚可，结婚半年后，因性格原因及生活琐事双方经常吵架，原告多次遭到被告打骂。为此我曾于2015年11月份起诉离婚，经法院2015年12月份调解结案。此后，我与被告一直分居，加上以前分居的时间，已连续长达42个月，双方感情仍没有任何改善。

以上事实足以说明我们夫妻感情确已破裂，夫妻关系名存实亡。维持这样的夫妻关系，双方都痛苦，对正在高中就读的孩子成长更不利。另外，被告多年来一直不负家庭责任，在从事个体饭店经营收入很高，但从未向家中交付，并有意隐瞒收入，而且其居住地点也不固定。婚姻存续期间尚且如此，如果离婚判决其分期给付子女抚养费，将会是一纸空文，根本无法执行。所以我要求被告一次性给付抚养费。综上，请人民法院支持原告诉讼请求，维护我及女儿的合法权益。

此致

阜新市某区人民法院

起诉人：________

____年____月____日

第2篇：交通事故民事起诉状范本

法定代表人：李__

住所：____市____路____号。

电话：________

诉讼请求：

一、判令被告向原告支付人身损害赔偿金80000元(具体详见清单)；

二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费10000元；

三、赔偿原告助动车损失费6000元；

四、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：

2015年4月1日下午一时许，当原告在上班途中，骑助动车正常行经____市____路与____路交叉路口时，遭遇被告胡__驾驶的小客车(牌号为__________)右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的助动车严重损坏。事故发生后原告被送往医院治疗，经门诊诊断，造成原告头部-底骨折，左颞顶头皮下血肿、压痛、耳聋等。后经____公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任(见证据1)。原告又于2015年6月18日，经____鉴定中心伤残评定，确认“路交通事故致-底骨折，遗留头痛、头晕，左耳伟导功能障碍，属十级伤残”(见证据2)。又于2015年7月30日，双方不能达成一致意见，交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

原告胪脑受伤，医院于2015年5月9日出曾出具入院通知书，要求原告应住院手术检查，但由于住院手术检查费用高达1万余元，且当时原告经济窘迫而被告拒绝作任何赔偿的情况下，原告不得不放弃了住院手术治疗的机会(见证据4)。现已造成原告留有后遗症，经常头痛、头晕、耳鸣等，不得不被原单位解雇，至今不能正常上班。

另外，由于事故原因，原告助动车损坏严重，至今仍在被告处。且由于被告未履行修缮和归还义务，现已造成助动车报废，使原告经济损失6000元。

综上所述，原告认为：被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致

____人民法院

具状人(签名)：

________年__月__日

附件：

1、本诉状副本2份。

2、证据10份，共13页。

3、原告的身份证复印件。

4、被告的信息资料。

第3篇：民事起诉状范文

原告：胡____，女，汉族，1991年3月2日出生，籍贯：广东梅州市____县____镇现住：广州市__________301房，电话：0755-61200000010000415516

被告：蔡____，男，汉族，1982年1月9日出生，住址：广东省____县____镇永__街__号。身份证号码：44152__________01091315，联系电话：181221__________

诉讼请求：

1、判决被告返还原告借款98000元。

2、判决被告支付借款利息30000元。

3、判决被告承担本案的诉讼费。

事实与理由：

被告祖籍广东海丰，现住广州越秀区。2015年1月我和被告在广州相识，后来通过电话联系，唱歌、约会，相互了解了一些情况。2015年3月，双方在广州天河区同居。由于双方接触了解较少，我又年纪尚小，被被告花言巧语所蒙骗，误以为他是家境富裕的老板，对其死心塌地，不惜抛弃几个有多年感情的男友。但是同居后被告的真正面目暴露出来。被告以欺骗无知女性为业，好逸恶劳，以打理生意为由经常在外地出差，对我不理不睬，我和父母一劝他，就遭到他的辱骂和殴打。被告素质低下，脾气暴躁，道德极其败坏，采取卑劣的手段，同居期间经常对我进行身体和精神上的虐待，使我不堪忍受。

