毕业生家长感谢信

初中毕业生家长给学校的感谢信
毕业生家长感谢信 第一篇

感 谢 信

尊敬的校领导，各位老师：

我是2014级XX班的一名学生家长，在这收获的季节里，我代表我全家向三年来辛勤付出的校领导和老师们致以衷心的感谢！

我孩子2011年作为微机排位学生进入XX中学学习。由于小学的基础打得不是很牢，对于孩子升入初中后，如何提高学习成绩、提升全面素质、健康快乐成长，我心里很忐忑。但当我带着孩子进入XX中学校园的那一刻开始，我的心情和我孩子一样激动，我的顾虑打消了。

学校环境优美，各项教学设施配套齐全，处处洋溢着书香气息，是孩子学习成长的一个好地方。三年来，孩子的每一次家长会我都参加——每次家长会，校领导都要讲话，关注孩子的学习成长，灌输正确的教育理念，指导家长配合做好孩子教育。学校有很多的社团组织，经常举办各类活动，我都鼓励孩子积极参与。孩子在学校学生组织中当过干事，参加了几个社团，在各类学习和活动竞赛中均取得了一定的成绩。在这过程中，孩子的性格变得开朗活泼，各方面素质得到锻炼提高，由衷地感谢学校为孩子的成长提供了这样好的平台！

我孩子在11班，班主任罗老师是一位有丰富教育经验有爱心的好老师。她管理教育严格又不失科学性，青春活泼能与孩子

们打成一片。在她的带领下，与各位可敬的科任老师、与可爱的孩子们一起倾心打造出11班“团结积极、健康向上、勇争第一”的班风学风，11班也被评为“市优秀班级”。 由于我工作的关系，不能常到学校了解孩子的情况，罗老师就时常通过电话和短信与我联系，在孩子的每一个学习阶段，针对她的学习情况，从学习方法，学习习惯，以及思想动态等各个方面及时和我沟通，事无巨细，尽心尽责。在我孩子去年6月份生病住院期间，罗老师更是时时关心，体现了对学生真诚的爱。孩子经常对我说，罗老师是她遇到的最好的老师。我知道，这是发自她内心的话。我孩子刚入学时在学校测试中成绩排在全年级500名以后，在九年级下学期一诊时，她的成绩已经提升到了200多名。看着孩子的成长蜕变，我衷心地感谢XX中学2014级11班的优秀教师团队，谢谢你们为孩子们所做的一切！谢谢你们！

孩子就要离开XX中学了，相信在她的心中一定不会忘记在XX中学的成长岁月，不会忘记XX中学的师长们给她的教育、启迪、关怀和爱，她会带着XX人的优秀基因，在梦想的天空展翅翱翔！

祝愿XX中学越办越好，明天更辉煌！

2014级11班XX同学家长 王XX

二〇一四年六月十八日

致学生家长的感谢信
毕业生家长感谢信 第二篇

致学生家长的一封感谢信

尊敬的学生家长们：

您们好！清华园暑期培训班的暑期补课转眼就接近尾声。在此，我们谨向关心子女成长，理解和支持我们工作的各位家长表示衷心的感谢，并致以我们在这炎热暑期的一丝清凉的问候和心底那份真诚的祝福！

感谢家长风雨无阻，不畏酷暑对孩子上学期间的接送，使孩子们能更安全，更按时，更顺利的来我校学习,使得我们的教学进度得以有计划的顺利进行，才使得每位孩子的成绩得到不同程度的提高，完成我们共同的目标和心愿！ 感谢家长在对孩子进行的约束和教导时的积极配合，没有规矩不成方圆，正因为有了你们的协助和配合，使得孩子们能为了整个集体的利益自愿约束自己，遵守校规校纪，成就了纪律严明的乐学培训班。虽然期间有过眼泪，也有过辛酸，但这才使得孩子们在这样大的环境中有良好的学习氛围，同时也提高了她们的社交能力，学会感恩，学会互助，这对每个乐学的学生来说无疑是成长路程中一段难忘的经历！

感谢家长对孩子学习成绩一直以来的关注，你们通过各种途径向我们的咨询，以不同方式与我们的沟通，都给了我们莫大的信心和鼓舞，使得我们对孩子的各种状况有了更深层次的了解，使得我们能更好为您的孩子查缺补漏，追赶弱项，适时调整我们的教学计划以完成教学目标，从而不辜负您们对我们的信任！【毕业生家长感谢信】

