电子病历范文

篇一:电子病历范文
电子病历范本

住 院 病 历

姓名： 科别： 床号： 住院号：

姓名： 性别：

年龄： 民族： 婚姻状况： 籍贯： 出生地： 入院日期： 病历叙述者： 可靠程度：

病 史

主诉：

既往史：平素健康状况：良好

传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史

预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑 过敏史：否认过敏史 外伤史：否认外伤史 手术史：否认手术史

输血史：无 其他：

个人史：长期居留地：四川

地方病地区居住情况：无特殊

冶游史：否认冶游史

职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无 吸烟： 饮酒： 药物：

住 院 病 历

姓名： 科别： 床号： 住院号：

婚 姻 史：适龄结婚，配偶体健。 家 族 史：父 亲：健在 母 亲：健在

兄弟姐妹及子女：无特殊 其 他：

月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。

妊娠 次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。

初潮年龄 岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期：

体 格 检 查

一般情况：

体温： 脉搏： 次/分 呼吸： 次/分 血压： / mmHg 身高： cm 体重： kg 发育：正常 营养：良好 表情：自如

步态：正常 神志：清楚 配合检查：合作 体位：自主

皮肤黏膜：

色 泽：正常。

皮 疹：全身皮肤未见皮疹。 皮 下 出 血：全身皮肤未见皮下出血。 水 肿：全身皮肤未见水肿。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未见肿大。

其 他 表 现：无

头 部：

头颅：头颅大小正常，无畸形。

眼： 眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。 耳： 双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。

鼻： 鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。

咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。 口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。

住 院 病 历

姓名： 科别： 床号： 住院号： 颈 部：

颈 部 运 动：经软无抵抗 颈动脉：脉搏正常 颈 静 脉：正常 气 管：居中 肝—颈静脉回流征：阴性

甲 状 腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。 胸 部：

胸 廓：未见异常

乳 房：双侧乳房对称、未见异常。

肺 部：

视 诊：双侧呼吸东渡均匀对称，无增强或者减弱。

叩 诊：双肺叩诊呈清音。

听 诊：双肺呼吸音请，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。 触 诊：双肺触觉语颤对称无异常，未触及胸膜摩擦感。

心 脏：

视 诊：心尖搏动未见异常，位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，无异常隆起及凹陷。

触 诊：心尖搏动未触及异常，未触及心包摩擦感及震颤。 叩 诊：心界不大

听 诊：心率： 次/分 心律：齐 A2 > P2 心音S1：有力 心音S2：有力 心音S3：无 奔马律：未闻及

杂 音：各瓣膜区未闻及杂音。

开瓣音： 未闻及 心包摩擦音：无 周围血管：无异常血管征

腹 部：

视 诊：外形：腹部外形正常 脐部：正常 腹围：

腹 式 呼 吸：正常 腹壁静脉曲张：无 腹壁其他情况：无 触 诊：全腹柔软

压痛反跳痛：无反跳痛，无肌紧张 波动感：无 振水声：无

肝 脏：肝脏肋下未触及

住 院 病 历

姓名： 科别： 床号： 住院号： 胆 囊：未触及，Murphy征阴性 脾 脏：脾脏肋下未触及 肾 脏：未触及 输尿管压痛点：无压痛

叩 诊：肝浊音界：正常 肾区叩痛：无。 移动浊音：阴性 听 诊：肠鸣音：肠鸣音无明显增强和减弱。 生 殖 器：外生殖器未查 肛门直肠：肛门直肠未查 脊柱四肢：

脊柱外形：未见异常 棘突压痛：无

四 肢：四肢未见异常，活动无受限。 关 节：各关节未见异常，活动无受限。 神经系统：

肌张力：肌张力正常 肢体瘫痪：无肢体瘫痪 肌 力：四肢肌力五级 腹壁反射：腹壁反射正常引出 膝腱反射：双侧膝腱反射正常引出 肱二头肌腱反射：双侧正常引出

肱三头肌腱反射：双侧正常引出

跟腱反射：双侧正常引出 Babinski征：阴性 Kernig征：阴性 踝阵挛：阴性 Hoffmann氏征：阴性 Gordon氏征：阴性 O[[enheim氏征：阴性 Lasegue氏征：阴性 髌阵挛：阴性 其 他：无

专 科 情 况

视： 听： 触： 叩：

实验室及器械检查结果

住 院 病 历

姓名： 科别： 床号： 住院号：

诊断： 是否待诊：

病 历 摘 要

初 步 诊 断

诊断编号：

诊 疗 计 划

记录者： 审阅者： 记录日期：

篇二:电子病历范文
电子病历模板

姓名 ××× 病区 × 床号 × 住院号 ×××

姓名 ××× 籍贯 河南 省 ×× 县（市） 性别 ×性 住址 ×××

年龄 ×岁 工作单位 ×××

婚姻 ×婚 入院日期 2011 年 00 月 00 日 00:00 时 民族 ×族 病史采集日期 2011 年 00 月 00 日 00:00 时 职业 ×× 病史陈述者 本人 可靠程度：可靠

过敏史 ××× 记录日期 2011 年 00 月 00 日 00:00 时 主 诉： 不超过20个字

现病史： ………….

既往史：既往体健，否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”

等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜

好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。 月经史：14岁 5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。白带正常。无痛经史。

婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。否认近期有性生活。 家族史：父母已故（死因具体不详）。家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。

否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。否认有家族性遗传性疾病。

体 格 检 查

体温36.5℃脉搏100次/分呼吸18次/分血压190/90mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。

姓名 ××× 病区 × 床号 × 住院号 ×××

口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR100次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率100次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。

实验室及器械检查：

无。

初步诊断： 1.高血压病3级极高危 记录者： 高血压性心脏病 心功能分级

病区 × 床号 × 住院号 ×××

姓名 ×××

姓名 ××× 病区 × 床号 × 住院号 ×××

病 程 记 录

2011-00-00 00：00

患者，×××，女性，×岁，以“反复头晕10年，再发5小时”为主诉入院。入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难，无胸痛，无晕厥、水肿，无四肢无力，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗。入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、面色潮红，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。体格检查：体温36.5℃脉搏100次/分呼吸18次/分血压190/90mmHg发育正常，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。锁骨上、腋下、腹股沟等淋巴结未及肿大。头颅大小正常，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂。眼球无突出、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血，巩膜无黄染，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约

2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无紫绀。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。伸舌无偏斜。咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，无压痛。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。腹式呼吸。肋间隙正常。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围2.0cm2，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR100次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。脉率100次/分，节律整齐，搏动强度正常，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠

姓名 ××× 病区 × 床号 × 住院号 ×××

鸣音4次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，病理征未引出。实验室及器械检查：无。初步诊断：

1.高血压病2级极高危 高血压性心脏病 心功能分级。诊断依据：1.女性，×岁；

2.“反复头晕10年，再发5小时”病史。多次测血压高于正常值，血压最高达180/105mmHg，查体：心界向左下扩大。鉴别诊断：1.嗜络细胞瘤 可表现为头晕，血压增高，但特点为血压呈阵发性升高，伴心悸，面色潮红，血中儿茶酚胺增多，根据既往病史可排除，必要时可查肾上腺彩超或CT。2.原发性醛固酮增多症：可表现为头晕，血压增高，但特点为尿量增多，肌无力，血钾降低，根据既往病史可排除，必要时可查17-羟、17-酮以资鉴别。诊疗计划：1.完善彩超、CT、17-羟、17-酮、血儿茶酚胺、心电图、生化等各项检查以排除继发性高血压及危险分层的评估；2.予以（具体药品名称）等治疗；3.饮食及运动方面应注意事项。

2011.00.00 00:00

今随×××主治查房，患者诉头晕较前好转，无头痛、四肢无力，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰。查体：BP150/90mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，HR80次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称，无减弱。×××主治分析：患者为老年女性，病史×年，多次血压高于140/90mmHg，最高达180/105mmHg，既往无肾炎等引起继发性血压升高的疾病，初步诊断“高血压病3级”，还应排除：1.肾性高血压，有待肾脏彩超、肾功能等检查回报以明确；2.肾动脉狭窄，有待肾动脉彩超以协助诊断。今继续降血压、改善微循环、营养脑神经等处理。

2011.00.00 00:00

今随×××主任查房，患者诉头晕明显改善，无头痛、四肢无力，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰。查体：BP145/85mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，HR81次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称，无减弱。（检查：尿常规、肾功能、电解

篇三:电子病历范文
2016病历范文

第1篇：病历范文

1）一般项目：

籍贯（须写明省、市或县别）、

入院日期：急症或重症应注明时刻。均应填年月日

病情陈述者：填“患者”；如系旁人代述，应说明可靠程度。

2）主诉

电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。以下小标题如“现病史”等与正文之间的距离要求相同。

患者入院的主要病状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。

不宜用诊断或检验结果代替症状。

主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。

3）现病史

将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的时日，及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载（以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容）。

在描述症状中，应围绕重点并求得系统，如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素，以及治疗的影响等。

按系统询问伴随的症状，以免遗漏。

过去检查及治疗情况。

对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。

与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。

4）过去史

一般健康状况强壮或虚弱。

急性传染病史按时间先后顺序。记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症。如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考，如患带状疱疹，应询有无水痘病史。

曾否预防接种其种类及最近一次接种的日期。

按系统询问有关疾病包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统（肌肉、骨骼、关节），外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。

过敏药物名称在书写时加黑，加字符边框。电子病历打印后，医生用红笔在药物名称下划红线。如对青霉素过敏，

写为“对青霉素过敏”

5）个人史

出生地及经历地特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源，如有无血吸早虫病疫水接触史。

生活及习惯包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。

过去及目前职业及其工作情况包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务，有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。

月经史自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数，每次持续日数，闭经年龄，可用下列的简单方式表示：

初潮年龄每次行经日数经期相隔日数闭经年龄或

初潮年龄（每次行经日数）/（经期相隔日数）闭经年龄或用语言描述

例如：163～430～3248或

电子病历可用语言描述或下面格式

“16Y,（3~5D）/（30~32D），48Y或1999，8，23。”

并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其性状，末次月经日期。

婚姻状况及生产史何时结婚，配偶健康情况，如已死亡，述明死亡原因及年份，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。

冶游史对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者，均应询问有无不洁性交史。

6）家族史

父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。

遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询问家族中有无相似患者。

注：再次入院的过去史，个人史及家族史等，如无特殊，则可从简。

7）体格检查

一般状况体温、脉搏、脉象、呼吸（次数、深浅）、血压、身高及体重（必要时）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等），面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时合作否等。

皮肤色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节；并明确记述其部位、大小及程度等。

淋巴结全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等）、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。

头部

头颅：大小，形状，毛发分布，有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。

眼：眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔大小、形状、两侧是否对称、对光反应、调节反应，视力（粗测），必要时眼底检查。

耳：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，粗测听力。

鼻：有无畸形、阻塞、分泌物，鼻中隔有无异常，嗅觉有无障碍，鼻窦有无压痛。

口腔：呼气气味，口唇色泽，有无疱疹、微血管搏动、口角破裂；牙齿有无龋病、动摇、缺损、镶补等及其位置，如龋病上下左右558，缺损4+,（电子病历可用语言描述）。牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤；口腔粘膜有无出疹、溃疡、假膜或色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿及分泌物，咽部有无充血、发疹、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，腭垂（悬雍垂）是否居中，吞咽正常否。

颈部是否对称，运动有无受限，有无强直，有无压痛、异常搏动、静脉怒张、肿块，气管正中否。甲状腺形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。

胸部胸廓形状，是否对称，肋间饱满或凹陷，运动程度，弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或扩张血管。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况（大小、有无红肿、压痛，肿块形态、大小及硬度等）。

肺脏

视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。

触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。

叩诊：反响（正常、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。

听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（正常、减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干口罗音与湿口罗音。

注：阳性体征，应按物理诊断学体表划线座标部位描述。

心脏

视诊：心尖搏动的位置，范围，心前区有无异常搏动及膨隆。

触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感，其出现的部位，时间和强度。

叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的厘米（cm）数记载,，心左界如超出锁骨中线，则应以厘米（cm）数记载超出的距离。

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右cm肋间左cm

【电子病历范文】

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2II2

2III3

3IV4.5

V7

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听诊：心率及心律，如节律不整，应同时计数心率及脉率。各瓣膜音区心音的性质、强度、有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无发音，应注意杂音发生的时间、强度、性质、何处最响、向何处传导等，有无心包摩擦音。

腹部

视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波或局部性隆起，脐部情况。

触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。

肝：可否触及，如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的厘米（cm）数，注意肝缘锐钝、硬度、有无压痛。肝肿大时注意肝表面有无结节。

