医疗机构校验委托书

医疗机构法人委托书zzz
医疗机构校验委托书 第一篇

委 托 授 权 书

兹委托___________ 身份证号码： ） 作为我的合法代理人，全权代表我管理 并办理相关事项，对委托人所签署的有关文件和文书,我均予以认可,并承担相应的法律责任。本授权委托书自委托人签字之日生效。 有限期限：

委托人签字：

委托人身份证号码：

被委托人签字：

被委托人身份证号码：

年 月 日

附：委托人和被委托人的身份证复印件

医疗机构变更执业登记注册授权委托书doc
医疗机构校验委托书 第二篇

授 权 委 托 书

委托人：×××建设工程有限公司医务室

法定代表人（或负责人）：××× 职务： 法定代表人 受委托人（基本情况）：（请提交受委托人身份证原件及A4 纸复印件） 姓名： 性别： 身份证号码：【医疗机构校验委托书】

工作单位： 职务： 联系电话：

姓名： 性别： 身份证号码：

工作单位： 职务： 联系电话：

现委托上述受委托人在我（单位）申请医疗机构变更执业登记注册的卫生行政许可事项中，作为我方代理人。

代理人 的代理权限为：代为提出许可申请，代为提交申请材料，代为签收法律文书，代为陈述申辩，代为承担听证、复议，代为领取证照， 。

代理人 的代理权限为：代为提出许可申请，代为提交申请材料，代为签收法律文书，代为陈述申辩，代为承担听证、复议，代为领取证照， 。

委托单位（：

法定代表人（签名）：

受委托人（签名）：

年 月 日

医疗机构提供给批发企业委托书模板
医疗机构校验委托书 第三篇

法人授权委托书

XXX医药有限公司：

兹授权我单位 先生/女士（身份证号 ）为我医院在贵公司的药品、器械的采购、收货人员。

委托权限：按照相关法律法规进行药品、器械的采购、收货事宜。

委托期限： 年 月 日至 年 月 日止。

法定代表人（签章）： 委托单位（签章）： 委托品种： 双方经营许可范围内的所有药品、医疗器械。

签发日期： 年 月 日

注：1本授权委托书系法人授权委托代理人在规定的地区进行采购业务工作的证明。 2本授权委托书与授权代理人身份证对照使用。 3授权委托代理人的委托权限仅限于本委托书中所注明的权限，授权委托代理人的其它行为须经本医院

书面认可，否则无效。 4本授权委托书经涂改、转让、出卖等一律无效。

被授权人居民身份证复印件正反面

粘贴于此，盖骑缝公章

采购人员授权委托书-医疗机构版本 (1)
医疗机构校验委托书 第四篇

采购人员授权委托书

广州医药有限公司：

我单位现委托 _______同志（联系电话 ,身份证□/军官证□证件号码 ________ ______________ ）负责从贵司采购药品(包括：第二类精神药品、含特殊药品复方制剂)，委托期限自 年 月 日至 年 月 日 （委托期限从签订日期起不超过一年）。

如购买第二类精神药品或含特殊药品复方制剂的，我单位做出以下承诺：【医疗机构校验委托书】

1. 我单位具有购买第二类精神药品或含特殊药品复方制剂的合法资质；

2. 不使用现金结算，不使用私人账户或个人名义从银行汇款；

3. 收货地点为我单位的医疗机构药库；

4. 每次来货验收后，我单位将在“货品签收单”上加盖公章、验收专用章或由验收人员签字确认。

上述内容仅限于与贵单位的业务往来，不适用于与其他客户的业务。

若我单位的证照事项或采购人员发生变更，我单位将及时提供新的授权委托书给贵司。

委托单位（盖章）：

签发日期：

医疗机构申请校验延续须知
医疗机构校验委托书 第五篇

医疗机构申请校验/延续须知（试行）

一、受理范围：

由海淀区卫生局核发《医疗机构执业许可证》的医疗机构。床位在100张以上的医疗机构每3年校验一次，其它医疗机构每1年校验一次。

二、需提交材料： （一）《医疗机构校验申请书》； （二）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；

（三）校验期内年度工作总结（内容包括：年度业务开展情况；附设药房（柜）药品种类、药品使用及过期情况；医疗质量管理情况；院感管理情况；处方及病历管理情况；医务人员“三基、三严”培训情况；各项规章制度及人员岗位责任制的执行和落实情况；传染病防控工作开展情况；特殊医疗技术项目开展情况等等）；

（四）诊疗科目（变更医疗美容项目的需提交开展的医疗美容项目备案）、床位（牙椅）等执业登记项目以及业务科室和大型医用设备等变更情况（附表1）；医疗机构任用卫生技术人员登记表（附表2）；

（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况（附表3）；【医疗机构校验委托书】

（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况（附表4）；

（七）有效的医疗废物回收协议原件及复印件（原件经审核后当场退还）；

（八）申请《医疗机构执业许可证》延续的同时提交有效期内的房屋租赁合同或无偿使用协议／证明原件及复印件（原件经审核后当场退还）。

（九）设臵放射科诊疗科目的，提供放射诊疗许可证副本复印件（原件经审核后当场退还）； 三、注意事项

1、申请人委托代理人办理请出具《授权委托书》（附表5）及申请人、委托人身份证件复印件，并明确具体委托事项；委托内容发生变更的，请重新授权委托；

2、所有涉及填写名称、地址、号码的内容，请与相关证件登记内容一致；

3、未特别注明的材料均为一式一份，所有材料请按照须知所列顺序排序；表格填写要求使用蓝、黑色钢笔、签字笔，其他材料要求打印，文字要求简练、清楚，不得空格，网上下载表格不得改变其样式和规格，提交的文字资料全部要求使用A4纸；若有涂改请在涂改处由申请单位盖章或申请人（办理人）签字并加按指纹，申请书封面不得涂改；

4、新版身份证请双面复印；所有复印件注明：“复印件内容与原件一致”、时间、办理人签名，单位申请的同时加盖单位公章，公章内容请与核准名称一致，形式须规范；根据要求携带原件现场审核；

5、所有涉及签字内容均需由当事人亲笔签字；

6、申请材料反馈文书凭材料接收凭证和办理人身份证领取。 四、办理时限

材料齐全,符合法定形式。受理后20个工作日完成。 五、其它： 费用：不收费

咨询电话：88364024

办理部门名称：海淀区卫生局

办公时间：周一至周五9：00-12：00；13：30-17：30，节假日除外。 地址：北京市海淀区甘家口小区12号楼海淀区卫生局一窗式办事大厅 邮编：100037

网上表格下载：北京市海淀区公共卫生与医疗服务信息网 /retype/zoom/654aecd3b9f3f90f76c61b55?pn=2&x=0&y=0&raww=1099&rawh=591&o=jpg_6_0_______&type=pic&aimh=258.1255686988171&md5sum=dadf477b40b9e74cc790b63fc8f7e8ef&sign=0fa4d44afe&zoom=&png=140-676&jpg=0-37402" target="_blank">

注： 变更医疗美容科目的需提交开展的医疗美容项目备案

附表2 医疗机构任用卫生技术人员登记表

医疗机构名称（章）：

审核人签字： 填表日期： 年 月 日 章： 此表可复印，根据登记诊疗科目按医、护、技顺序填写

医疗机构接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况表

医疗机构发生医疗民事赔偿（补偿）情况以及 卫生技术人员违法违规执业及其处理情况表

备注：要按照本年度实际情况填写，没有上述情况填无，本页不够可续页。