为此，再次深深感谢一些家长给我们提出的那么多的宝贵意见，你们的意见是我们以后办学路上宝贵的财富，是我们改进工作不断前进的巨大动力！使我们有志办出更好的补习班，为家乡尽自己的微薄之力，帮助更多的孩子成才，以示我们的感谢！你们的热情款待和对我们那份莫名的信任是我们前进的力量，让我们有无限的勇气和自信来使得这一个多月的各项工作得以顺利开展！ 暑期补习班就快要告一段落了，8月12日考试，13号讲试卷。（小学8月13日放假，初中8月14日放假），我们衷心希望能通过此信使您了解孩子们在学校期间的学习和生活。经过这段时间的培训，孩子们也都学会了很多东西，不仅仅是知识，还学会了怎么做人，怎么和人相处，还有那吃苦耐劳的韧劲。我们通过两节心理沟通学习成果交流课和课间师生融洽的相处，以及学习竞赛，小组竞争活动，使同学们的能力得到各种程度的锻炼，现今孩子能更加深刻的认识到当今社会竞争的激烈从而更好更自觉的投入到学习中去，并能更好的融入到集体生活，学会分享。我们也从中收获到这些孩子们欢声笑语，让我们不仅是师生也是好友，乐意当他们永远的大姐姐，大哥哥！我们一起见证同学们自身的及其它同学们的成长，我们共同创造这个丰富多彩的暑假，我们共同珍藏成长路上的这笔宝贵的财富，将这段特殊而美妙的记忆深深地刻在心底，时刻鞭策我们要取得更大的进步，告诫我们要努力赢得更多的辉煌！

当然孩子们和我们一样仍需要你一如既往的关心和支持，家庭教育对孩子一生的影响重大，孩子的行为习惯、思想品德、道德情操的形成，与父母的家庭教育有很大的关系。相信家长们在教育子女方面也下了不少功夫，我非常感谢家长为教育孩子所付出的那么多艰辛的劳动。少数学生身上也存在着诸多不足，比如，个别同学良好的学习习惯还未形成，还是很被动；有的孩子大脑反应灵敏，，但骄傲，不