原被告相识期间，被告蔡____以生意失败需要周转为由，在2015年7月22日至2015年2月15日期间，向原告胡____借款人民币153000元（拾伍万叁仟元整）。其中转账93000元（玖万叁仟元整），现金60000（陆万元整）。截止2015年4月21日，被告已归还55000（伍万伍仟元整），仍欠原告胡____98000元（玖万捌仟元整）。针对欠款98000（玖万捌仟元整），原被告于2015年4月21日补充签订了借款协议，约定以人民币98000元为基准，每月按3%作为利息，即为2940元/月。针对尚欠的款项，原被告约定分三期付清：在2015年4月30日之前还款50000元整，第二期2015年5月15日还款48000元整，第三期2015年5月30日归还30000元整；所产生的利息人民币3万元整，借款人应在2015年5月30日支付完毕。

此后，原告一直向被告催促还款，但直至原告向贵院提起诉讼之日，被告都没有再向原告偿还任何借款。原告在此期间多次找被告，要其按约还款，但被告不见踪影，手机也逾半个月无法打通。后来经过一番查找，发现被告的真实身份竟是一个专门欺骗女性的骗子，有妇之夫，还育有儿女！当初原告对被告有深厚的感情（

根据《中华人民共和国合同法》，原被告之间的借贷关系成立且合法有效。但被告在取得借款后，拒不按约定履行还款义务，被告逾期未按约支付第一、第二期应还款，且存在逃避债务倾向，又有其他缠身债务未能按期偿还，对第三期应还款依法构成预期违约。原告现要求被告归还全部借款，根据《中华人民共和国民事诉讼法》特向贵院提起诉讼，望判如所请。

此致

广州市越秀区人民法院

具状人：________

____年____月____日

第4篇：人身损害赔偿民事起诉状范文

原告：姓名____，民族____，出生日期________，职业____，住址____。

被告：姓名____，民族____，出生日期________，职业____，住址____。

诉讼请求：

1、要求被告赔偿原告(费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等)损失____元。

2、本案诉讼费由全部由被告承担。

事实和理由：

应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。若是人身伤害的，应写明受侵害的时间、地点、起因、经过，实际损害程度、恢复状况、就医情况等，作过法医鉴定的也应写明结论。若是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的，应写明侵权行为的具体情节、后果和影响。

此致

____省____人民法院

具状人(本人签名)：

____年____月____日

注：1、诉状若是手写的，须用蓝黑或黑墨水钢笔书写，诉状用A4纸。

2、诉讼副本应按被告人数提交。

3、随诉状应交原告身份证复印件及有关验伤单、伤势证明、护理证明及各种合理费用凭据、转院证明等。

第5篇：民事起诉状范文

原告：张**，女，身份证号码：5102261944121*****，地址：**市**镇大田村6组80号，现住***老林场，电话：158259*****。

被告：中国联合网络通信有限公司重庆市合川区分公司，住所地：重庆市合川区南津半南城商业步行街66号3-3，组织机构代码：795873277、

负责人：彭**，该公司总经理。

诉讼请求：

一、判令被告与原告张**雇佣劳务关系存在事实。

二、判令被告负责对原告予以伤残鉴定。

三、判令被告对原告辐射职业病鉴定，赔偿另外计算。

四、判令被告赔偿我的多次在工作中的身体损害，一次性赔偿医疗费1万元，后续疗费1万元、住院伙食补助费5万元、营养费5万元、住院期间护理费1万元、护理费1万元、误工费：1万元、交通费1万元、伤残赔偿金10万元，后续整容费15元、精神损害抚慰金20万元，合计61万元。（不含辐射职业病鉴定赔偿）

五、判令被告补发原告2015年1月1日至雇佣关系解除为止之日的工资，以每月最低工资1050元计算，并按《重庆市最低工资保障规定》市政府令第106号规定，欠付时间6个月以上的，向劳动者支付所欠最低工资差额100%的赔偿金。