胆囊：可否触及，大小，有无压痛。

脾：可否触及，如能触及，应注明表面光滑否，有无切迹及压痛，硬度如何，距锁骨中线肋缘厘米（cm）数（垂直径AB及最大斜径AC），平卧及侧卧时脾移动度（图-1）。

图-1脾脏大小记录法

（电子病历中的人体部位图，以后将建立有关图文库。）

肾：能否触及，大小，活动度，有无压痛等。

叩诊：肝、脾浊单界[上界以肋间计，全长以厘米（cm）计]，肝脾区有无叩击痛，有无过度回响，有无移动性浊音。

听诊：肠蠕动音及其音质与频度，有无胃区振水声及肝脾区磨擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。

外阴及肛门

外生殖器：发育，有无包茎，尿道分泌物，睾丸位置、大小、硬度，精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张。阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀；如肿胀，当用透照试验，以明确是否鞘膜积液。女性生殖器检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。

肛门：有无痔、肛裂、肛瘘、湿疹等。必要时应行肛门、直肠指诊或肛门镜检查。

脊柱及四肢脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌肉张力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍。甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无qiāng击音；桡动脉搏动及血管硬度。

神经系统四肢运动及感觉、膝反射、跟腱反射、二头肌反射、三头肌反射、腹壁反射、提睾反射、巴宾斯基征、凯尼格征等。

8）专科情况

如外科情况、妇科情况、眼科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征，参见各专科常规。

9）检验及其他检查

入院后24h内主要实验室检查：如血、尿、便常规检验，以及X线，心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于现病史中。

10）小结

用100~300字左右简明扼要地综述病史要点，阳性检查结果、重要的阴性结果及有关的检验数据。

入院时主要伤病已确诊者，可写“诊断”。初步诊断应根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，作出全部现有疾病的诊断，分行列出。其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要诊断的可能不止一项时，记录可能性最大的一项或二项。诊断名称先写病名，次按需要记明类型、部位、侧别；诊断记于病历纸右半侧。

11）签名

上述入院病历由实习医师记载完毕签名后，再由住院医师审阅，用红墨水笔修正并签署全名。字迹必须端正清楚。

第2篇：护理病历范文

病人资料

姜某，男性，15岁，高一学生。

咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。

2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/Hp,蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。

既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。

生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。

心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。

身体评估：T：36.8℃p：76次/minR：20次/分,Bp20.3/13.3kpa（160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音（

实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/Hp，蛋白质+++；血沉：50MM/h：抗O：1：500；C3：0.6g/L：C4：0.1g/L；肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L；咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。

心电图：正常。

胸片：正常。

入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。

治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1周后，尿量达2500ML/d，查尿常规：BBC2~3/Hp,蛋白质阴性，抗O；1：50：

C3：0.3g/L：C4：0.9g/L；肾功能：BUN9mmol/L，Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。

护理诊断和护理目标

(一）恐惧

与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。

1诊断依据

(1)主观资料：紧张，担心疾病的愈后。

(2)客观资料：肉眼血尿。

2预期目标病人周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。

（二）排尿异常

与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。

1诊断依据

（1）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。

（2)客观资料：尿检红细胞满视野。

2预期目标病人周内红细胞消失，尿检正常。

（三)体液过多

与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。

1诊断依据

（1）主观资料；主诉尿量减少。

（2）客观资料：眼睑及双下肢浮肿。

2预期目标病人周内水肿消退。

(四）头痛

与水钠潴留，肾素水平升高有关。

1诊断依据

(1）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。

(2)客观资料：血压160/100mmHg

2预期目标病人天血压控制在正常范围。

（五）疼痛

咽痛，与炎症反应，感染有关。

1诊断依据

（1）主观资料：病人主诉咽痛2周。

（2）客观资料：咽拭子培养溶血性链球菌。

2预期目标病人天内咽部炎症消失。

第3篇：肾病病历范文

患者女性，35岁，因面部及两下肢浮肿2个月于1990-9-11入院。起病隐匿，逐渐加重，伴腰膝酸软，体重增加，纳呆，恶心及重度蛋白尿。无血尿及尿路感染刺激征。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史。过去无明确肝炎史，门诊查HBsAg及HBeAg阳性，肝功能正常。无贫血及高血压史。入院体检；血压20.0/10.7kpa，体重43kg，肾病面容，无贫血貌。心肺正常，腹部平软，肝脾不肿大，两下肢凹陷性浮肿+++。检验Hb100g/L,尿常规：蛋白+++，余阴性。BUN7.14mmol/L,Cr88.4μmol/L，血浆总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，ALT28U,HBsAg及HBeAg+，血清胆固醇12.93mmol/L。

最后诊断（1990-9-16）初步诊断1．肾病综合征1．肾病综合征系膜增殖性肾小球肾炎2．乙型肝炎病毒携带状态2．乙型肝炎病毒携带状态

诊断讨论及诊疗计划

（一）诊断讨论本例具有如下特点：

1．中年女性，面部及下肢浮肿2月；病前一月内无上呼吸道感染史，无关节痛及肝炎史；

2．收缩期血压稍增高，面部及双下肢凹陷性水肿，心肺正常，肝脾不大；

3．轻度贫血，血浆白蛋白明显减少，尿素氮及肌酐不增加，总胆固醇显著增多。

4．HBsAg及HBeAg均阳性，但ALT正常。

根据浮肿伴大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症，肾病综合征的诊断可以成立。其次，患者仅HBsAg及HBeAg阳性，可考虑乙型肝炎病毒携带状态。

由于引起肾病综合征的病因很多，而与该患者病情有关的有：

1．微小病变肾小球病病者多为5岁以下小儿，成人仅占20～30%，一般无高血压及血尿，蛋白尿呈选择性，常伴高胆固醇血症，肾功能几乎都正常。对激素治疗反应好。该患者无高血压、血尿，肾功能正常均支持这一诊断，而年龄大，则不支持。

2．肾病型慢性肾炎是成人肾病综合征的主要原因，包括系膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化及膜性肾病。前者在我国较常见，而膜性肾病则少见，但国外常见。慢性肾炎病程中常出现血尿（RBC＞10/Hp）、高血压、进行性肾功能减退。本例应考虑系膜增殖性肾炎早期。

3．此外，应除外继发性肾小球损害引起的肾病综合征，如系统性红斑狼疮、糖尿病、多发性骨髓瘤常出现肾脏损害，但均应有原发病的发现。其次，严重的慢性右心衰竭、缩窄性心包炎、肾静脉血栓形成等亦可引起肾淤血致肾小球通透性增高，产生大量蛋白尿，出现肾病综合征的表现。而患者无右心衰竭及引起血栓形成的病史，故不予考虑。

4．肝炎、肝硬化肝炎罕有肾病综合征的表现。肝硬化可因肝功能减退导致水肿，常首先出现腹水，并应有肝功能损害的实验室依据，而患者HBsAg及HBeAg阳性，故只能诊断为乙型肝炎病毒携带状态。

（二）诊疗计划

1．血、尿、粪常规，ESR，尿本周氏蛋白；

2．24小时尿蛋白定量，血浆蛋白，血浆蛋白电泳，血电解质，血脂，血尿素氮Cr,ALT,Ccr；

3．乙型肝炎抗原抗体系列检测；抗核抗体，类风湿因子；抗O；补体C3,CH50，FDp（纤维蛋白降解产物），CIC（循环免疫复合物）；

4．放射性核素肾图，IVp（静脉肾盂造影），KUB平片，肝脏、肾脏B型超声；

5．肾活检；

6．病人卧床休息，直至水肿消退；高蛋白低盐普食；

7．利悄：氢氯噻嗪50mg，早、中各一次，螺内酯20mg，3/d；必要时速尿20mg，3/d，还可选用右旋糖酐40、甘露醇、血浆、血浆白蛋白；

8．积极预防感染；

9．糖皮质激素和免疫抑制剂的应用，待肾活检后再定。

10．中医中药。

第4篇：内科完整病历范文

姓名辛志强工作单位职业

性别男住址上海市凤阳路716号

年龄60岁入院日期2016-3-11，10：00

婚否已婚病史采取日期2016-3-11，10：00

籍贯山东平原县病史记录日期2016-3-11，10：00

民族汉病情陈述者本人

主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。

现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄

过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。

过去史平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。

系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。

呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。

循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kpa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。

消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。

泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。

神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。

外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。

中毒及药物过敏史：无。

个人史出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休10年。吸烟40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日100ml，近2年已少饮。30岁结婚，生育二女一男。妻健。

家族史父母分别于1948、1951年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史。

体格检查

一般情况体温37.8℃，脉搏92±/min，呼吸24/min，血压17.3/9.3kpa，发育正常，营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。

皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。

淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头部

头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。

眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。

耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。

鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。

口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。

颈部柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。

胸部

胸廓无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。

肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。

触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。

心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。心前区无隆起。

触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。

叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。

右(cm)肋间左(cm)

2Ⅱ6

3Ⅲ7

4Ⅳ12

4Ⅴ13

听诊：心率120±/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。p2=A2p2无亢进或分裂。无心包摩擦音。

腹部视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常搏动。左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。

触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压痛。脾肋下2cm，质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳性，腹围83cm。

叩诊：上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛。腹部有移动性浊音。

听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。

外阴及肛门尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常，无压痛。阴囊有水肿，但无充血、皲裂。肛门无肛裂及外痔。

脊柱及四肢

脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛。腰骶部有凹陷性浮肿。四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。有水冲脉、qiāng击音及毛细血管搏动。桡动脉、足背动脉搏动存在。

神经系统肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。

检验及其他检查

血像：红细胞4X1012/L,血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5X109/L,中性81%,淋巴17%,单核2%。

X线：胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖。

心电图：快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄作用有关。

小结

患者男性，60岁，起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。22年来，主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫样，每日30～50ml左右。体检发现T37.8℃，心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数14.5X109/L，中性81%，胸透见心影普遍增大，以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象。心电图提示快速心房颤动，右室肥厚。

最后诊断（2016-3-12）初步诊断

同右1．风湿性心脏病

二尖瓣狭窄及关闭不全

主动脉瓣狭窄及关闭不全

心房纤颤

充血性心力衰竭

心功能Ⅳ级

2．心源性肝硬化

3．慢性支气管炎，感染加重

4．龋病7∣6

病程记录

2016-3-11

病人于上午10时入院。入院后胸闷、气急、不能平卧，尿少，全身浮肿，心律不齐，心率120±/min，经心电图检查为心房纤颤，给予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙0.4mg及呋喃苯胺酸（速尿）20mg静注，1小时后排尿200ml，心率100±/min，自觉症状稍有改善。

根据病史特点：起病缓慢，病情进行性加重，病程较长。起病前有反复发热、咽痛，四肢大关节游走性疼痛史。22年来主要表现为逐渐加重的心慌、气急、浮肿等症状。体检发现心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音，心尖区伴有舒张期震颤，故拟诊风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，充血性心力衰竭。

病人肝脾肿大、腹水、黄疸的原因，根据心脏病22年，全心衰10年，反复发生浮肿，而无肝炎、血吸虫病等病史，故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。

病人心衰症状加重，通常与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊乱等因素有关。此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年，说明有慢性支气管炎感染加重存在。同时病人长期应用地高辛0.25mg/d，仍有心衰加重，但无黄视、绿视、恶心、呕吐；心电图除心房纤颤外，无其他严重心律失常及传导阻滞现象，故考虑为洋地黄用量不足。

诊疗计划

1．查血沉、抗O及C反应蛋白、电解质、肝功能、HBsAg、AFp、血浆蛋白。

2．超声心动图、胸部正侧位吞钡X线摄片，肝、脾超声检查。

3．治疗原则强心，利尿，抗感染；慎用洋地黄，慎防过量。护理应注意卧床休息，低盐饮食，观察心率、心律及尿量。

马英/陈长春

2016-3-12今日上午牛主治医师查房，认为根据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关。关于治疗方面，认为应卧床休息，充分供氧，控制钠盐，补充钾盐，加强抗感染，应用青、链霉素。地高辛仍服用维持量0.25mg/d，但患者心衰时间长，心肌情况和肝功能均差，尤其在与利尿剂合用时，应密切注意观察，警惕洋地

黄过量。上述意见均已执行。今日下午病人情况略有好转，呼吸较平稳，心率70～80/min，浮肿减轻。

（部分病程记录从略）

2016-3-27阶段小结

病人因风湿性联合瓣膜病、心衰、电源性肝硬化、慢性支气管炎感染加重入院，入院后经青链霉素抗感染及强心、利尿等治疗2周，目前无咳嗽、咯痰、发热，心悸、气急改善，尚能平卧。体检：两肺底细湿罗音消失，心律仍不齐，心率72±/min，腰骶部及阴囊水肿消退，下肢轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75cm。入院后超声心动图检查提示：左房、左室、右室及右室流出道扩大，二尖瓣呈城墙样改变，主动脉瓣开放振幅减低。肝功能检查总胆红素23.9μmol/L(1.4mg),z

nTT14U,γ-GT128U,血浆总蛋白量50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,HBsAg阴性.B型超声检查肝内未见占位性病变.以上各项检查结果,支持上述诊断.今后应继续卧床休息,严格限制钠盐,应用地高辛、利尿剂、注意观察心律、心率变化及尿量。