踏实，很难虚心听取师生给予的学习意见；有的孩子贪玩，大手花钱，沉溺于台球，电脑游戏等。所以仍需要家长们的密切关注。一下是我们针对这些情况提出的几点

建议：一 、多与孩子交流,让孩子真正理解父母的那份殷切期望，感悟到父母的艰

辛，少一些青春期的叛逆与轻狂；

二、监督孩子，提醒她们加强学习,不沉溺网络，引导孩子劳逸结合，张弛有

度的学习，提高学习质量，使优势更优，弱项变强，尽可能充分的开发她们聪明

的大脑。

三、注重孩子的自立意识与吃苦精神的培养,鼓励他们不断进取,让他们学会

自立，自理，靠自己的双手去创造美好的明天能更加的自强。

即将离别的日子，我们感受了太多的不舍，忘不了，怎么忘得了？所以那

一张张童稚的笑脸深深地沁入我们心田!只言片语记录不了我们对孩子们深深【毕业生家长感谢信】

的爱，只言片语承载不了我们对家长们无尽的感激与真诚的谢意！一个多月的

时光在你们的人生路上是短暂的，留给老师们的甜蜜却是那样的绵长……最后，

我们清华园培训班所有老师怀着无比感激向尊敬的家长们，亲爱的孩子们吐露

心声：谢谢你们对我们工作的支持与配合、理解或包容！亲爱的孩子们，很高

兴与你们相识、相知！希望你们能把在乐学学到的本领和良好的习惯带到以后

的学习中去，成为更加优秀的学生，相信你们是最棒的！今后无论你们飞得多

远多高乐学永远是你温暖的家，老师的怀抱永远为你敞开！我们时刻关注你们

的每一点进步，希望你们常回家看看，来找寻当初纯真的时光，我们期待你们

回家的脚步，更加祝福你们拥有灿烂的明天！

学生报名表

毕业生对学校的感谢信
毕业生家长感谢信 第三篇

毕业生对学校的感谢信

尊敬的**中学的领导、全体老师：你们好！【毕业生家长感谢信】

我是九（4）班**的家长（外婆）

首先我要感谢学校的领导和老师，你们辛苦了！

孩子即将毕业，要离开母校，三年来学校领导、老师对孩子含辛茹苦地栽培，我无以报答，依依惜别之情难以想象，作为家长的我，只能留下几句心里话作为留念！

陈曦3岁时，母亲不幸车祸身亡，未曾补贴到分文，我陪伴着孩子已经走过了十二年。三年前，孩子以一个优秀毕业生毕业于常州市五星中心小学，进入市北实验初中学习。三年来，经过学校领导和老师的辛苦培育，加入了共青团，并取得了一些成绩。画画常州市教育局一等奖，英语口语市二等奖，作文“我的校园”被刊登在教育报上，又被评为校优秀团员，三年来一直担任班级宣传员，板报获校一等奖……德智体得到了全面发展，当我看到孩子取得成绩时，心里感到很欣慰，想到的是这些成绩都是在学校的领导和老师的辛苦培育下才得到的，我很受感动。

学校有了好领导，才会出现这样的好老师。在此我再次要向殷校长、严校长和其它领导及陈曦的各课任课老师致以最诚挚的感谢！

数学陈老师经常放弃休息给孩子解答难题，使孩子进步了。化学是孩子的薄弱点，张老师手抄5张纸的知识归纳点，让孩子复习，真是令人敬佩，语文侯老师非常关心孩子的作文，九（3）班的班主任陈老师和陈曦讲话时都是用慈父般的口气，还关心她的学习，我的感动真是一言难尽啊。

特别是班主任王老师，为孩子操尽了心。冬天孩子突然生病，当我赶到学校，孩子已安排在休息室，手里揣着一杯热腾腾的开水，老师在旁问寒问暖。中考迫在眉睫，我心里焦急万分，隔代教育的我变得更加唠叨，用词不当，反使孩子增加心理压力，考试紧张，造成逆反心理，甚至想放弃中考。一直自信的我，变得一筹莫展。王老师知道后，给孩子谈心，激励、唤醒、启发、鼓舞了她，使她振作精神，重新回到了原来的学习状态。物理是孩子弱项，王老师还安排封华山老师不计个人得失给孩子补习，这真是一对模范夫妻老师。王老师她为人师表，使我对她记下了无限深情，自己还没做母亲，就把母爱送给了孩子，关心孩子的成长、学习。作为家长，三年来，看到她对班级工作的奉献精神，我认为，她真是人民的好教师！

每当送孩子来校时，看到殷校长早就站在校门口，注视着来往车辆，保护学生的安全，并在百忙中抽出时间与孩子谈心，鼓励孩子努力学习，真是难得的好校长。5月28号我坐在6路车上，将近11点多钟，看到严校长冒着烈日，饥肠辘辘地在电动车上绑着二大捆“中考招生指南”赶向学校，当时我心一酸，心想，做个领导真不容易，多辛苦啊！所以说：孩子上学不要什么有名气的学校，我认为：学校里只要有好领导，好老师就足够了。

孩子毕业后，我们一定会牢牢记住，**初中领导班子的团结、廉洁，拥有一支素质好、业务强、教风严的教师队伍。一定要向社会各界大力宣传**中学的好领导、好老师对孩子悉心细致的慈母般的教导和无私奉献的精神！

最后，我代表全家向学校的领导和全体老师致以最崇高的、最诚挚的感谢！

祝愿

**初中的领导、全体老师

鸿运高照 心想事成

感谢人：**中学

九（4）班 **的外婆

年6月10日

给母校的感谢信

光阴荏苒，我在母校鹤壁高中已度过了三年充实而有意义的时光。今年，我有幸作为校校区第一届众多优秀毕业生中的一员，考入全国最高学府清华大学。而这首先要归功于学校对我的培养。

现在回首三年的高中生活，无数的老师和员工曾为我的成长付出了心血和汗水，在此我要致以衷心的感谢。

首先，我想感谢所有的任课教师。他们在课堂上深入浅出而融会贯通。他们在课外生活中的谆谆教导，关心呵护，让我在道德和综合素质方面也都有了很大提高。所以，他们对我来说，不仅是学习上的良师，也是生活中的益友。正是他们使们顺利快乐地度过了高中三年，尤其是高三那段特殊时期。有他们在，在外人看来枯燥的校园生活变得不同——将不是那单调的铃声，无边的习题，而变成有滋有味的知识的积累以及情感的升华。

