改医保定点医院时间限制

改医保定点医院时间限制篇一
《医保本上的定点医院如何改呀》

医保本上的定点医院如何改呀？

2011-01-14 12:47:48

步骤如下：

1）计算机进入“北京市社会保险系统企业管理子系统——普通单位版”（你单位应该有专人操作这个系统，否则你就要先到社保去用U盘下载该系统和当前你单位数据）；

2）在该系统中修改“你的”定点医院信息后打印该报表并下载到U盘；

3）报表上加盖单位公章后连U盘每月5日到25日之间一同拿到社保（北太平庄或万寿路）即可。

社保人员操作完成后给你打印出一张定点医院单，将该单贴在蓝本原定点医院单上后加盖钢印。

（每年只能更改一次）

2011-01-14 14:32:55

每月的5号到25号都可以改，条件是，你这次的修改距离上次修改时间为一年以上。

2009-10-03 22:35

到当地社保机构去更改。

而且不是随时都可以更改的，有固定的更改时间。

可以咨询当地12333，询问当地具体的更改程序。

2011-5-20 17:04

19家A类医院和定点中医专科医院即使不选也可以看病报销的

1、首都医科大学附属北京同仁医院

2、首都医科大学宣武医院

3、首都医科大学附属北京友谊医院 4、北京大学第一医院 5、中国医学科学院北京协和医院 6、北京大学人民医院

7、北京大学第三医院

8、北京积水潭医院

9、中国中医科学院广安门医院

10、首都医科大学附属北京朝阳医院

11、中日友好医院

12、北京大学首钢医院

13、首都医科大学附属北京中医医院

14、首都医科大学附属北京天坛医院

15、北京世纪坛医院(北京铁路总医院)

16、北京市健宫医院

17、北京市房山区良乡医院

18、北京市大兴区人民医院

19、北京市石景山医院

改医保定点医院时间限制篇二
《医疗保险定点医疗机构监管中的问题及对策》

第23卷第3期 卫生软科学 Vol.23No.3 2009年6月 Soft Science of Health Jun.,2009

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医疗保险 ●

医疗保险定点医疗机构监管中的问题及对策

邱静梅，王 健

(山东大学卫生管理与政策研究中心，山东 济南 250012)

摘 要：我国实行城镇职工医疗保险改革以来,如何有效实施对定点医疗机构的监管，避免统筹基金的流失是一个非常重要的问题。文章探讨了定点医疗机构监管中存在的主要问题,如办理假住院手续,冒名住院,编造病历,给医保住院患者多记帐等违规行为；对上述违规行为进行深入分析,寻找解决问题的有效办法并提出建议。

关键词：基本医疗保险；定点医疗机构；监管

中图分类号：R197.32 文献标识码：A 文章编号：1003-2800（2009）03-0276-02

加快医疗保险制度改革, 保障职工的基本医疗需求,是健全社会保障制度的重要内容。在1994年实行的两江医疗保险制度改革试点成功经验的基础上,建立全国性的城镇职工基本医疗保险制度于1998 年年底正式启动,并同时出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》[1]。经过十多年的努力，我国的医疗保险制度不断发展和完善。在十一届全国人大一次会议开幕会上，温家宝总理表示，2007年我国城镇职工基本医疗保险参保人数达到1.8亿人，比2002年增加近1倍；88个城市启动了城镇居民基本医疗保险的试点；全国社会保障基金累计4140亿元，比2002年增加了2898亿元。随着基本医疗保险参保人数的增加，医疗保险基金管理部门如何加强定点医疗机构的监管，保障参保人员的权益，保障统筹基金的合理使用，避免各项违规行为已经成为工作中的一个重点问题。

1 目前监管工作中发现的主要违规行为 1.1 挂床住院、冒名住院，伪造病历、医嘱 挂床住院是指患者办理了住院手续, 但患者本人并不一直住在医院,治疗结束后, 患者有可能回家或正常上班[2]。这类病人多数病情较轻, 完全可以在门诊治疗,冒名住院是指非参保人员冒充参保人员住院并违规享受参保患者住院待遇,套取统筹基金,如非参保人员冒用其他人的医保卡住院，医院为了增加收益争夺病源也采取视而不见的态度；伪造病历是情节非常严重的违规行为。一些定点医疗机构与参保职工联手,利用参保人员的医保卡办理假住院,编造假病历达到套取医保基金的目的。