马英/陈长春

2016-3-31交班记录

患者男性，60岁，因风湿性联合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支气管炎感染加重，于2016年3月11日入院。入院时病人心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴发热，白细胞计数增高。经青、链霉素治疗2周，还应用了地高辛、利尿剂，目前无发热，气急、心悸改善，尚能平卧。检查：双肺底细湿罗音消失，心率72±/min，腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢轻度凹陷性浮肿。腹围由入院时83cm缩小于75cm。心电图仍为心房纤颤。治疗以卧床休息、限制钠盐、应用利尿剂及维持量地高辛为主，注意观察心律、心率及尿量变化。因长期患病，病人情绪低落，思想悲观，应注意安慰及生活照顾。

马英/陈长春

2016-4-1接班记录

患者因风湿性联合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化，慢性支气管炎感染加重入院。入院后经青、链霉素抗感染及地高辛、利尿药治疗，感染控制，心衰基本纠正。目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，尚不能平卧。体格：巩膜轻度黄染，两肺呼吸音粗糙，未闻罗音，心界向两侧扩大，心尖部可触及舒张期震颤，心律绝对不齐，心率72±/min

，心尖区及全收缩期Ⅳ级吹风样杂音及舒张期Ⅳ杂音，主动脉区闻及全收缩期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期吹风样杂音，p2无分裂、亢进。腹部平坦，未触及包块，无压痛，肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，表面光滑、无结节，无压痛。脾肋下2cm，质中、边钝腹部移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性浮肿，腰骶部及阴囊无水肿。治疗仍以地高辛0.25mg/d维持,辅以利尿剂,注意卧床休息、限制钠盐。有低蛋白症存在，考虑酌给蛋白制剂。病人现有悲观情绪，对治疗丧失信心，须耐心解释，给予安慰。

周光伟/吴亚程

2016-4-15出院记录

患者辛志刚，男性，60岁，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余，于2016-3-11入院，2016-4-15病情改善出院，共住院35天。

病人入院时心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴有发热，白细胞增高。入院后给青、链霉素治疗2周，同时用强心、利尿等药物，辅以支持治疗，感染已控制，心衰基本纠正。目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，已能平卧，双肺底细湿罗音消失，心率72±/min，心律绝对不齐。肝肋下9cm，质偏硬。脾肋下2cm，质中边钝。腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢有轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75cm。

出院诊断①风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全，心房纤颤，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级；②心源性肝硬化，失代偿期；③慢性支气管炎感染加重；④龋病7∣6。

出院时嘱咐继续服维持量地高辛0.25mg/d及间歇服利尿剂。防止呼吸道感染，注意休息、防寒，严格限制钠盐摄入。

周光伟/吴亚程

篇四:电子病历范文
2015工作情况汇报

第1篇：工作情况汇报范文

一、报告的概念

报告适用于向上级机关汇报工作、反映情况、提出意见或者建议，答复上级机关的询问。报告属上行文，一般产生于事后和事情过程中。

二、报告的种类

综合性报告。是将全面工作或一个阶段许多方面的工作综合起来写成的报告。它在内容上具有综合性、广泛性，写作难度较大，要求较高。

专题性报告。是针对某项工作、某一问题、某一事件或某一活动写成的报告，在内容上具有专一性。

回复报告。是根据上级机关或领导人的查询、提问作出的报告。

三、报告的写作格式(一)综合性报告的写法

标题事由加文种，如《关于2015年上半年工作情况的报告》；报告单位、事由加文种，如《东北师范大学教务处关于2015年度工作情况的报告》。

正文把握三点：(1)开头，概括说明全文主旨，开门见山，起名立意。将一定时间内各方面工作的总情况，如依据、目的，对整个工作的估计、评价等作概述，以点明主旨。(2)主体，内容要丰富充实。作为正文的核心，将工作的主要情况、主要做法，取得的经验、效果等，分段加以表述，要以数据和材料说话，内容力求既翔实又概括。(3)结尾，要具体切实。写工作上存在的问题，提出下步工作具体意见。最后可写“请审阅”或“特此报告”等语作结。(二)专题报告的写法

标题由事由、文种组成，如《关于招商工作有关政策的报告》。有的报告标题也可标明发文机关。标题要明显反映报告专题事由，突出其专一性。

正文可采用“三段式”结构法。以反映情况为主的专题工作报告主要写情况、存在的问题、今后的打算和意见；以总结经验为主的专题工作报告主要写情况、经验，有的还可略写不足之处和改进措施；因工作失误向上级写的检查报告主要写错误的事实、产生错误的主客观原因、造成错误的责任、处理意见及改进措施等。结尾通常以“请审核”、“请审示”等语作结。(三)回复报告的写法标题与前两种报告大体相同

正文根据上级机关或领导的查询、提问，有针对性作出报告，要突出专一性、时效性。四、报告的写作要求

(一)写综合报告应注意抓住重点，突出主要矛盾和矛盾的主要方面。在此基础上列出若干观点，分层次阐述。说明观点的材料要详略得当，以观点统领材料。

(二)专题报告，要一事一报，体现其专一性，切忌在同一专题报告中反映几件各不相干的事项和问题。

(三)切忌将报告提出的建议或意见当作请示，要求上级指示或批准。

第2篇：乡镇社会治安工作情况

今年，在上级公安部门的正确领导和镇委镇政府的大力支持下，我所紧紧围绕年初工作目标和“重点项目推进年”工作目标要求，不断强化职能、优质服务、创新工作，严厉开展打击各类犯罪活动，切实维护了我镇社会稳定和平安。

一、2015年警情通报

，我所坚持严打不放松，根据上级安排，积极开展了各类专项整治活动，确保全镇的社会治安稳定，没有发生重大恶性治安灾害事故，刑事案件发案总量下降，治安案件发现、受理数和查处数明显上升，情况如下：

（一）刑事案件情况

，我所共受理刑事案件共受理20起，破获6起，具体情况如下：

1、受理诈骗案3起，破获0起。主要表现为诈骗份子利用受害人爱占小便宜的心理，分别以抽奖活动和捡到钱平分为由，诈骗冯学业人民币13600元、骗取冯裕平存折及密码，并将存折内的84000元领取走、诈骗柯行光人民币18000元。

2、受理盗窃安12起，破获1起。主要表现为入室盗窃现金、香烟、电动车、摩托车、金戒指、笔记本电脑、手机、手镯等，盗窃北山村水牛1头、盗窃文多村水牛2头。

3、受理贩毒案件4起，破获4起。根据群众举报，我所在府城镇不同街道分别抓获贩毒人员4人，破获贩毒案件4起。

4、受理赌博案件1起，破获1起。根据群众举报，我所在大道抓获开设赌场人员朱淑强。

（二）治安案件情况

，我所共受理治安案件共受理47起，查处40起，具体情况如下：

1、受理殴打他人案6起，查处4起。主要表现为因农村土地纠纷、夫妻感情纠纷、琐事发生口角等造成殴打他人案。

2、受理盗窃案件3起，查处2起。主要表现在做案份子利用无人看管财物而顺手盗窃搅拌机小马达、钱财、电动车等财物。

3、受理故意损毁财物案3起，查处0起。主要表现为做案份子因个人恩怨而对受害人的财物（摩托车、货车、搅拌机）进行不同程度的损毁。

4、受理吸毒案件33起，强制隔离戒毒8起，社区戒毒15起，治安处罚10起。

5、受理赌博案件1起，查处1起。根据群众举报，我所在大道抓获赌博人员11人，分别做出罚款、行政拘留等处罚。

6、受理抢夺案1起，查处0起。做案份子在大道以购买香烟为由，将陈某刚从杂货店买来的一条香烟抢夺走。

二、影响社会治安的主要问题和原因

一是随着社会经济的发展、贫富差距增大，重点项目的推进，外来人员增多，各类矛盾加剧，社会治安形势愈加复杂，在打击犯罪、保护人民、让人民群众满意方面与公众的期望值仍存在差距。

二是部分群众、企事业单位的防盗意识不强，防盗措施不力，加上派出所警力有限，不能全面开展正常巡逻放哨和值班工作。

三是部分群众法制观念比较淡薄，不懂得用法律的武器保护自己，往往采取非常规手段维护自己的权利，结果导致触犯法律法规现象的发生。

第3篇：公共卫生工作情况报告

州委、州政府目标督查办公室

按照文件要求，现将2015年全州卫生工作情况报告如下：

一、明确卫生发展任务，全力推进各项工作

一是着力实施人才工程。完成定向学历教育、人才强化培养、人才定向引进、对口强化帮扶、人才激励

稳定任务，全面实施各类在职培训、招聘引进、学历教育和培养提高，使卫生人力资源总量、中高级职称人数有较快增长。

二是提高公共卫生服务能力。努力提高住院分娩率，降低孕产妇死亡率、婴儿死亡率。进一步强化了甲、乙、丙类传染病管理。卡介苗、乙肝疫苗、百白破、脊灰疫苗免疫规划报告接种率均达90%以上，疫苗针对性传染病得到进一步控制。完成艾滋病、大骨节病、包虫病等疾病阶段防治任务，推进卫生应急和鼠疫防治工作，开展对口支援、农牧民健康促进、卫生防病知识巡讲等活动。落实了推进卫生事业发展的保障措施，做好资金统筹、执行监督、分类指导、项目评估和对外宣传等工作。【电子病历范文】

二、实施“三大行动”、促进“六项重点”

一是强化卫生队伍建设。截至2015年9月底，培训（培养）各级各类卫生技术人员3063人次。其中，培养定向医学生（专科）100名，乡镇卫生院全科医生100名，乡村医生学历教育150名，县、乡两级卫生技术培训人员100名，藏医学术技术带头人8名，藏医基层骨干人员56名，社区、乡镇卫生院藏医药技术骨干36名，在职卫技人员专科学历教育100名，紧缺专业（检验、影像）在职人员培养100名，乡镇公共卫生人员培训328名，“9＋3”考聘人员岗前培训92名，民族地区乡镇卫生院院长培训72名，民族地区县级疾病预防控制中心负责人培训37名，乡村医生培训1700名，设备使用技术人员培训84名。18个县均完成了培训（培养）的选送计划任务。

二是实施卫生技术人员招募计划。2015年，计划招聘卫生技术人员630人。招聘计划中，州级直属单位占5%，县级医疗卫生机构占15%，乡镇卫生院占80%。目前，已招、考聘县级以上医疗卫生人员58名，乡镇卫生人员92名，招聘乡镇卫生院执业医师20名，公共卫生人员40名。

三是继续强化对口支援工作。截至2015年9月底，完成三级医院对口支援我州县级医疗卫生机构派驻计划，接收对口支援医师109人次，诊治基层农牧民群众57232人次以上；内地二甲医院计划对口支援我州78所中心卫生院，共派驻医师102人次，诊治基层农牧民群众38。54人次。州县乡级医疗卫生机构积极组建医疗卫生工作组赴偏远农牧区开展卫生下乡工作，累计派出医务人员4167人次，诊治患者39。23万余人次。

四是实施卫生体系建设项目。截至2015年9月底，国家和省下达医疗卫生机构建设项目507个，投入资金82807万元，其中，中央投资77204万元，省财政配套2712万元，地方配套2891万元，续建项目69个，投资61703万元，开工项目438个，投资21104万元，开工率达98%。实施2015年度行动计划省财政补助资金设备配置项目，已完成设备招标采购工作，采购设备将陆续配置到位。

五是推进公共卫生服务。截至2015年9月底，全州甲类传染病报告鼠疫发病1例，死亡1例，报告发病率0。09/10万；乙类传染病报告发病10种3601例，死亡8例，报告发病率329。80/10万；丙类传染病报告8种1192例，报告发病率109。17/10万。全州孕产妇住院分娩率达67。96%，婴儿死亡率下降至12。75‰。

三、积极开展基层服务，努力推进整体工作

一是推进新型农村合作医疗制度。截至2015年9月底，全州新农合参合率达到98%，政府补助资金每人每年240元，农牧民人均参合筹资标准达到290元，政策范围内最高支付限额达到10万元。

二是积极开展柔性流动服务。截至2015年9月底，全州参与柔性流动服务的县级医疗卫生机构54个，乡镇卫生院332个，开展了诊治疗工作及基层卫生人员培训工作。

三是组建为边远地区提供巡回医疗的医疗小分队。截至2015年9月底，州级医疗卫生单位组建高海拔县巡回医疗小分队17支，分别赴雅江、新龙、色达、白玉、理塘、稻城、德格、石渠、道孚等县开展医疗卫生工作，累计义诊咨询患者7。3万人次，筛查包虫病患者80545人次，建议手术339人；筛查白内障患者4889人，建议手术529人，建议其他眼科手术275人。