其次，我要感谢我的同学。我们拥有着相同的理想，为了实现它，我们在学校老师的引导下，凝聚成了一个真正的集体，风雨同舟，一起向高考冲刺。

另外，我还要感谢所有校园职工、校办公室工作人员，他们默默无闻地为我们营造了良好的学习环境，我们才能安心地上课学习。短短的三年时间，新校区的各种硬件设施陆续完成并投入使用，师资力量日益强大，各项教学正常有序进行。鹤高人正将他们心中勾勒的蓝图变成美丽的现实。

特别地，我要感谢各位校领导，尤其是翟校长，还有我的班主任申老师。在填志愿时，他们亲自耐心跟我商量填报清华的决定。其实当时我并未对自己的实力有那么大的把握，只敢报中科大，翟校长和申老师等人却鼓励我勇敢地做尝试。并且他们还亲自在百忙之中为我不辞辛苦，到各地市咨询，搜集信息，使我坚定了填报清华的决心。如今我成功了，更要向这些指路人真诚至谢！

路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。作为鹤高的一员，我一定不辜负母校的期望，未来的清华之路，我将努力奋斗，用优异的成绩来报答母校。

在这里，我代表已经顺利毕业、即将奔向全国各地高校继续深造的“新区鹤高第一人”们，向母校郑重承诺：今天我们因母校而自豪，明日母校一定因我们而骄傲。

但愿寸草心，报得三春晖。

最后，我祝愿学弟、学妹们，努力拼搏，学业有成！

祝愿校领导、老师们，身体健康，万事如意！

祝愿我们的学校更加辉煌，更加美好！

初中毕业感谢信
毕业生家长感谢信 第四篇

初中毕业感谢信

尊敬的校领导，各位老师：

你们好！

我是xx届的学生xx-x，我在xx年昆明市中考中取得了768分的成绩。为此，我十分感激校领导及初三年级各位任课老师几年来对我的培养教育。

在母校学习生活的几年中，我深切感受到了老师对我无微不至的关怀。你们总是精心备好每一堂课，耐心纠正我在学习上的不足，认真帮助我解决学习中遇到的困难，指导我及时总结学习方法，努力使我提高学习能力。在这三年中，您握着如你犁的粉笔，开垦出许多草原;您播撒的智慧种子，更能长出擎天的大树；老师，您能使枯木冒出新芽，是沙漠变成绿洲，使我们这些不出色的学生成为最耀眼的星星。您给了我们一颗最明亮的宝石——自信，让我们展开希望的翅膀飞在浩瀚的蓝天上。我不是您最出色的学生，而您却是我最崇敬的老师！在以后的日子里，我不知道还能否与您见面，在这里，我愿您像春天般美丽动人，像翡翠一般纯洁无瑕，像阳光一样灿烂夺目！

我也想跟亲爱的学弟学妹们说几句。

现如今这个日新月异的社会需要的是像我们这一批励志，勤学，追求，创新的青少年，因此我们所要面临的挑战，所要克服的困难也越来越多，面对它们我们应该勇于探索，善于攻破，沉着地跨越，毅然地跨越，把它留在身后，而不能因为一次的失利而放弃。有人说：“鲜花不嘲笑蓓蕾的细嫩无华，因为含苞才能怒放，才会有满园春色。”也是这个道理。 那人生之路，就仿佛环形跑道，终点和起点在一起：旧的终点，就是新的起点。终点为昨日留下记录；起点预示着更好的明天。

带着稚气，带着惊异，带着迷惑，带着理想，带着自信。我们一起去为给未来增添一片美丽的华光而努力吧！

最后，再次对校领导和各位老师对我的教育和培养表示最诚挚的感谢！

祝校领导和各位老师工作顺利！身体健康！万事如意！

祝学弟学妹们身体健康！学习进步！学有所成！

此致

敬礼！

初中毕业生家长致学校的感谢信

尊敬的校领导：

正值北大附中收获的季节，点击家校平台熟悉的界面，有一种依依不舍的感觉，是啊，北大附中深圳南山分校陪伴我的孩子在这度过了她难忘的初中三年，虽然中考成绩未出，但我坚信北大附中学子一定行、一定优秀。