1.2 对医保住院患者提供过度医疗服务，给医保住院患者多记帐

目前我国许多医院将医生的收入与业务挂钩，同时医患双方的信息不对称,患者对自身病情的不完全了解，认为住院费用可以由医保基金支付，造成了不用花自己钱的心理,一些定点医疗机构对一些参保患者提供过度医疗服务,只要住院就要进行各种各样的检查和不相关的治疗增加医院的经济收入。 1.3 以药易药,变通记帐

以药易药是指在就医过程中,定点医疗机构违反医疗保险政策,将非医保范围内的药品变通为基本医疗保险药品目录范围内的医保药品,套取统筹基金。有些参保人员想使用高昂的药物或者诊疗项目但又想少花钱，医院为了吸引这类参保患者,增加医院收益,就满足他们一些不合理要求,出现了以药易药的现象。例如在医保稽核工作人员检查工作中发现，一些定点医院把进口药品、昂贵药品或一些营养品变通为药品目录内药品；有些定点药店甚至可以用医保卡购买各种生活日用品，严重违反了医保卡使用的原则。 2 违规原因分析

医疗保险监管工作中发现的各种违规行为,促使我们思考为什么会出现这种现象？由于医保工作的核心问题是处理好医、保、患三者之间的关系问题,因此可以从参保人和定点医疗机构的角度来查找出现这些违规行为的原因。

2.1 从参保人的角度分析违规原因

2.1.1 参保人员与定点医疗机构之间的信息不对称性

一方面,由于医保政策被广大参保患者熟识还需

﹡ 收稿日期：2008-10-13

作者简介：邱静梅(1985- )，女，山东泰安人，在读硕士研究生，主要从事社会医学与卫生事业管理方面的研究。

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要一个过程，参保人员很难对定点医疗机构形成群众监督；另一方面,医疗服务的直接提供者是定点医院,其服务具有垄断性,医患双方的信息不对称性使患者不了解自己需要什么样的检查、采取什么样的治疗,这些完全要由医务人员来决定。参保人员与定点医疗机构之间的信息不对称性客观上为上述违规情况的产生提供了条件。

2.1.2 力图节省医疗费用,故意骗取统筹基金 传统医疗保险制度参保人员的医疗费用基本是国家和集体付费,个人所需支付的医疗费用很少。面对现在的医疗保险制度,一部分参保人员为了达到住院少花钱的目的,采取了小病大养，办理假住院、冒名住院等方式骗取统筹基金；另外目前公立医院的公益性减弱，看病贵看病难已经成为一个公认的社会事实，少部分参保人群就试图寻找不符合规章制度的渠道节省医疗费用。

2.2 从定点医疗机构的角度分析违规原因

2.2.1 定点医疗机构医保科工作人员对现行医疗保险政策的执行力度不够

一些定点医疗机构与医疗保险监管部门之间缺乏沟通,医疗保险监管部门下发到定点医疗机构医保科的文件没有传达到医院的各个科室或者传达过程中出现了意思的歪曲,导致一些定点医疗机构出现了违规用药的情况以及定点医疗机构与医疗保险监管部门之间的矛盾。

2.2.2 经济利益的驱使

一方面,随着基本医疗保险覆盖面的不断扩大,参保职工所占医疗市场比重越来越大, 希望获得医疗保险定点医疗机构资格从而增加医疗市场占有份额获取高额收益的医疗机构越来越多[3]。另一方面,现在公立医院的市场化倾向明显。各级医疗单位的费用补贴减少,经营压力较大。许多定点医疗机构将医护人员自身收入与本科室的经济收入直接挂钩,这就造成了医护人员片面追求经济收入,盲目夸大参保人员的医疗需求,诱导患者消费,增加参保人员经济负担。 2.2.3 定点医疗机构缺乏竞争性

随着城镇职工医疗保险制度的实施,医疗保险监管部门虽然制定了定点管理服务协议文本和各项规章制度,但由于一些主要定点医疗机构占据优质的卫生资源、医疗水平相对较高等原因，主要的定点医疗机构和定点零售药店一般都处于垄断地位；相比之下,一些非定点医疗机构病源稀少，服务质量难以取得群众信任，即使通过媒体宣传、低收费等方法也收效甚微。由于缺乏良性的竞争体制,导致各项规章制度形同虚设,违规行为屡禁难止[4]。 3 针对违规行为采取的主要措施