四是推进基本药物制度。截至2015年9月底，全州332个基层医疗卫生机构和村卫生室累计采购中标基本药物796个品规，总采购和1011。30万元。基本药物上网跟标采购和贷款集中支付比例均达到100%，基层医疗机构门（急）诊次均药费和住院药费同比下降30%左右。

五是积极落实财政专项补助和和经常性收支差额补助。截至2015年9月底，全州18个县均落实所有基层医疗卫生机构财政专项补助和经常性收支差额补助。

六是落实乡村医生补助。截至2015年9月底，全州18个县政府对乡村医生平均补助标准达到6000元/人/年。

四、确定卫生发展思路，储备行业发展后劲

按照州委、州政府制定的国民经济发展总体规划和省卫生厅提出的具体方案，为确保卫生各项重点工作顺利实施，将采取有力措施，加强管理，强化督查，重点抓好四个方面的工作：着力人才工程和项目实施。完成定向学历教育、人才强化培养、人才定向引进、对口强化帮扶、人才激励稳定等任务，努力完成3400人次招生、学历教育和在职培养培训，使卫生人力资源总量、中高级职称人数分别较上年有较大增长。抓好卫生体系建设项目。实施好高海拔县医院职工周转房项目建设；州医院二病区和理塘、稻城3个县级区域医疗中心基础设施和能力建设，为到2015年实现州人民医院“三甲”目标和三个区域医疗中心医院“二甲”目标奠定坚实基础。做好公立医院改革工作。重点做好以破除“以药补医“弊端为切入口的县级公立医院综合改革试点工作，加强对康定泸定两个试点县的指导和支持，做好调查研究，方案制定、组织动员、人员培训、评估考核和住处上报等工作。及时研究解决改革过程中遇到的问题和困难，不断总结经验，完善政策措施。提高公共卫生服务能力。努力提高住院分娩率，降低孕产妇死亡率、婴儿死亡率，确保甲、乙、丙类传染病发病率稳中有降；免疫规划接种率以县为单位达到95%以上；较好完成艾滋病、大骨节病、包虫病等疾病年度防治目标任务；推进卫生应急和鼠疫防治工作；进一步开展对口支援、农牧民健康促进、卫生防病知识巡讲等活动；落实行动计划的各项保障措施，做好资金统筹、执行监督、分类指导、项目评估和对外宣传等工作。

第4篇：群众工作的情况报告

州委州政府目标督查办：

为贯彻落实好群众工作转段会议精神，确保下一阶段群众工作持续、深入、有力推进，我局高度重视，及时传达，认真学习，分析研究，明确目标，落实责任。并有序、有力、有效推进了群众工作全覆盖活动，现将我局贯彻落实情况报告如下：

一、组织学习，研究部署

州委召开群众工作转段大会是在关键时期召开的一次承上启下的重要会议。我局高度重视，会议结束后，局党组书记、jú长周道君立即召开党组会议，传达学习会议精神，回顾前一阶段工作，及时总结经验教训，安排部署下一阶段工作。7月2日，按照局党组安排，我局召开全局干部职工大会，全面传达学习了胡昌升书记在州庆祝中国共产党成立92周年暨群众工作表彰转段大会上的讲话精神和六大活动领导小组组长的发言，使干部职工对一年来的群众工作有了一个清醒的认识，明确了州委对开展第二阶段群众工作提出的要求，更加坚定信心，倾情倾智全力做好群众工作。在此基础上，结合自身工作实际，回顾总结了全局一年来群众工作开展情况，深入查找和分析了存在的问题，谋划了下一阶段的工作任务。会议要求，全局一定要结合自身实际，切实把思想和行动统一到州委群众工作转段会议精神上来，以超常规的思路和举措，进一步理清工作重点，明确任务，顺利推进群众工作“加力深化”阶段各项工作。

二、加强领导，落实责任

为切实将群众工作不断引向深入，推进群众工作上新台阶，根据州委、州府下发的《关于印发<结对认亲活动第二阶段实施方案>等六大活动实施方案的通知》要求，我局及时制定和印发了《州扶贫和移民局党组关于印发“结对认亲”等群众工作全覆盖“六大活动”第二阶段实施方案的通知》，并成立了以党组书记、jú长周道君为组长（

三、紧盯目标，创新举措

群众工作是扶贫移民工作的全部，是我们联系群众的重要桥梁和纽带，是我们干好一切工作的基础，也是当前一切工作的核心，更是首要的政治任务。扶贫移民工作就是群众工作，扶贫移民工作不能离开群众工作就抓业务而业务，必须要紧紧围绕群众工作“六大活动”的开展不断注入新的内容、新的形式和新的方法。

7月上旬，经局党组研究，由副jú长穆撼、纪检组长丁晓华分别为组长，带工作组前往道孚县瓦日乡、下托乡与石渠县蒙宜乡幸福一、二村开展群众工作。一是工作组走访了50余户结对亲戚（因多数结对亲戚外出捡白菌未能走访），同时给结对亲戚送去大米、糖果及慰问金2280元。二是召开了村民大会，向结对的亲戚们宣传党的十八大、州委十届四次全委（扩大）会议、“实现伟大中国梦、建设美丽生态和谐幸福新”主题教育活动等精神，再次宣讲了国家扶贫移民政策和相关法律法规。三是向广大僧众宣传了州群众工作转段会议精神法律法规和党的宗教政策以及国家有关水电移民的政策。四是听取了僧尼对群众工作的意见和建议，寺庙僧侣代表表示坚决拥护群众工作“六大活动”二阶段的开展，共同维护社会稳定大局。

第5篇：1-9月份卫生重点工作情况报告

今年以来，在县委、政府的坚强领导下，在市卫生局的精心指导下，县卫生局紧紧围绕全县工作大局和重点、重项工作，以创建“民本卫生、文明卫生、和谐卫生”为主线，以“人员素质大提高，服务水平大提升”为总体目标，以“医疗机构管理年”、“基层组织组织建设年”、“卫生工作宣传年”等活动为载体，扭住医药卫生体制改革这一重点，解放思想，团结奋斗，不断开拓进取，创先争优，各项工作任务目标实现双过半，受到了市、县领导以及社会各界的肯定和赞誉。现将具体情况报告如下：

一、基层组织建设年活动已见成效

（一）联系点建设情况。东张孟村是县卫生局基层组织建设年活动联系点。为确保联系点工作的顺利开展，县卫生局组成了由一名副职为队长，两名股级干部为成员的驻村工作队，脱离卫生局工作，常驻联系点开展工作。驻村工作队在局主要领导的亲自指导下，认真谋划，加强沟通，积极推进，各项工作取得了显著成效，受到了县领导的肯定和赞扬。一是加强阵地建设。高标准建设了“两室”，先后投资5万多元对“两室”内外进行装修，硬化了大院，购置了办公桌椅。二是改善群众居住环境。投资61。5万元，硬化主街道1000米、便道4000平方米、小巷1500米，铺设排水管道350米。三是促进农民增收。协调县开发办等部门，免费给群众提供优质棉种1000多公斤、优质玉米种1000多公斤，协调配合水利部门铺设防渗管道15200米，为群众灌溉农田提供了便。四是方便群众就医。建成建筑面积320平方米、两层砖混结构标准化村卫生室一所；五是保障群众健康。积极发挥自身职能，开展了5次健康体检活动，免费体检700多人次，赠送健康书籍900多本；开展了3次义诊活动，组织市三院、县人民医院、妇幼保健院、中医院等市、县医疗机构80多人次专家，为村民免费进行诊疗，为保障村民健康做出了积极努力。

（二）帮扶村卫生室标准化建设情况。帮扶村卫生室标准化建设是省委、省政府的要求，也是县委、县政府要做的“十件实事”之一。县卫生局是帮扶村卫生室标准化建设的责任部门，共涉及18个行政村，总投资108万元，每个村卫生室标准化建设投资6万元。在工作推进过程中，县卫生局按照《省开展加强基层建设年活动项目帮扶工作指导意见》要求，一是加强领导，明确职责，主要领导上位真抓，深入一线，现场督办，解决问题，确保了工作顺利开展；二是精心部署，认真落实，做到了着眼长远，超前谋划，深入调研，制定方案，及早动手，为乡村卫生服务一体化管理的实施奠定一个良好的基层；三是严格标准，整体推进，统一设计图纸，三室分立，配备具备行医资质的医疗技术人员，为建成后的标准化卫生室提升医疗技术水平和医疗服务质量打下一个坚实的基础；四是科学议标，加快施工，在建设资金没有到位的情况下，特事特办，减免程序，垫资施工，保证了建设进度；五是明确责任，联合督导，实行日报告、周调度，发现问题，及时解决，使标准化卫生室建设得到快速推进，按时完成。截止目前，18个帮扶村标准化卫生室建设已全部竣工，投入使用。六是加强管理，提升水平，对村卫生室的管理要达到“十个统一”，即：行政统一管理、人员统一管理、业务统一管理、财务统一管理、药品统一管理、收费统一标准、统一公共卫生服务、统一合疗报销、统一绩效考核、统一聘用管理。严格按照“县规范化村卫生室管理办法”，加强村卫生室内涵建设和国有资产管理，建立明细台帐、落实管理责任、确保规范化村卫生室工作不断跨台阶、上水平。

二、医药卫生体制改革深入开展

医改是一项长期而艰巨的医疗卫生工程，目前已经逐步进入改革深水区。作为医改的主要职能部门，今年，县卫生局继续坚持“保基本、强基层、建机制”医改基本原则，在去年完成基层医疗机构财务收支两条线管理、人事制度和绩效工资制度、药品零差率销售、基本药物纳入新农合报销目录等多项改革任务的基础上，开展了各项改革工作。一是全面总结三年医改。按照省市要求深入开展自查，形成了医改文件汇编和分析全面的自查报告，落实了进一步改革的举措。二是进一步完善医疗服务体系。加快了民营医院的建立与发展，目前民营医院总数达到8所。全县基本形成公立医院与民营医院并存，县、乡、村三级医疗卫生机构并举的较为完善的医疗卫生服务体系。三是深入推进基本药物制度改革。在完成调查研究等前期准备工作的基础上，从6月份开始，在村级医疗机构实行药品统一采购、统一配送。截止九月底，全县乡、村医疗机构共计网采基药491万元。四是积极探索县级医院改革。县人民医院开始实施信息化管理，实行电子病历，特色专科建设得以深化，医疗队伍建设迅速加强，整体搬迁接近尾声。中医院规范化建设逐步深化，中医能力建设得到加强，中药房建设正在普及，中医适宜技术培训稳步推行。妇幼保健院能力建设正在加强，科室设置逐步规范，“创二甲”工作深入开展，目前已经进入迎检状态。五是认真探索乡村一体化管理改革。乡镇卫生院标准化、规范化建设深入进行，全科医生培训深入开展，村级卫生室标准化建设全部完工，投入使用。做到产权明晰，四室独立，室容整洁，装备适宜，保证质量。对口支援，无偿帮扶；县医院、中医院制定了对7所乡镇卫生院的对口支援并签订协议书。乡村医生培训稳步进行，队伍建设正在得到强化；一般诊疗费与药品零差率销售补助在县政府批准拨付后予以实施；按照省、市“六统一”管理要求进行摸底与调研，探索性开展“乡村一体化管理”方案拟定工作。六是深入开展“三好一满意”活动；医德、医风、医术、大讨论、大提升、大转变活动；以“三好一满意”、医德、医风、医术大讨论、大提升、大转变活动为总揽，与“创先争优”、“优质护理服务示范工程”、“优质医院创建”、平安医院建设、“医疗质量万里行”、“医疗质量督查月”等活动紧密结合，不断提升服务水平，持续改进医疗质量，促进医疗服务全面上台阶。

三、医疗卫生基础设施建设项目扎实推进

基础设施建设是加强体系建设、改善医疗硬环境的重要举措。今年县卫生局主要领导亲自带队进市赴省，加大了资金、项目的争跑与落实力度，卫生系统基础设施建设预计总投资达9713多万元，共涉及9大项目，26个医疗卫生机构。目前，投资55万元的东张孟乡卫生院病房楼建设已经竣工，并投入使用；投资250万元的南韩村乡卫生院病房楼建设已开工建设；投资120万元的镇卫生院扩建项目和投资100万元的十里铺乡卫生院扩建项目已完成可行性研究报告和环境评估工作，省财政拨付资金到位后将迅速动工建设；投资180万元的卫生监督所建设项目已经投入使用，总投资408万元的中医院和妇幼保健院能力建设已经完成，设备全部到位。去年开工建设的投资8600万元的县人民医院整体搬迁项目已经完成搬迁，并投入使用。