昨天孩子回校参加初中毕业典礼，捧回了“优秀学生”奖状和毕业证书。当我从孩子手上接过该奖状时，更多的感想是想亲口对她的老师们说声“谢谢您”当我的朋友们征询北大附中校况时，我会不容思考地推荐它“北大附中”，因为这有很多兢兢业业的园丁，有教坛精英，更有如母亲般的生活老师的默默关怀学生，重新点击着那一封封老师来邮，足有厚厚一本有几十封，这一封封信多则上千字、几百字，少则也的近百字，饱浸了北大师者心。

特别是九（四）班王东亮班主任老师老师，众所周知原因九（四）班前身是相对散漫的班，由于于教师与学校双向选择种种客观光是班主任老师就换了二个，家长学生也一度迷茫，但自从王东亮老师接手该班后明显地看出班的班风好获得“优秀自主班级”，王老师也如师中父般关心孩子的点滴进步，记不清多少次王老师下班之余给我们邮来宇捷的每一个进步、思想、生活、学习情况，就算公办学校负责的老师家访也做不到那么细致，且他逢邮必复，接听家长电话总是那么耐心，他与我们共同沟通探讨教育帮助宇捷更好发展的方法，遇有好的家教文章又总是很及时地邮给班中学生的家长们，临近中考前夕王老师又及时地替他们设法减压，并请家长配合，往事虽逝但仍如昨天那么亲切，因为有了这样一位好老师的无私付出，才让宇捷他们学而有趣，德智体美劳全面综合发展，才有了孩子的年年三好生奖。

还有语文老师孙晓菊一字一句为她改作文，性格开朗的数学于翔老师，英语老师廖丹，历史老师王玉宝，还有那如母亲般的生活丰老师，正是有了这样一支优秀老师，才能让宇捷这三年来在众老师的传道解惑让宇捷从一个小学生成长为一名优秀的初中生，孩子腆态掩饰不了她对恩师的感激，眼看着她就要离开北大附中又踏上又一求学征途，这将是她成长的美好回忆，也是我们家长永远回味的党校，因为这有一批优秀的老师们。

所以，当我的朋友问起我小孩读书的这所学校，我会向他们首荐“北大附中南山分校”，且是很真诚的推荐免费做“广告”，但绝非虚假广告。

最后，向你们建议，对这样好的班主任老师、老师，除了留他们的人，更要留住他们的心。他们桃李遍天下。愿附中不断培育英才。

谢谢！

九（四）班潘xx家长

届初中毕业生家长写给校长和老师的感谢信

尊敬的王校长：

您好！首先请允许我代表全家向您表示最衷心的感谢。

我的孩子陈瑞泽是贵校届914班毕业的，他以中考总分637考入天门中学。在这次全省重点中学调考暨期中考试中（和优录班试卷一样），取得了全年级123名好成绩。这要归功于在华泰的三年，让他养成了良好的独立自学能力，假期没有参加社会补习班，考起来照样考得好！成绩取得关键是自学的结果：假期制定合理作休时间，安排详细的学习计划并列表，细化到每一天每一小时，完成一个半天就画个√。孩子常提刚进华泰卢彦娥老师说的话：“补习是人家牵着你的鼻子在走，牵的人一旦离开，就不知所措；独立自学是你自己根据实际情况、因地制宜、合理安排再走，不管走到哪里，你都能摸回来；补习一个班按照20人一天7小时算，补习老师在每个孩子身上花的时间仅21分钟！再说，到高中后，整天在校，哪里有时间去补习？初中不养成独立自学能力，到高中后成绩就会掉队！”

每次考试，我总给孩子讲唐志勇老师曾经给孩子们讲过的话：“到中学了，不像小学，不容易考满分的，要先易后难，不要一开始就花太大精力去做最后一道压轴题，那既花精力又耗时间还考得霉头霉脑，做一道准一道这样才能拿高分！”华泰3年家长孩子受益匪浅！

春蚕到死丝方尽，蜡炬成灰泪始干。华泰中学的老师们以高尚的奉献精神投入到每日的工作中，为祖国的建设培养、输送一批批的人才，作为学生家长，我只有衷心地向王校长的团队，特别向卢彦娥老师、唐志勇老师道一声：辛苦了，感谢你们的培养。祝愿华泰中学在今后的教育工作中能取得更加喜人的成绩，为社会输送更多优秀人才。