针对各种违规行为，医保部门已经采取了一些简

单措施加强对定点医疗机构和参保人群的管理，如通过各种宣传形式促进医疗保险政策在大众生活中的普及；严把准入关，合理确定定点医疗机构；加强对参保职工恶意骗取统筹基金的惩罚，冻结其医保卡一定时间内的使用权等措施，但更长久有效的措施是促使定点医疗机构和参保人员主动放弃违规行为。 3.1 医保定点服务进社区

由于我国社区卫生服务发展缓慢, 社区卫生服务自身条件相对落后,医务人员的医务水平不高,双向转诊难以实现等问题使得医保定点难入社区。医疗保险监管部门要树立以人为本的定点管理思路,不要局限在基金管理和医疗行为监管的难易上,要考虑到医院门诊部和社区医疗服务站设在基层社区,更能够方便参保患者治疗与保健、康复,真正做到六位一体

[5]

；同时要降低门槛,通过行政干预、财政补贴等途

径,帮助社区卫生服务站提高医务人员的服务水平,提高社区就医的报销比例，吸引人们到定点社区卫生服务站就医，既缓解了参保患者就医贵的现象，同时实现了病人的合理分流。参保人员就医消费降低,恶意套取统筹基金的违规行为也会有所减少。 3.2 加强医保计算机信息系统建设

目前我们已经进入网络化时代，计算机的普及应用给我们的工作生活带来了极大的方便。加强医保计算机信息系统建设可以使医疗保险监管部门与定点医疗机构之间实现更及时有效的沟通，及时发现门诊和住院参保人员就医过程中存在的可疑违规行为,做到早发现早解决，满足当前医保细目审查的要求。现在我国不同地区医保计算机信息系统建设仍然存在一定差距，加强不发达地区信息系统的建设对于推动医保工作的完善具有积极的促进作用。 3.3 完善结算办法,严控费用支出

医疗费用结算办法是医疗保险管理的重要手段之一,也是目前“医保难”的核心所在。合理的结算办法可以调动医疗机构的积极性,使医保基金发挥最大的效益。目前比较推行的结算办法是总额预算下的复合模式，如结合按病种付费，住院人次定额付费等。在实际工作中，结合自身的工作体会，探讨适合本地的结算办法对于协调“医、保、患”三者的关系具有重要影响。

3.4 建立社会保险诚信体系，实施分级分类管理 诚信已经成为一个社会进步发展的重要标志。基本医疗保险制度体现了一种互助共济的人道主义精神，医疗保险监管部门的工作同时也是社会主义精神文明的一扇窗口,对各个定点医疗机构的监督考核建立社会保险诚信体系具有非常长远的意义。根据工作经验和需要制定定点医疗机构诚信考核体系，定期向社会公布,促使定点医疗机构自觉杜绝违规行为,创造

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第23卷第3期 卫生软科学 Vol.23 No.3 2009年6月 Soft Science of Health Jun.,2009

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社区卫生服务 ●

北京社区卫生服务机构员工对收支两条线

管理的认知评价

陈 琦1，王君丽2，潘岳松3，胡琳琳4，吴永浩5，梁万年5

（1.首都医科大学卫生管理与教育学院，北京 100101；2.北京地坛医院，北京 100015； 3.首都医科大学附属北京儿童医院，北京 100045；4.清华大学公共管理学院，北京 100084；

5.北京市卫生局，北京 100053）

摘 要：[目的] 了解北京社区卫生服务机构员工对收支两条线管理的认知评价情况。[方法] 采取问卷调查的方法，调查北京社区卫生服务机构员工对收支两条线管理的认知评价情况，进行相应的统计学分析。[结果] 201名社区卫生服务工作人员中78.1%认为在社区卫生服务机构实施收支两条线可以提高员工的工作积极性， 83.1%希望实行收支两条线；所在机构已实施收支两条线管理的人员对该改革措施的反馈结果不乐观。[结论] 北京市社区卫生工作人员对收支两条线管理的实施表示支持，实施意愿较高，但是应对配套的绩效考核评价体系进行深入的研究和论证，从而有效地提高社区医务人员的工作积极性。

关键词：社区卫生服务；收支两条线管理；评价

中图分类号：R197.6 文献标识码：B 文章编号：1003-2800（2009）03-0278-04

近两年来，北京市卫生局、财政局、人事局、审理的重要利益相关者，社区卫生机构员工对该措施有计局及监察局联合制定了北京市《社区卫生服务中心卫生行政部门所属的社区卫生服务中心（站）实行收支两条线管理（以下简称两条线管理）。作为两条线管