六、判令被告支付法院要求证人出庭作证的误工费，生活费，车费200元每人。

七、被告承担案件诉讼费。

案由：提供劳务者损害赔偿及劳务报酬纠纷

事实与理由；1999年8月，联通合川分公司在华蓥山三汇林场夸寨子山顶修建通信网络基站机房，当时联通合川分公司请我为修建基站工程搬运材料，煮饭等事务，该公司觉得我忠厚老实，于2000年2月，该公司基站房竣工后需要一个能长年累月，坚守不离的人值守人员。当时，该公司基站负责人周涛，周菊，彭京等人都一致认为聘请我最适合，因为我年纪大，一个人在深山山顶静得下心看守，没有哪个年轻人愿意干这样的工作，于是决定我为基站机房作值守员，但该公司负责人提出用工协议以我的儿子王小华的名义签订，由我实际工作，况且当时的这个用工协议也由他人代签，王小华根本还不知道，从那时至今日，我已坚守基站岗位13年多，为了做这份工作，我和我丈夫专门在山脚下搭建了临时的工棚居住，常年无照明电，都是点煤油灯作照明，十多年来吃尽苦头，生活十分艰难。

2001年5月6日，机房天线因雷电击引起的高温灼伤，用去大量的医药费，2015年8月12日，为排除机房高温存在的安全隐患而开空调降温，当即空调高温冲击倒地，全身被烫伤，面部毁容，现场目击证人有黄文敏、杨世菊、杨延明、徐育成。该公司恶意拖延抵赖，两次都未予医疗报销，烫伤直到现在都未痊愈，遭遇亲友的嫌弃与疏远，内心

难以承受，使我的精神受到无比的伤害。

2015年1月2日下午5：28时，一伙盗贼手持钢钳，钢据锯，手锤等作案钢据，企图盗走机房里的空调，被我即时发现后迅速逃跑，我立即向公安局110报警，三汇镇派出所报了案，在我将空调从室外般进屋内的过程中导致胸部，背部严重挫伤，用去大量的医药费，至今未痊愈，该公司依然恶意拖延抵赖，分文未支付医疗费。

2015年2月7日、2015年8月13日、2015年10月22日，原告先后到北碚第三军医大学第一附属医院就诊诊断为白癜风，烫伤，白癜风，最后一次复查医生告诉我是多次外伤及工作环境辐射有关所致的白癜风，这才知道我的权利被侵害，这是我以前从来不知道的医学常识。

另外，该公司从来没给防辐射衣服穿戴上班，长期接受强度辐射，且经常吃住在基站里面，现在身体有出现眩晕、持续头疼、视力下降、心脏不适、失眠、乏力等现象，越来越严重，疑是辐射职业病。

为了索赔我身体的伤害赔偿，我连续不断的向被告及市、区信访办提出赔偿请求，主张我的权利，却遭到该公司五次报警，把我带回南津街派出所欲以拘留，派出所得知真情，虽然没有拘留我，却给我一张公安局行政处罚单，只有南津街派出所的公章，却没有负责人签字，更没有被处罚人签收。这五次分别是：

2015年3月4日，6月28日，7月22日，10月25日，2015年5月18日。

更为恶劣的是2015年3月4日，我在该公司办公室请求伤害赔偿时遭到负责人赵长春对我人身攻击，将我年近70岁的老人推搡倒地，险些丧命，让我的身体与精神遭到严重的人格侮辱。

以上事实足以说明被告与原告雇佣劳务关系存在事实，要求被告一次性给付原告人身损害赔偿费共计61万（职业病鉴定，赔偿另外计算。）

综上，请人民法院支持原告诉讼请求，维护原告的合法权益。

此致。

合川区人民法院

起诉人：______

______年____月____日

第6篇：继承纠纷民事起诉状

原告：A，女，__岁，__族，农民，家住本市七星区__路____号。

诉讼代理人：____，本市____律师事务所律师。

被告：C，男，__岁，__族，农民，家住本市雁山区__乡__村__组__号。

请求事项：

1、请求法院依法判决被告对甲遗留房屋无继承权；

2、请求法院依法判处被告返还房屋一间，并停止入住；

3、请求法院依法判决被告承担本案的全部诉讼费用。

事实和理由：

原告与被告系堂嫂与堂弟关系。原告为甲长子媳妇，育有一子B，甲长子于2015年车祸身亡，之后原告承担着赡养甲乙夫妻的重任，甲乙年迈，无生活来源。被告为甲乙亲生次子，自幼被送养甲兄D收养。E为甲乙之女。2001年3月，甲离世，留下与乙共有房屋五间(位于市七星区__路__号)，无遗嘱。甲死后，乙、原告、被告、B、E就房产归属发生争议，随后，在D的怂恿下，被告入住了五间房中的一间。被告作为D的养子，未对甲履行赡养义务，原告认为被告无房屋继承权，现原告要求被告搬出房屋，停止侵占。