此致

敬礼！

学生家长：陈友谊

二〇一三年四月二十二日

出租公司感谢信
毕业生家长感谢信 第五篇

出租公司感谢信

18号晚上十点多，从家乐福打的到合泰，下车后发现手包掉了，里面有身份证，银行卡，网银盾，钥匙，现金等东西，马上又打了一辆车回肯德基找，肯德基的服务员说没看到，就知道一定是掉在出租车上了，可是没有习惯上车看车牌的，又不知道是哪个公司的，只知道是绿色的车，于是问司机要了交通频道的电话想让他们给播一下，他们说要第二天白天去电台登记才能播。我坐的是后座，要是被贪小便宜的乘客捡了，我第二天去登记还找个屁啊。于是我放弃了。

20号就去派出所补办了身份证，因为要办入职手续，又到公安局办了张临时身份证，因为工资卡也掉了钱也掉了，想找人套现信用卡没找到。可是今天，海联出租车公司居然通过身份证号码查到了我家里的电话，打电话到我家去了，然后我爸爸给我打电话叫我去出租车公司领东西。这真的让我很意外也很感动，丢失了四天的东西居然能失而复得。

非常感谢海联出租车公司的罗的哥，我不知道他的车牌号码，只知道姓罗。

银川大众出租汽车有限公司

尊敬的大众公司领导：

你们好，我也是一名出租车司机，今天执笔写这封感谢信是对贵公司驾驶员宁a－t4189号白班司机乐于助人、不计报酬的善举而表示深深的谢意，为贵公司有这善良的、热心的好司机而感到高兴。也希望行业中能涌现出更多团结互助的行业标兵。

事情是这样的，大年初二早上九点左右。我因拜年在我哥哥家中，车停在紫园南区里面，适逢零下20多度的严寒，车辆无法正常启动，需要借助车辆拖拉启动，于是便出外拦车求助。但是事情并没有我想的那样的轻松，好不容易拦住了几辆空车，却都有这样或那样的理由而拒绝拉车。

就在我倍感生气、失望、无助的时候。贵公司宁a－t4189号出租车出现在我的视野中。我再次强打精神，抱着最后一丝希望招手拦住了车，当我说明情况后，这样不知姓名的司机爽快地答应了我的请求，就这样车被顺利的拖着了！车启动了。我的心也随之激动起来，随手掏出5元钱作为感谢之意。不料却遭到这位热心司机的屡屡拒绝，还没有问清司机师傅姓什么。他就匆匆的走了，我只记住了车号！

事情经过就是这样的，让大家看起来好象就是一件小而不能再小的事情，到此就不该小题大作。然而，我呢就是想把这样一件小事通过这样一种形式表达出来。虽然因过年这件事晚说出来一些，但我还是认为有必要，有意义把这种小而善、行不谢的举动来提倡，树立团结协作，互助的行业新风。呈现出：“有事问一声，遇事帮一下，无事一声好”的友好气氛。改变同行是冤家的错误理念，有助于提高我们的服务心态，有利于行业的积极发展，有力的减轻在营运中不情绪，避免投诉和事故的发生。

我本人从业两年多，也做过类似的事情。有一种心得体会，帮助他人就是给自己一个受人帮助的机会，帮助他人同时也是在不断地提高自己，更何况我们从事的又是一个窗口行业呢？我们同行不互助，又怎样能帮助局外人呢？所以，我要把这位热心的“的哥”来感谢！要公司领导来表扬他，我们更要向他学习！

最后，祝贵公司发展的更快，更好，更全面。拥有更多的行业标兵。也祝愿这位至今不知姓名的“的哥”家庭幸福安康。生意兴、财运旺！出入平安！一生好运！

再次真挚地道一声：“谢谢”！！！

中北公司

宁a－t2119

刘淑霞

年2月20日

2016查成绩委托书
毕业生家长感谢信 第六篇

查成绩委托书

本人_______,于______年毕业于_________大学 _______ 专业。 目前因就业考试需要， 需要复印在校学习期间成绩单。 本人在外地，暂无法亲自办理相关手续，现委托 _______ 代 为办理。由此产生的责任及后果，均由本人承担。

申请人（委托人） ： 2016 年 月 日