工伤认定申请表填写样本

　　工伤认定申请表范本包含的基本内容包括工伤职工基本信息，如：姓名、性别，年龄、地址、身份证号码、联系方式、所在单位名称、工作岗位、参加工作时间、申请工伤时间、事故时间、受伤害部位、受伤经过等。以下是中国招生考试网www.chinazhaokao.com 分享的工伤认定申请表填写样本，希望能帮助到大家!

　　工伤认定申请表填写样本

　　申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。

　　被申请人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：×××任××职务

　　联系电话：××××××

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

　　根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

　　××县(市)劳动和社会保障局

　　申请人(签字)：××

　　××××年××月×× 日

　　工伤认定申请表填写样本

　　申请人(单位)：XXXXX公司(单位盖章)或XX(个人)

　　受伤害职工：XXX

　　申请人与受伤害职工关系：劳动关系

　　申请人地址：XX路XXX街道XX号XX楼

　　邮政编码：55XXX

　　联系电话：13XXXXXXXX

　　填表日期：20XX年X月XX日

　　工伤认定申请表填写样本

　　编号：

　　申请人：×××(单位全称)(加盖单位公章)

　　受伤害职工：×××(职工姓名)

　　申请人与受伤害职工关系：劳动关系

　　申请人地址：×××(单位详细地址)

　　邮政编码：××××××

　　联系人：×××

　　联系电话：×××(手机全号)

　　上报日期：×××(填写送达申请的日期)

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