四、新农合制度保障水平进一步提升【电子病历范文】

今年，县卫生局多措并举加强了新农合制度的严格监管与规范实施，先后开展了新农合制度规范月与成果展活动以及“三合理”专项检查，实行了“十不准”，规范了新农合定点医疗机构行为，加大冒名顶替现象处罚力度，积极推进新农合支付方式改革，各项工作指标平稳运行。在今年全省通报表彰市的三个县中，县位列其中，并有三项指标进入全省先进位次。在全市新农合工作表彰会上，做了典型发言，多项经验在全市予以推广。2015年，我县7个乡镇、169个行政村新农合覆盖率达到了100%，参合农民238245人，比上年增加10520人，参合率达到了97。67%，比2015年提高2。46个百分点。2015年新农合基金筹集总额为6909。105万元。今年1-9月份，我县参合农民共有407687人次得到合作医疗补偿，共补偿47955799。54元。其中，门诊统筹补偿388534人次，补偿费用8200138。79元，特殊病种大额门诊补偿308人次，补偿费用442615。28元，疾病住院补偿17889人次，补偿费用39088959。47元，住院正常分娩住院补偿956人次，补偿费用191050元。累计补偿金额达到万元以上的753人次，累计补偿金额达到2万元以上的237人次，累计补偿金额达到3万元以上的92人次，累计补偿金额达到4万元以上的35人次，累计补偿金额达到5万元以上的15人次，累计补偿金额达到6万元以上的8人次，累计补偿金额达到封顶线7万元的3人次。

五、基本公共卫生服务项目有效推进

县卫生局紧紧围绕国家促进基本公共卫生服务逐步均等化的目标要求，采取并实行了一些列行之有效的措施。一是坚持以人为本，夯实项目基础，进一步加强基本公共卫生服务体系建设。二是为使各项工作逐步进入常态化管理，先后实行了月通报、月督导制度。三是强化培训，随机测试，不断提高公共卫生服务人员业务水平，今年分两批对各医疗机构530多人次相关人员进行了业务培训。四是明确权责分工，细化服务补偿标准，补助资金与工作量挂钩，工作量以表格形式按月上报，每季度根据工作量兑现一次补助经费，半年开展一次绩效考核，年终结合年度绩效考核结果进行决算，进一步调动了乡村两级从事基本公共卫生服务人员的积极性。五是加强宣传，提高群众知晓率。三月份参照卫生部相关规定，组织编写了《国家基本公共卫生项目（2015版）100问》，印制40000余本，基本做到了每户居民尤其是重点人群户手一册，采用图文并茂和问答的形式，向广大居民介绍国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、政策等知识，调动了城乡居民参与基本公共卫生服务项目的主动性。六是健全了基本公共卫生服务经费保障机制，加强了项目资金管理，采取了预拨加决算的方式并结合绩效考核结果，及时足额拨付专项资金，保证了基层基本公共卫生项目的正常开展。

截至2015年9月份，我县建档总数178490份，建档率为63。2%；电子建档数162446份，建档率57。6%。累计印发健康教育资料100000份，按相应频次要求管理的0～6岁儿童数23052人次，儿童系统管理率66%，计免接种83449人次，按相应频次要求管理的孕产妇2980人次、孕产妇系统管理率56%，老年人健康管理17751人、管理率81%，现已管理高血压人数24527人、健康管理率76%，现已管理糖尿病患者人数4257、健康管理率39%，传染病及突发公共卫生事件报告360人次、报告率100%，均达到省、市有关指标任务要求。

六、医疗机构监管进一步加强

（一）业务管理工作。以医疗机构管理年为载体，一是加强用药安全管理。在做好麻醉药品等管理的同时，针对铬超标问题胶囊应对处置工作进行了安排和督导，截止目前，我县医疗机构尚未发现铬超标药用胶囊剂药品。二是开展医疗机构校验。组织了专门队伍对我县公立、民营19所医疗机构进行了现场校验，对科室设置、手术室、产室等不规范的情况进行汇总、沟通，并提出合理化建议。三是开展手足口病救治工作。4月份手足口病疫情发生后，及时成立组织，建立专家组，召开专门会议进行了安排部署，确定定点救治医疗机构，落实救治措施，举办知识讲座，做到“重心下沉，关口前移”。截止六月底我县手足口病患儿累计住院143名，救治出院143名，无死亡病例发生，疫情得到控制。四是加强队伍建设。医疗技术人员引进上，通过了严格的初审、面试、公示完成了医疗技术人员招聘工作，共为县人民医院引进高等医学院校毕业生9名；医疗技术人员培训上进修上，邀请省三院糖尿病科主任就糖尿病知识对300多名县、乡、村医务人员专门举办了讲座；利用县人民医院乡村医生培训基地，就常见病、多发病诊治知识和技能方面，培训乡村医生528名；乡镇卫生院全科医生共计22人，上半年完成轮岗培训16人。五是建立乡村医生执业考核机制。鼓励乡村医生进行继续教育和学历教育，鼓励符合条件的乡村医生参加职业（助理）医师资格考试；对全县564名乡村医生进行了业务考核，考核结果作为乡村医生续聘的依据。

（二）执法监督工作。一是严格执行乡村医生的准入制度。加强乡村医生执业活动的监督管理，严厉打击不规范的诊疗行为，提高服务质量。二是加强医疗纠纷处理。依法接受举报，依法处置医疗纠纷，严肃查处违反劳动纪律的医疗机构。今年前九个月接受社会举办案件7件，受理医疗纠纷7期，全部进行了严肃查处、妥善处理。三是开展集中整治非法医疗广告专项行动。从组织到督查，从督查到处理，用一个月时间查处非法医疗机构4家，拆除非法墙体广告5块，粘贴非法广告17处，收缴非法医疗广告传单共计1100余张，并对相关机构进行了处罚。四是全面加强人员培训。对卫生监督所7名监督员以及住宿单位、美容美发场所、自来水厂等机构200多名管理与从业人员进行了就卫生法律法规进行了培训。五是深入加强医疗机构监督。就医疗机构执业活动、医疗废物、临床用血以及人员资质等方面开展了强有力的执法监督。截至九月底，共计检查公立医疗机构11所、村卫生室373所、个体门诊19所，查处非法行医7件，没收B超4台，移送公安机关1件。

七、疾控、妇幼工作有序进行

（一）疾病预防控制工作。一是加强疾病预防控制能力建设。开展疾病预防控制机构绩效考核，组织了大练兵、大比武活动，进行了全员培训。二是积极开展免疫检测。主动到哨点医院进行主动搜索，共报告疑似预防接种异常反应2例，未发现AFP病例和麻疹疑似病例。三是认真做好传染病防控工作。全面加强督导检查，强化食品从业人员体检，加大健康宣传力度与频率，积极应对传染病的发生与流行。1-9月份，对食品从业人员共体检633人。我县共报告法定传染病881例。四是积极做好手足口病及肠道传染病防控工作。为有效控制肠道传染病在我县传播流行，积极开展学校、托幼机构防控工作，按时对学校、托幼机构晨检、午检工作开展情况进行督导，发现问题及时纠正，至今我县未发生一起手足口病聚集病例和暴发疫情。今年全县5-9月份共监测到腹泻病例234例，其中县直医疗卫生单位共报出腹泻病例156例，乡镇卫生院共报告腹泻病78例，未发现疑似霍乱病人。五是有序开展了艾滋病与地方病防治工作。完成艾滋病自愿咨询检测459人份；完成看守所87人份的艾滋病病毒抗体初筛检测任务，经检测未发现感染者。高危干预活动中，对娱乐场所进行了9次干预活动，干预人数941人次；对建筑工地外来务工人员进行了9次干预活动，干预654人次；对我县南堡乡的前南堡、南刘村、北刘村、后南堡等四个村60户居民家中食用非碘盐进行了现场采样，此次抽样检测非碘盐覆盖率为88%，合格非碘盐使用率为88%，非碘盐不合格使用率为12%。

（二）妇幼保健工作。以创建“二级甲等”妇幼保健院为契机，深入开展“妇幼保健工作规范年”活动，明确提出“四个规范”和“两项目标”，不断强化医院内涵建设，提升服务品位，不断加快妇幼项目建设，改善医院环境，狠抓产科质量提升，全县妇女儿童健康得到进一步保障。一是建立孕产妇保健手册和儿童保健手册，对高危孕产妇进行全程跟踪管理，对查出的体弱儿、高危儿进行及时治疗和科学指导。前九个月年母乳喂养率98。25%，高危孕产妇住院分娩率均达100%，孕产妇死亡率为30/10万，新生儿死亡率为1。80‰，婴儿死亡率为2。10‰，5岁以下儿童死亡率为2。10‰，新生儿破伤风发生率为0，均控制在市要求指标之内。三是继续抓好了“降消”和妇幼重大公共卫生项目工作。1—9月份，住院分娩5129人，住院分娩率98%；住院分娩补助4264人，共发放补助资金170。56万元；免费发放叶酸6337人，服用率达95%，依从率达90%。四是“两筛”工作有序开展，“听筛”工作逐步规范。在全县范围内全面开展了新生儿听力筛查工作，做到早发现、早干预、早治疗，降低了聋哑儿童发生率。6月份，省卫生厅授予县为中国妇幼保健协会医疗救助示范项目县，确定县妇幼保健院为省“新生儿听力筛查项目基地”。7月1日至8月13日，在全县范围为500名新生儿提供免费听力筛查。1—9月份，全县“两筛”共5079人，筛查率为94。36%；“听筛”共4160人，筛查率为85。51%，有效降低了弱智儿和残疾儿发病率，提高了我县出生人口素质。五是积极筹备开展农村妇女“两癌”检查项目工作，9月底召开了“两癌”项目工作启动会。五是加强能力建设，提升竞争力。按照招标采购程序顺利完成了204万能力建设项目的医疗设备招标采购工作；从省财政厅争取到革命老区专项转移支付项目资金200万元与国家卫生部免费配备的化验设备一套，这为进一步提高妇幼保健院医疗服务质量提供了有力的保障。

八、行政审批服务人性高效

行政审批服务工作紧紧围绕“人员素质大提升、服务水平大提高”目标，不断创新工作思路，改进工作方法，建立党员示范岗，8小时坚守工作岗位，简化审批环节，实行合并审批，缩短审批时限，增加人性化服务、委屈服务、排队叫号服务，全面提高行政审批服务水平。截止9月底，共办理公共场所卫生许可证18个，办理医疗机构执业许可证校验、变更419个；办理执业医师注册49人，医师变更注册46人；护士执业变更注册初审7人；乡村医生执业变更注册7人，办理健康证608个。新农合参合人员信息修改381人次，新生儿依附关系登记136人次，补办新农合医疗证37本。办理特殊病门诊审批190人次，办理新农合转诊转院手续2465人次，接待参合农民报销1216人次，发放医疗费报销资金6177812。3元。

第6篇：用人上不正之风工作情况报告

2015年，为认真贯彻落实中纪委、中组部《关于深入整治用人上不正之风进一步提高选人用人公信度的意见》，我县高度重视，精心部署，全面展开了整治工作，现将整治情况汇报如下：

一、党组重视，统一认识

《干部任用条例》是总结我们党的干部工作几十年的实践经验基础上形成的，对于防范和治理用人上的不正之风有着极其重要的作用。因此我县党组始终坚持将按规定选拔任用干部工作摆在重要的工作日程，特别是坚决杜绝发生在用人上有不正之风的行为。县党组召开了*次党组会，专题研究贯彻执行中纪委、中组部意见的文件精神，并结合我县实际情况进一步细化，共分为五个方面15项具体工作任务，明确了责任科室和时间要求。一是继续加强对干部选拔任用工作政策法规的学习。二是实行干部选拔任用工作“一报告两评议”。三是集中清理反映违规用人问题的举报。四是抓好干部选拔任用有关基础工作。五是建立整治用人上不正之风工作开展情况报告制度。

二、采取措施，认真落实

(一)加强学习培训，认真落实到实际工作

一是深入学习干部选拔任用工作政策法规

借学习实践科学发展观活动之机，县委制定了学习教育培训计划，认真组织**次**人次党员和干部学习中央、省市有关《整治意见》及干部选拔任用工作政策法规，其中，新进领导班子成员有**人次参加培训，通过教育培训，使全体党员和干部领会和掌握中央、省市精神和政策法规，并落实到实际工作中。

二是严格遵守执行干部任用工作政策法规

在选拔任用干部中，认真贯彻《干部任用条例》等一系列干部选拔任用工作政策法规和制度，严格按政策法规办事，始终做到坚持原则不动摇，执行标准不走样，履行程序不变通，遵守纪律不放松。带头严格遵守和执行《干部任用条例》和其他配套的干部选拔任用政策法规，切实用科学、严密的程序和制度，确保把人选准用好，维护风清气正的良好局面。