综上所述，根据《中华人民共和国继承法》和《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，特诉至贵院，请求法院依法支持原告的诉讼请求，维护原告的合法权益。

此致

________人民法院

附：起诉状副本1份

具状人：____

2015年__月____日

2016敬老院入住承诺书
最新老人遗嘱范文 第六篇

敬老院入住承诺书

甲方：王厂镇敬老院

乙方（院民）：

丙方（院民亲友代表或监护人）：

根据中华人民共和国国务院《农村五保供养工作条例》的规定，结合我院自身实际情况，现与乙方、丙方签订如下协议：

一、甲方的权利和义务：

1、甲方为入住敬老院院民提供相应的居住生活起居、文化娱乐、医疗保健等服务设施和场所，保障乙方生活环境舒适、洁净。

2、建立完善的管理规章和服务流程，为乙方提供相应的服务。

3、甲方有权拒绝接受有精神病史、传染性疾病患者以及不适应集体生活或者因其他原因（含不能自理）等入住本院。

4、乙方生活完全不能自理或基本上不能自理者原则上甲方不予接收，但确因情况特殊必须由甲方和丙方共同协商，由丙方出钱雇人在敬老院内照顾，方可入院。

5、甲方无法确保入院老人在院内外不会发生意外事故。

6、为保证院民享有独自购买日用品的能力，甲方每人每月发给乙方零用钱三十元整。

7、乙方病危期间由丙方安排其主要亲戚轮流陪护，费用自理。乙方去世后由甲方及时上报政府由政府通知所在村（居）组及丙方运回居住地（火化）入葬。

二、乙方的权利和义务：

1、办理入住手续、签订入住协议。

2、服从甲方管理，积极参加甲方组织的各项活动，外出须向管理人员请假，行动不便的确实需要外出的必须由丙方接送，否则擅自外出造成严重后果，均与甲方无关。

3、遵守公共道德，讲文明礼貌，不打骂人，爱护公物，视院如家，遵守各项制度，内部矛盾内部解决，不做有损敬老院形象的事，不说有损敬老院声誉的话。

4、讲究卫生，不随地吐痰，不乱丢杂物、烟头等，不乱倒污水，不随

地大小便，不说粗话、脏话。

5、危险物品及闲杂物品不得带入敬老院，贵重物品可交由敬老院工作人员代为保管，凡自己保管发生丢失责任自负。

6、乙方在外欠款均由乙方自行承担与甲方无关。

7、乙方入住前在所在村（居）组的耕地、经济林等由所在村（居）组出租、出售，所得款统一存入乙方名下，用以弥补平时零用和去世后火化入葬费用，不便动的贵重资产由村（居）组妥善安排保管。

三、丙方的权利和义务：

1、丙方有探视乙方的权利和义务。尤其是乙方生病期间，丙方必须派人轮流护理，一切费用自理。

2、办理入住担保时，丙方须提供详细的住址、通讯电话及村（居）组证明等材料。

3、凡不能适应新的生活环境，要求回原居住地的入住者或不能按甲方规章制度约束自己，严重影响甲方的正常工作秩序的入住者，，一旦接到甲方通知丙方应及时接回供养。

4、乙方去世后丙方一旦接到通知，应及时按照乙方遗嘱，会同村（居）组予以处理后事，逾期不到者，由此所造成的开销、责任均由丙方全部承担。

四、附则：

本协议未尽事宜由各方协商，另订补充条款。本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，自签订之日起生效。

监证方：王厂镇社会事务办公室 甲方（签字盖章）：

乙方（签字或手印）： 丙方（签字或手印）:

年 月 日

敬老院入住协议

甲方：

乙方：

丙方：

一、甲方的权利和义务

1、为入住敬老院院民提供相应的居住生活起居、文化娱乐、健康训练、医疗保健等服务设施和场所，保障乙方生活环境舒适、洁净。

2、有完善的管理规章和服务流程，为入住者提供相应服务。

3、对入住者实行试住一个月制度，凡不适应新的生活环境，要求回原居住地的入住者，经甲方劝导无效或不能按照敬老院规章制度约束自己，严重影响到甲方正常工作秩序的入住者，甲方有权通知丙方接入住者回原居住地村民小组居住供养。

4、甲方有权利拒绝接收精神病、传染性疾病患者入住敬老院，入院前进行体检，费用由乙方自行承担。

5、入住院民在入住期间患重大疾病，甲方有权利义务根据农村新型合作医疗和农村医疗救助为入住者办理相关的手续，亲属必须协助护理。

6、下列款项、物品由敬老院按规定统一管理使用。①上级部门下拨的“人头”经费；②社会各界人士、社团组织、 1

单位向敬老院捐赠的物品、款项；③院民接受社会各界人士、社团组织、单位捐赠的款项物品。

7、院民在院期间如本人有病时应及时向服务人员反

映，以便及时解决。

8、院民在院期间，严重违反纪律和制度，经说服教育不改者，甲方有权将其送回，丙方不得拒收。如果院民肇事给集体或他人财产造成损害的，后果由丙方负责。

9、院民串亲访友必须请假，有专人接送，保证安全，否则不给假。对私自外出或干私活、捡破烂等行为造成后果的，甲方不承担任何责任，丙方不得以任何理由或借口追究甲方责任。

10、院民私自外出不归，甲方及时查找，登记记录，第一时间通知丙方查找，以防发生意外，如果人为的出现意外情况，甲方不承担任何责任，丙方不得追究。

11、院民在院期间，不准私自使用电器，不准喝酒以及乱用药品，不准做有害身体的任何活动，如因病态出现跳-楼、自杀、突发疾病等情况造成后果的，甲方不承担任何责任，丙方不得追究。

12、院民不得私自接待外来人员，更不许留外来人员吃住。院民不准私自在外面购买食品。违者将一律追究责任，后果院民自负。

二、乙方的权利和义务

1、办理入住手续，签订入住协议。

第2 / 5页

2、服从管理，积极参加敬老院组织的各项义务劳动，外出须向管理人员请假。

3、遵守公共道德，讲文明、懂礼貌、不打人骂人，爱护公物、视院如家，遵守组织原则、内部矛盾内部解决，不做有损敬老院形象的事，不说有损敬老院声誉的话，不得损坏公物，未经同意不随便外出。

4、讲究卫生，不随地吐痰，不乱丢杂物、烟头，不乱倒污水，不随地大小便，不说粗话、脏话。

5、闲杂物品不得带入敬老院，贵重物品可交由敬老院、工作人员代为妥善保管，凡自己保管发生丢失责任自负。

6、未经甲方同意，乙方不得擅自在房内装置其它设备。

7、乙方患突发性疾病应听从甲方安排，乙方生前有决定去逝后回原居住地以及遗物处置的权利。

8、乙方在外欠款均由乙方承担责任。

三、丙方的权利和义务

1、丙方有探视乙方的权利和义务。

2、办理入住担保时，丙方须提供详细住址、通讯电话及村民小组证明等资料。

3、院民去逝后，甲方负责办理火化等相关手续，费用按五保条件处理，如亲属有额外要求的，额外费用将由亲属自行解决。如要求回原居住地村民小组委员会入葬的，所在村民小组一旦接到甲方通知，应及时按照入住者遗嘱予以处理后事，逾时不到者，由此所造成开销、责任均由丙方全部承担。

第3 / 5页

4、凡不能适应新的生活环境，要求回原居住地居住的入住者，或不能按照敬老院规章制度约束自己，严重影响到甲方正常工作秩序的入住者，一旦接到甲方通知，应及时由丙方接回原居住地村民小组居住供养。

5、本院实行封闭式管理，如乙方私自外出或请假外出所出现意外事故，本院不负任何责任，所出现的费用由乙方或丙方承担。

本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，同等效力自签定之日起生效，协议未尽事宜由各方协商，另行补充条款。

甲方：

乙方:

丙方：

年 月 日

乙方所在村委会盖章