华南理工大学2015年自主招生特殊才能面试申请表

姓名

性别

出生日期

民族

近照

所在省份

身份证

号码

政治

面貌

身高（cm）

体重（kg）

是否色盲色弱

家庭地址

邮政编码

家庭联系电话

移动电话

有何特殊才能

（非艺术、体育类）

提供的材料明细

（所获奖项、出版作品、发表论文、获批专利等）

原创性声明

本人郑重声明：所呈交的论文或出版作品是本人在老师的指导下独立进行研究所取得的成果。除了特别加以标注引用的内容外，不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写的成果作品。本人完全意识到本声明的法律后果由本人承担。

作者签名：                      日期：    年   月   日

学校意见

（华南理工大学填写）