(二)加强监督检查，建立完善的监督制度

一是强化监督意识，提高干部选拔任用工作全过程监督的自觉性，努力营造自觉监督的良好氛围。二是改进监督手段，增强干部选拔任用工作全过程监督的主动性。实现由可塑性监督向强制性监督转变，增强干部监督机构的权威性；由被动监督向主动监督转变，增强干部选拔任用工作监督的实效性；由主要靠人为监督向主要靠制度和法规进行有效约束转变，增强干部选拔任用工作全过程监督的法制性。三是突出程序监督，提高干部选拔任用工作全过程监督的可操作性。重点加强民主推荐环节的监督、干部考察环节的监督、讨论决定环节的监督，切实把好决策审批关。四是完善监督制度，实现干部选拔任用工作全过程监督的规范性。建立完善《科级领导干部监督管理办法》、请销假制度、干部推荐、考察、讨论决定责任制和用人失察失误责任追究制度，逐步实现干部选拔任用工作的科学化、民主化、制度化。

(三)严肃查处整治，防止不正之风的出现

一是不折不扣地执行干部选拔任用工作的各项规定和有关法规，做到对本级管理的干部的任用，不符合规定的不上会，不符合规定的不上报，不符合规定的不审批。二是严格执行《党政领导干部选拔任用工作条例监督检查办法》，认真开展干部选拔任用工作自查，严肃查处用人上的不正之风。

(四)严格考核制度，明确干部的工作职责

加强对领导干部和组工干部的考核，筑牢抵御用人上不正之风思想防线，防止出现用人不正之风。同时，扩大干部工作民主，进一步完善民主推荐、民主测评制度，规范干部任用提名制度，推行地方党委常委会任用干部票决制，逐步扩大差额票决的比例和全委会表决干部的范围，进一步探索完善干部选拔任用工作全过程监督的有效措施和办法，增强干部工作的透明度和公开性，让选人用人权在阳光下运行，进一步落实人民群众对干部选拔任用的“四权”。探索完善组织部门干部选拔任用工作的内部监督机制，进一步明确内部有关机构的工作职责，健全决策、执行、监督、咨询系统，形成科学分工、相互配合、合理制约、高效运行的工作机制。

(五)强化落实责任，确保整治工作取得实效

一是加强组织领导，狠抓责任落实。各党（工）委、党组把深入整治用人上的不正之风作为一项重要任务，摆上更加突出的位置，切实担负起政治责任，加强组织领导，形成由组织人事部门主要领导牵头抓总，带头学习，全县各党（工）委、党组书记具体抓落实，一级抓一级、层层抓落实的整体工作合力。

二是精心制定方案，确保整治工作取得实效。各党（工）委、党组根据深入整治用人上不正之风工作的总体目标，研究制定本单位、本部门整治用人上不正之风工作的规划和措施。围绕加强教育、深入检查、严肃查处、完善机制、创新制度，精心谋划的工作目标和任务，切实找准本单位、本部门干部选拔任用工作中存在的突出问题，明确整治工作的重点，增强整治工作的针对性，确保整治工作取得扎实成效。

三是加强协调配合，形成工作合力。组织人事部门要按照职责分工，认真抓好整治工作任务的落实。纪检监察机关要认真履行职责，严肃查处违反组织人事纪律的案件。组织人事部门和纪检监察机关要加强合作，及时沟通有关情况，切实形成整治用人上不正之风工作的合力。

三、深入整治，取得成效

通过整治工作的深入开展，促进全县广大党员干部充分认识整治用人上不正之风工作的重大意义，深刻理解和把握整治工作的目标和要求，加大了整治用人上不正之风工作的力度，增强了干部工作的透明度，强化了群众的民主监督力度，营造有利于提高干部选拔任用工作质量，构建了组织工作的新格局，有效防止和纠正选人用人上不正之风的良好环境，进一步坚定了深入整治用人上的不正之风提高选人用人的公信度的信心和决心。

今年，县委高度重视干部选拔任用工作政策法规的学习，认真贯彻落实《干部任用条例》等相关法律法规，采取一系列切实可行的措施，较好地预防了用人上的不正之风，确保无选人用人上不正之风现象的发生。

四、存在的突出问题

当前，在干部选拔任用干部方面主要存在“两个进一步”问题：一是对领导班子和干部队伍经常性教育、管理、监督仍需进一步加强；二是在全面防范用人上不正之风的社会环境还需进一步优化。

五、意见建议

(一)进一步深入学习宣传干部选拔任用政策法规。在县委党校各主体班次增设干部选拔任用工作政策法规内容，并列入教学计划，合理安排课时，落实讲授人员。

(二)进一步从整体上不断推进干部制度改革步伐。按照上级干部制度改革精神，认真抓好《干部任用条例》、中央“5＋1”文件和11个法规文件的贯彻落实，进一步提高干部选拔任用工作规范化水平。

(三)进一步加强对党政领导和干部选拔任用监督。从制度建设入手，继续坚持党委民主生活会、谈心谈话、警示教育、诫勉等一系列制度，从源头上防止和克服选人用人上的不正之风和违纪违法行为。

(四)进一步拓宽干部选拔工作中的选人用人渠道。要进一步拓宽选人用人视野，坚决执行选人用人不唯学历唯能力，不唯资格唯实绩，加大公开选拔和竞争上岗互为补充的工作力度，将干部人事制度改革落到实处。

(五)进一步完善干部选拔任用工作中的考核机制。要进一步扩大干部选任工作中的民主，要把干部考察工作与考核工作规范统一，要进一步加大日常考核力度，既掌握干部的“显绩”，又掌握干部的“潜绩”，防止考察干部失真失实。

(六)进一步加大选拔任用工作中的责任追究力度。要按照选用干部工作科学规范运作的要求，进一步建立健全干部责任追究制度

篇五:电子病历范文
2015优质护理服务总结

第1篇：优质护理服务工作总结

通过开展优质护理服务，我院的护理工作逐步走向规范，护理人员形象在患者心目中有了很大的提升，群众满意度大幅度提高。现就优质护理服务工作总结如下：

一、加强组织领导，改善病房住院条件，确保创建活动顺利开展。医院领导高度重视“优质护理服务示范工程”活动，成立了以田院长为组长的活动领导小组，及时制定了活动实施方案，召开了创建活动动员会，明确了职责和要求。

在医院动员的基础上，田院长召开护士长例会进行再动员再部署。为贯彻落实好通知精神，各基层科室分别组织护理人员认真学习领会有关创建活动的文件精神，统一思想认识，明确活动目标，细化工作任务。

二、落实层级管理，打造优质服务护理队伍。

创建一支层次分明、训练有素、业务精湛、富有创造精神的护理队伍是实现优质护理服务的基础。首先树立护士形象，护士必须着护士服、戴护士帽、穿护士鞋、挂胸牌上岗、微笑服务、推广文明术语。其次进一步优化了护理人员配置。在护理人员数量增加的同时，采取了走出去学和院内培训、工作中悟等形式，着力在提高护理管理人员的领导能力和业务素质方面下功夫。通过学习使护士的综合素质能力较先前有了显著提升，强化了全院护理人员专业技能，提高服务水平，整体护理专业水平上了一个新台阶。

三、夯实基础护理，不断丰富护理服务内涵。

在创建活动中根据工作强度合理排班，在日间工作相对繁忙、患者需求量较大的时段，增加了班次，尽最大可能满足患者的服务需求。解决了各班次、各科人员不足、忙闲不均的现象，得到院长和护士的认可。各病房开展了责任制护理，分工包干，加强了护士的责任心，彻底改变了由过去的呼叫器响了、家属或患者叫了才能见到护士的被动服务，转变成现在的护士不断巡视病房，主动及时为患者提供服务，实现了新的临床护理服务模式。护理人员实行首问负责制，首迎负责制，并设置温馨告知卡，发放健康教育卡，饮食护理卡，加强护患沟通。注重以病人为中心，强化基础护理，全面落实责任制，深化护理专业内涵，提升护理服务整体水平，得到患者家属的高度赞扬。加强了护理人员基础护理培训。

四、强化专科护理，有效提升护理服务软实力。

在加强基础护理的同时，我院牢牢把握“优质”的方向和要求，持续提升护理服务的软实力。为提高专科护理水平，加强对护理人员专科知识的培训和考核，组织各科室挑选本科典型病种，进行专科护理知识整合，反复进行修改，统一标准，合理调整提供了连续可靠的临床信息。为进一步规范健康教育工作，改变护理人员缺少沟通经验和交流艺术的现状，在各科室开展了健康教育活动，充分发挥试点科室专业特点、技术优势、服务特色，挖掘潜力，树立形象，打造品牌。

五、实行全程监控，持续改进护理服务质量，加强绩效考核。

在业务管理上，始终坚持“以患者为中心”的服务理念，不断强化各级护理人员的质量与安全意识，加大护理质量督查力度，做到了全面检查与单项检查相结合，垂直检查与循环检查交互进行，定期检查与不定期检查互补。

我院为进一步深化优质护理服务，激励护理人员积极性，切实落实责任制整体护理，规范护理行为，强化安全意识，确保临床护理安全，充分发挥护理质控、监督、检查等体系的职能，切实做好护理安全管理工作，并制定了护理人员绩效考核办法。

在今后的工作中，我院将加大对优质护理服务的系统化研究，建立提升护理服务的长效机制，使优质护理服务常态化，一是加强护理礼仪培训，进一步塑造护理人员形象；二是加强理论学习，提高护士的业务理论水平；三是加强护理技术操作培训，提高护士的操作技能；四是完善绩效考核制度，使优质护理服务工作在我院长效发展下去；为人民群众提供全面优质服务，让患者满意，让社会满意。

第2篇：优质护理服务工作总结

随着优质服务的顺利开展，我们从内心真正认识到优质服务的重要意义，把优质服务作为护士们的天职和本分，怀有感恩之心，用一种报恩的心态去对待每一位病人。把制度承诺从墙上“请”下来，让优质服务从文件中“走”出来，变被动服务为主动服务，深入到病房中，了解病人的心理，了解病人的需求，改善护患关系。通过优质护理服务的开展更是加强了护士对待患者的责任心。只要在深入病房时，发现患者的生活上或是护理中有什么需要解决的问题，都会第一时间为患者及时处理，解决到位。

我们每天除了按常规做好基础护理、专科护理外，还每天为重症病人检查基础护理情况，并为他们剪指甲、洗头、洗脚、皮肤护理等。在病人多、护士少的情况下，大家依然加强了晨晚间护理，提高了服务质量，病人满意度大大提高。

同时，我们也清醒的认识到，优质服务仅仅停留在“门好进，脸好看，话好听”这种表面的层次是远远不够的，要强调相互之间良好的护患沟通，要关注服务对象的感受，要通过具体的行为举止把你的欢迎之意、尊敬之意、热情之意传递给病人，才能让病人真正感受到我们的医护服务，品味出我们的优质所在。在优质护理服务上护理人员还有很长一段路要走，我相信，我们会走的越来越好！（外六何润）

曾经有人这样比喻，他说“与人相处，最大的距离莫过于近在咫尺却犹如天涯！”，这是一种“心的距离”。的确，授人坦诚、待人真诚是每个人心中成功的处事之道。作为护士，更是希望真正走进患者内心世界，了解他们，帮助他们。然而，一直以来护患相处却经常出现“相识容易，相处难”的尴尬局面。

随着优质护理服务活动的全面启动，不仅标志着我院护理工作进入新的里程，同时，护患相处也从这一天起真正彻底打开了心门，“相识容易，相处难”不再是我们的尴尬。

如今，走进外六病区的病房，护士们愉快地在自己的责任病人床前，或开心交谈，或作细心的疾病指导，或给予体贴地梳头……一切都是那么自然，护患之间，护士与家属之间少了隔阂，多了一份亲切。当护士做完每一项操作，患者和家属总会诚挚地道上一声“谢谢”。

是啊，患者一入院，责任护士就会热心的将他领进病房开始详细的介绍环境，介绍主管医生和自己，还有同病房病友，用餐、打水，洗漱一一道来，极为自然，转瞬间患者的陌生感消失，拉近了护患距离。清晨，病床前护士一声轻柔地问候“昨晚睡得好吗？今天看起来气色不错！”如此亲人般的关切带给患者们怎样的感动！输液了（

作为护士，最动听的是患者或家属真诚的“谢谢”。优质护理服务活动的开展使得这一切真正实现。我们感慨——护患之间心的距离有多远？护士真诚地付出是开启患者心门的密码！

第3篇：优质护理服务总结

20XX年护理部在院领导的关心、支持下，深化“以病人为中心”的服务理念，紧紧围绕“改革护理模式，履行护理职责，提供优质服务，提高护理水平”的工作宗旨，努力开展工作，从根本上改善了护理服务，提高护理质量，真正将基础护理落到实处，做到让患者满意、社会满意、政府满意。在此期间，我们认真思考，总结经验，克服困难，不断探索。现将一年来的工作总结如下。

一、全力推进以病人为中心的“优质护理服务”活动，为贯彻落实《中国护理事业发展规范纲要（20XX-20XX）》和XX省卫生厅文件精神，根据我院实际情况，全面推进优质护理服务活动。

1、目前，我院已开展优质护理病房6个，覆盖率为60%；

2、组织优质护理服务病房护士长及骨干外出参观学习，借鉴兄弟医院好的做法，拓宽思路，为创建工作奠定基础。科室之间交叉参观学习、经验交流，全面推进优质护理服务工作。

二、加强管理，强化措施

1、每月进行优质护理服务住院病人满意度调查表，通过开展调查分析，找出护理工作中存在的问题及薄弱环节，积极进行整改。

2、完善基础护理质量考核评分标准，进一步细化和量化护理质量考核指标，并将考核结果与科室及护士的业绩挂钩。

3、护理部每月对开展优质护理服务的病房进行检查，将优质护理与护理质量有效结合，找出不足，及时按照检查标准的要求逐一完善我院护理工作，并以此为契机全面提高我院护理水平，为患者提供“优质、安全”的护理服务。

4、合理调配人力资源，优先满足“护理示范病房”人力资源配置，保障基础护理有效落实。

三、突出重点，拓展内涵

1、创新模式，学习先进做法。动态调整绩效考核制度及分配方案，将护士完成护理工作的数量、质量及住院患者满意度等考核结果纳入绩效考核内容。

2、明确工作职责，实施责任护理。实行责任护士包干制，人人都是责任护士，做到人人有事做，事事有人管。

3、改革排班模式，实行弹性排班。实行无缝隙、全程责任护理。

4、根据科室护理工作量及护理人力配置情况将护士责任分组，设置责任组长、责任护士。

5、简化护理文书，使用护理电子病历，缩短书写时间。制定各种表格式护理记录单，统一制定书写模板，规范全院护理文件书写，将时间还给护士，把护士还給病人。

6、更新工作流程，实现责任追究。修订护理人员分层管理职责、护理工作流程、护理质量考核标准，明确职责、落实岗位责任制。

7、夯实基础护理，提供满意服务。将护理服务内涵、服务项目进行公示，接受社会及广大患者的监督。

四、协调职能部门，实施垂直管理

护理部积极协调总务科、药剂科、检验科等护理支持系统，为“优质护理服务活动”有效开展提供有力的后勤保障。

五、加强培训，提高素质

1、每月开展基础护理操作技能培训，使基础护理操作更加规范、专业。

2、每月开展全院护理查房，邀请科主任参加现场指导，提高护士主动学习能动性，培养护士自信心。

3、认真实施护士的岗前培训及岗位培训，内容包括法律法规、护理核心制度、护理专业知识、技能，并进行考核，合格者方能上岗，有效降低了护理风险。

4、护理部定期组织学术讲座、强化“三基”及专科技能的培训，激发年轻护士努力学习，对全院在职护理人员进行分层培训、考核，稳步提高各级护理人员技术能力，达到人人过关，熟练掌握、灵活运用，最大限度保障护理安全。

5、积极推动护理科研管理及新业务、新技术的开展，近两年已有多项护理科研项目立项，填补了我院护理科研的空白，今年5月选派两名护士长到重庆参加PICC技术培训，并将该技术应用到临床工作中，取得良好效果，同时成立了静脉输液管理小组，规范输液流程。

6、通过积极组织各种有意义的活动，如：品管圈活动、护士节纪念活动、演讲比赛、技能演示等，增强了护理人员的凝聚力、向心力。全面优化临床护理工作，改善护理服务，构建和谐医患关系；使护理工作更加贴近患者，贴近临床，贴近社会。

7、规范实习生带教管理，促进教学相长。

六、加强监控，保障质量

1、护理部自制护理安全警示标识，提醒护理人员及患者规避风险。完善毒、剧、麻、高危药品及急救物品、药品管理制度。

2、加强护理质量的重点、关键环节监控。对护理人员环节监控，新护士加强管理，做到重点交待、重点跟班。对病人环节进行监控，新入院、新转入、急危重病人、有发生医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促检查和监控。护理操作的环节监控，输液、输血、注射、各种过敏试验等作为护理管理中监控的重点。

3、护理部不定期的进行护理安全隐患检查，提倡无处罚不良事件的上报，发现问题，有效解决，并从护理流程、护理管理的角度进行分析问题，吸取教训，总结经验，提出防范与改进措施。

七、取得的成绩

1、护理人员理念改变：以病人为中心，满足病人需求。

2、工作模式改变：实行责任分组，所有护理工作落实到人，增加了责任意识。

3、护理内容改变：治疗和基础护理逐渐等同化。

4、护理排班模式改变：弹性排班，减少交接班次数，实施全程无缝隙护理。

5、护患关系改变：和谐了护患关系，形成良好的了护理工作氛围。

6、病房环境改变：陪护减少了，病区环境安静、整洁有序。

7、满意度的改变：护士关心病人，病人理解护士，提高了护理服务满意度。

八、存在问题

1、医院部分职工转变观念不到位，缺乏对优质护理服务工作的理解和支持。

2、医院的支持系统需进一步完善。

3、护理垂直管理不到位。

4、护士还承担着部分护理工作以外的事情。

20XX年将全院铺开，稳步推进优质护理服务，力争提高医院整体护理水平，以适应医院改革发展创新的需要。护理部将不断完善、不懈探索，努力将优质护理服务工作做实做细，让我们的服务达到“患者满意、社会满意和政府满意”。

第4篇：践行优质护理服务总结

自全国范围内开展优质服务示范工程活动以来，全国各家医院纷纷细细解读优质服务示范工程的内涵，每个医院、每个人的理解都不一样。我院在优质服务示范工程工程中涌现出许许多多的亮点，在博客上，我们每天都能读到各科室在活动中呈现出的各式各样的变化，让我们从中受到启发，借鉴经验。我科在优质服务示范工程活动中，结合自身特点，将平时所做的工作做细做好，让病人在住院的过程中感受到科室的服务和文化的变化，受到病人的好评。

我科现目前护理人员严重缺乏，消化和中医科的治疗任务重，每一个住院病人都要进行输液治疗，肌肉注射和静脉推药的非常多，且因消化科病人大多需要禁食，输液组数多，以前护士都忙着应付治疗，跟病人交流的比较少，健康教育和出院指导都做的不是特别到位，且我科大多是低年资护士，在技术水平上还需进一步提高。多次满意度调查病人都反映对护士的技术水平和液体巡视以及健康指导这一块的工作满意度低。针对这一情况，科室召开全科护理人员会议，共同讨论问题的原因和根源，结合我科特点，调整工作模式和方法。首先，为保证病人能尽早输液，我科治疗班护理人员一直坚持上早班，每天7：30到科室配置液体。同时在护理人员不足的情况下，将以前的四个责任组合并为三个责任组，每组配置2个责任护士，各选出责任组长1名，实行责任组长负责制，每天由责任组长评估当天病人情况和护理人员情况合理将病人的各项治疗和护理工作安排到专人负责。针对消化科治疗室小，治疗车少，病人液体多，无法完全在治疗车上摆放的问题，我们实行各组先配好半数病人的液体，由1名护士先推出去输注，另一名护士继续在治疗室配置剩下的一半病人的液体，待输液的护士将先前的一半液体输完以后再回治疗室推剩下的病人的液体，如此运行以来，大大提高了输液的进程，保证病人每天能在10点以前都能够输上液体，最早的时候能在9：15分就输完液体，大大提高了病人的满意度。同时，针对病人最关心的每日有多少组液体，晚上和下午是否还需再输液，以及输液的药物名称、作用等问题，我们强行要求每个配液、输液的护士都必须在输液瓶签上写明，输液的时候必须告知病人药名、作用、输液组数、时间等。针对病人反应巡视工作差的问题，我们也实行分组承包制，由各责任组自己包干，坚决杜绝病人呼唤液体现象，一发现病人呼唤液体现象，责任组上的所有成员均受批评，此2项工作作为护士长每天的质控重点，通过近半月的运行，收效颇丰，现在很少再听到病人抱怨输液时间太晚，输液巡视差的问题了，护士长在征求病人意见时病人都反应现在服务极大的改善了。

针对消化科病人出院后还需进一步的治疗和调理，我们专门制作了消化科、中医科出院指导，印制成宣传单发给病人，要求责任护士必须对每一个出院病人进行出院指导，详细交代出院注意事项，复查时间，出院流程等等，责任护士必须亲自给病人打电话回访，了解病人出院后的情况，此举也受到病人的一致好评。

其实，在优质服务示范工程活动中，我们所做的工作就是平凡的工作、平时的工作，优质服务示范工程活动并不是要求我们做很多惊天动地的大事业，只要我们扎扎实实的将平时的各项工作做细做好，将各项核心制度落到实处，让病人切实得到实惠，就是做到了让病人满意、让护士满意、让社会满意。当然，在活动持续进行的过程中，我们也会不断总结经验，探索新路子，争取将各项工作做到最好。

第5篇：优质护理服务总结

在院领导和护理部的正确领导下，本着以病人为服务中心的宗旨，较好的完成了本年度的各项工作。在经济效益和社会效益上都取得了较好的成果。现将我科工作情况总结如下：

1、充分发挥护理质量控制小组作用，科内质控组每月对科内护理进质控，发现护理差错时，及时纠正、讨论并提出相应的整改措施，使每个护士都能吸取教训，不断提高护理质量，针对病房年轻护士多，处理突发纠纷事件经验不足，及法律知识淡薄，加强对护士与患者沟通能力培养及法律知识学习。利用疑难病例讨论时间，公休座谈会，鼓励护士参加讨论，以培养其沟通能力。

2、积极开展优质护理服务和责任制整体护理

（1）开展优质护理服务后，能够把时间还给病人，护理质量提高，患者感到非常满意。开展责任制整体护理后，责任护士能够了解本病区病人的病情，能及时发现医疗组工作的不足，并及时纠正，避免了差错的发生；基础护理做到位，晨晚间护理比以前更到位好。

（2）加强病区安全管理：呼吸内科，主要为老年病人，入院宣教时，就强调了安全的重要性，在科室病床都挂‘防跌倒’警示标识，在卫生员打扫病区环境时，告诉患者请勿走动，并加上床挡，使用热水袋保暖时，外面加上毛巾，以免烫伤。但科室还是出现了一例病人坠床。

（3）病人满意度较前有所提高，责任护士经常受到病人及家属的好评，粱伟及邓欣两同志收到了病人的表扬信一封。

3、认真落实各项规章制度，尤其三查七对。来提高护理质量，确保护理安全。

（1）坚持查对制度，每天下午责任护士查对当天医嘱，每周四护士长大查对，每天都检查医嘱执行情况并有记录；坚持重症患者床头交接班，预防并发症发生，一年来没有发生大的护理差错。

（2）严格执行隔离消毒制度，护士们熟练掌握各种消毒液的配置，体温计每天消毒一次，紫外线灯管每天照射治疗室2次。晨间护理一床一巾一湿扫，出院病人进行终末消毒，对于医疗垃圾和生活垃圾及时收回毁行，严格交接登记，一年没有发生交接感染病例，对科室出现的多重耐药感染的病例能按要求及时做好各好防范措施，全年没有出现院感事件发生。

（3）室护士必须着装整齐上岗，不戴首饰。不穿高跟鞋，服务热情，标准收费，及时为病人进行费用查询服务。

4、虽然取得一定成绩，但还有不足；护士宣教及健康指导不到位、护士书写病例不规范，个别护士责任心不强，病房管理不到位，科室管理能力有待进一步提高。

5、创新发展。

（1）制定2015年护理学习计划，坚持科内护士规范化培训。

（2）提高优质护理服务质量，加强对病人宣教，扎实推行绩效考核，责任制整体护理，努力掌握专业知识技能。

总之，科室护理人员同心同德，克服困难，以医院大局为重，内强素质，外塑形象，不断提高科室护理服务水平及护理质量，切实为病人提供优质护理服务。

第6篇：优质护理服务总结

护理优质服务程序的临床实施，不仅促进了社会精神文明建设，强化了护理人员优质服务意识，激发了护理人员学习业务的积极性，同时也为临床诊治疾病创造了良好的氛围。现将我科实施护理优质服务月事例介绍如下。

我科很多护士，技术好、态度好、个人的综合素质能力很强。能在护理工作上做到零投诉，是需要所有护士的齐心努力，不管有多苦，我们仍能细致耐心

的对待病人。单说早上的晨间护理，为了给病人一个整洁舒适的环境，护士不厌其烦的弯腰为病人把拖鞋、脸盆摆放整齐，对卧床病人，要及时更换床单、尿垫，保护病人皮肤。一圈晨护下来哪个护士不是汗流浃背，顾不上喝水、擦汗，马上还要打针……护士，要对自己严谨苛刻，对病人宽容理解。人的精力毕竟有限，由于全身心的投入护理事业，我们没有更多的时间为双亲尽孝，无法像平常人那样与爱人花前月下。家庭事务无法顾及，孩子功课无法过问，常常是来去匆匆，扒两口冷饭就一碗凉水，来不及梳妆打扮，却注重端庄仪容。这就是护士姐妹们的生活写照，这就是护士姐妹们的敬业精神。

然而，对于一个丈夫因工作而经常出差而自己又患腿痛的护士来说，她所承受的生活压力就更重更难。既要承担繁重的家务，又要照看年幼的孩子，她却从未因此妨碍工作，却天天早出晚归。有一天，正下班的时候，突然一个发生心衰病人，还没来得及舒展一下酸痛身体的她，她忘记了疲劳，忘记了腿痛，忘记了孩子没吃饭，二话没说又立即投入紧急抢救工作中，紧接着又迅疾把病人送入手术室；紧急抢救工作告一段落后，她才又拖着红肿、刺痛的腿，消失在回家的浓重夜色里。她是谁？就是我们当中极其普通的一位护士：曹艳丽！

在我们众多的护士姐妹中，涌现出的可歌可泣的动人故事举不胜举。以医院为家，以患者为亲人，以优质服务为宗旨，以救死扶伤为最高准则的敬业精神蔚然成风，为各行业树起了一座亮丽的丰碑，成为大家学习的楷模。

篇六:电子病历范文
2015信息科工作计划

第1篇：信息科工作计划

一、指导思想

20XX年，信息技术科的电子电器应用与维修专业成功申报为湖南省特色专业，在20XX年国家级示范性职业中专的申报中，电子电器应用与维修专业作为五个重点建设专业之一在湖南省初审中成功申报，新学期，机遇与挑战并存，发展与困难同在，信息技术科将以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，坚持为当地经济建设和社会发展服务的办学方向，按国家级示范校重点专业建设要求建设好电子电器应用与维修专业。强化一个中心，突出两项重点：即进一步强化教学工作的中心地位，全面提高教育教学质量；突出信息技术科学生管理和技能教学工作两项重点；按国家级示范校的规划要求来完成重点专业的建设和专业科的全面工作。

二、工作目标任务

1、20XX年以国家级示范校的项目建设为契机，加强专业科内部管理，强化专业建设，专业科的所有工作以示范校的建设规划为工作出发点。

2、针对信息科的当前现状，将德育工作放在首位，重点加强班主任队伍建设，加强学生的养成教育，培养学生良好的心理素质和行为习惯。有效改善学生当前普遍存在的厌学情绪，建设优良班风、学风。

3、深化教学教革，人人参与教学改革，将“开放—协作”课堂教学改革继续深化下去，探索“基于工作任务的模块式课程体系”的教学体系改革。

4、突出抓好高三教育教学工作，高考的组考工作，确保高三高考顺利。

6、探究计算机专业的分阶段实训教学，加强学生实习工作，搞好省、市技能竞赛的赛前培训、参赛工作。

三、工作措施

1、宣传、倡导、确保人人参与国家示范校的建设，使国家示范校建设时刻影响、指导、引领我们的工作。安排专人负责专业科示范校的相关项目、内容。

2、规范、明确专业科管理人员分工，精细管理，明确目标，理顺关系，分工合作。率先垂范，强化服务意识，提高管理水平，使专业科的各项工作高效有序。

3、进一步完善教师教学质量评价和目标管理评价工作，将当前工作重点：国家级示范校的建设、特色专业建设、德育管理、教学改革、流生工作等纳入到教师的个人评价中来，及时搞好教师的业绩考核和常规评定工作。

4、加强德育管理队伍的义务培训，针对当前德育管理中突出的问题，争取校长室的重视，开展班主任培训工作、学生干部培训工作。

5、加强班级文化建设 搞好班级文化建设，提倡积极向上，文明和谐的班级文化。通过班级文化建设优化学生的人文素养，提升学生的道德修养。

6、完善和修订各学科的教学计划，搞好集体备课和新课改的研究工作，召开专门教研会议研讨计算机专业分阶段实训，全面提高技能教学水平；积极开展教研课、示范课、公开课，加强教学研究，提高教师的教学水平。

7、定期召开高三教师会及学生会，加强高三教学研讨，适应现阶段高三教学工作的要求；杜绝课堂教学的随意性，严肃教学纪律。

8、定期对实验实习完成情况、实习效果、进行调查反馈，及时对发现的问题进行改进。

9、精心组织、安排学校中心工作，积极主动性完成好学校的临时性工作。

第2篇：医院信息科工作计划

一、软件系统

HIS与PACS和RIS的接口、器械库房管理、总务库房管理、供应室管理、护理管理、全成本核算、诊疗卡、门诊医生站、HIS与LIS的后条码等系统建设。由于我院HIS系统采用的技术是一体化解决方案，比市内其他医院(中医院、四院)采取复杂架接的方式在实现的速度上至少提前了1年时间。因此，只要我们继续努力，将保持市内医院信息化的领先地位。其中的护理管理要在两个病区试点PDA生理体症蓝牙网络采集技术。建立医院《医学知识管理平台》、《医学考试系统》，通过建立各学科的知识库，为临床医生提供学习的渠道，也为医师培训和继续教育提供一种良好的手段。

二、硬件平台

我院上医生工作站，特别是门诊医生工作站后，联网的工作站数量大大增加。同时电子病历的使用，使医院的数据量大为增加。在这样的情况下，医院的主机系统、网络系统、安全系统都要作相应的调整。因此：1.服务器、存储设备、交换设备、通信介质、工作站、打印机、中心机房等都要有冗余备份；2.在容量和速度方面要达到要求；3.开展新技术和项目如：无线查房、电生理信息、诊疗卡等系统建设。

我院现有大部分服务器的千兆网卡连接在交换机的百兆接口上，从而无法达到千兆传输速率，而随着医院网络负载逐年增加，服务器上百兆的数据传输速度无法满足应用系统的使用要求，因此为了提升业务系统的数据传输速度，需要在现有华为8512交换机的基础上，增加千兆接口模块来实现与服务器的千兆连接速度，达到千兆的数据传输速度。同时，我院新建外宾楼机房与住院楼主机房之间的距离达到650米，超出多模光纤的传输距离，需要采用单模光纤实施连接，因此需要配置单模光纤接口卡以满足使用要求。

三、PACS系统改造

随着PACS系统数据量的快速增长，目前每天的数据量已经由原来的10GB增长到15GB，现在使用的存储设备原来可以存放1个月的在线数据，而现在已经降低到只能存放20天的在线数据。由于数据量增长过快，预计现有的存储空间将不能够满足PACS系统对在线数据的使用要求。因此，需要更新现有PACS系统的存储系统，选择DELL CX3-20的存储设备，存储容量配置达到4.5TB，以满足系统的使用要求。同时考虑PACS系统今后的扩充能力，使数据存储空间能够随着PACS系统数据的增长而不断的动态扩容，因此需要采用VERITAS软件，该软件能够突破微软操作系统2TB存储空间的上限，达到支持无限存储空间的能力，并可利用动态卷管理能力达到存储容量不断的动态扩充。另一方面，为了保障PACS系统在线数据的安全性，需要使用VERITAS的Storage Foundation建立PACS系统的数据的容灾能力。

四、电子病历

市内其他医院采用的电子病历书写中存在的主要问题是，涂改现象突出，随意书写病史，计算机打印病历不适当复制造成“张冠李戴”现象，缺某项病历记录内容，完成病历记录不及时和缺签名、替别人签名等。我院实施的电子病历系统属XML全结构化的电子病历，使以上问题得到了明显纠正和改善。

我们将至少在两个病区试点无线查房技术，唯有这样才能突破中医院的信息技术高度，超过南京中大医院，成为省内领先的电子病历系统。建议向无锡市科技局申报课题。

五、工作打算

随着信息技术的不断发展和人们对医疗保健水平的要求不断提高，医院信息化建设已经迫在眉睫。美国一家著名医院的首席信息官就曾经说过：“除非在数字信息系统上投资，否则医院简直不能在今天的世界里生存下去。要么数字化，要么就干脆停业。”(来源：中国计算机用户)。我院的信息系统软件平台已经建立。因此，我院的门诊诊疗卡、医生工作站、住院电子病历、移动查房等系统的建设在我们天健系统正式运行一年后的今天，正处于“厚积薄发”的状态。

我院信息科的现状是：信息化对医院管理的贡献正被重新评估，信息科在医院的地位有所上升。院长直接参与信息化建设的程度提高。管理者对信息化建设兴趣增加，甚至恢复了信心。当前的重点是要完成系列软件产品的人员认证培训工作。组织力量，开展门诊医生站的培训，门诊医生站模拟环境的构建，病区医生站、护士站的优化工作，定期下科室回访，责任到人，满意临床等工作。在目前已经完成的院长查询基础上，进一步完善功能，充分挖掘历史数据，为决策提供依据、为管理打下基础。

要落实卫生部信息化领导小组办公室高燕婕主任的讲话精神：“信息中心要较好的服务协调能力，要有一定的技术能力，要有较强的集成能力，这一点是目前衡量评价医院信息化建设的重要标志”。明年将加大对科室的工程技术人员进行ORACLE9i参数调整、VERITAS的Storage Foundation、EMC的PowerPath和Zone等的具体操作培训，保证我院信息系统遇到应急情况时我科人员均能够从容处置；使信息科的总体技术实力能够在无锡市内医院保持领先地位。

第3篇：信息科工作计划

为了提高我院院信息化管理水平，为全面提升医疗质量提供一个好的平台，20XX年信息科工作计划：

1、加强思想教育，认真执行医院各项规章制度，遵守劳动纪律，端正工作作风，树立服务一线的思想，及时解决计算机、打印机硬件故障，确保科室工作顺利进行。

2、认真学习较好的上级医院和兄弟医院总结的医院信息化建设的先进经验。

3、继续加强对我院专业技术人员进行计算机操作技能培训。主要培训方案：督促人员自学电脑操作技能，在平时的工作中加强对医务人员的电脑操作指导，同时医院定期考核。

4、在临床路径方面的工作重点：①扩大病种数量。②继续优化路径。③加大监管力度,提高纳入率。④保证医疗质量,提高服务效率，控制医疗费用。⑤提高信息化水平及优化统计方式。

5、做好医疗信息统计、上报工作，为领导科学决策提供可靠依据。

6、紧密配合“综合支付制度”改革，及时统计所需数据。

7、认真执行国家价格政策，及时调整医疗收费价格信息。

8、做好信息系统硬件与软件的日常维护工作，确保系统正常、安全运行，保证临床各科业务的正常开展。

9、考察远程会诊系统，力争20XX年底实现远程会诊。

第4篇：信息科工作计划

今年，信息科工作的总体思路是：按照上级党委对信息调研工作的要求，紧紧围绕旗委和办公室工作主线，树立信息服务新观念，创新信息服务方式，着力抓好“五项工作”，力争做到“五个实现”。

一、抓好常规信息报送工作，实现排名位次高和服务水平高

在服务上级党委方面，信息科将重点反映20XX年旗委的工作思路、工作部署、工作措施和工作创新，并围绕推进工业化、农牧业产业化、城镇化和区域扶贫以及改善民生等方面采取的新举措、总结的新经验、取得的新成果，每周向盟委办公厅信息处及自治区党委办公厅信息处报送信息不少于10条，年终力争保持全盟第一的位次，并争取在自治区101个旗县市中信息工作排名前移，实现信息工作在全区排名中超过盟内其他旗县。在服务旗委方面，信息科将重点反映我旗各地、各部门贯彻落实旗委决策、部署情况和在推动各项工作过程中采取的新举措、总结的新经验、取得的新成果，以及旗委领导关心、关注的重大项目进展情况、社会动态信息等，并通过《扎赉特动态》等刊物及时、快速地反馈给旗委领导，实现信息工作服务水平高。

二、抓好重大紧急信息报送工作，实现零漏报、零迟报

今年，信息科将加大重大紧急信息监测、督导力度，建立重大紧急信息“第一线联系”制度，要求各地、各部门必须确定一名重大紧急信息第一联系人，在发生各类灾情、疫情、重大事故以及群体性事件后，必须在2小时内上报初步情况，并在4小时内上报详细情况，经信息科工作人员核实无误后形成要情快报及时反馈给旗委领导，并经旗委领导批示后向上级党委报送。同时，加强信息工作值班，保证重大紧急信息随时发生、随时处理和及时报送。

三、抓好调研工作，实现有广度有深度

信息科将紧紧围绕旗委中心工作，从推动我旗经济快速发展、维护全旗社会稳定大局两处着眼，从总结经验、发现问题、为旗委领导提供参考资源和决策依据等方面着手，重点在突破制约地区发展瓶颈、