* 收稿日期：2009-03-05

基金项目：北京市科委研发攻关项目（D09060720000704）

作者简介：陈 琦（1977-），男，广东中山人，博士研究生，讲师，主要从事卫生服务和卫生政策方面的研究。

何看法， 他们如何评价这项改革措施，是卫生管理部务机构员工对两条线管理的认知评价进行了一次调查。 1 调查对象与方法

（站）收支两条线管理实施意见》，并逐步对市、区（县）门和社会关注的问题，为此笔者就北京市社区卫生服

良好的医保监管工作环境。另外定点医疗机构实施分级分类管理办法也能够降低定点医疗机构违规行为。如北京市基本医疗保险定点医疗机构分为A、B两类，将管理规范、收费合理、医疗服务优良的定点医疗机构确定为A类。A类医疗机构享有政策倾斜，医保参保者就医时，可选择任意一家A类机构，不必再限制于自选的医院。基本医疗保险参保人员可以直接到16家A类定点医疗机构就医，这样对定点医疗机构既是一种压力也是一种激励机制。 4 结论

定点医疗机构的医保监管工作是医疗保险工作的重中之重,建立一套合理完善的医疗保险监督管理机制,加强对定点医疗机构的管理,促进定点医疗机构规范医疗行为,不仅能有效保障参保人的医疗待遇,

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而且能促进医疗资源的合理支配。在以后的工作中，我们应该继续努力,促进定点医疗机构监管工作的更加完善。

参考文献：

[1] 陈 伟.医疗保险机构与定点医疗机构的混合博弈[J].管理

科学文摘，2004,(5)：22-24.

[2] 邢丽君.浅谈定点医疗机构的医保监管[J].新疆农垦经

济,2006,(8):67-68.

[3] 吴国扬.完善定点医疗机构的管理办法[J].胜利油田党校

学报,2005,18(3):127-128.

[4] 谯俊明,蒋兴和. 对定点医疗机构实施动态管理[J].四川

劳动保障,2004,(3)：20.

[5] 王小丽,范阳东.论医疗保险制度改革对社区卫生服务的影

响[J].卫生经济研究,2004,(4)：18-19.

改医保定点医院时间限制篇三
《不受定点医院限制的北京市医疗保险19家A类医院名单》

不受定点医院限制的北京市医疗保险19家A类医院名单

改医保定点医院时间限制篇四
《医保工作管理制度汇总》

医保管理工作制度

根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。

三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。控制抗菌药物和自费药使用

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，

九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。

十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。

十一、医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

医保定点医院

医保办公室工作制度

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

4、每天做到登录市医保管理中心QQ群，及时准确掌握医保信息，规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

5、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

6、准确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的问题及时做好整改。

7、每日一次进入《宁波医保中心--内网首页》、《慈溪市医疗申报审核登陆界面》掌握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保结算剔除通知等，针对出现的问题及时提出整改方案。

医保办主任职责

1、在院长的领导下负责医院医疗保险管理工作。

2、积极开展医疗保险所涉及的各项工作。

3、认真履行《基本医疗保险定点服务协议》及各项配套管理规定。

4、主动向院长反馈医保运行情况，积极协调处理临床、门诊、药剂、财务、计算机等相关部门有关医保事宜。

5、及时组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度，使其能够熟练的进行工作。

6、定期检查各科室执行医保政策和药品使用情况，定期检查财务部门费用结算情况，并根据检查情况进行月终考核，确保医保工作落实到位。

7、积极组织医保相关科室按时完成市保管理中心布置的各项工作任务。

医保政策宣传及培训会议制度

一、政策宣传制度

1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。

2、宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，向患者发放医保住院须知；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。

二、医保培训制度 ：医保办负责全院性社会医疗保险政策法规学习培训工作，对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，医保办应及时组织全院有关人员学习培训。

1、对医保窗口单位进行岗前培训及对医保医务人员进行在职培养培训。岗前培训的内容主要是学习医保规章制度、基本医疗保险流程知识，医保收费操作技能，基本的医疗专业知识，以便较快地适应医保收费工作。

2、医保医务人员在职培训的主要内空容是从实际出发，更新医保专业知识，学习医保业务知识和相关政策。

3、医保工作人员培训要按计划分批分阶段，每季度一次按不同的医保业务知识和医保政策需要进行培训，要结合实际，注重实用性，逐步提高医疗保险工作质量。

4、本院其它人员也应根据本职工作的实际需要参加相应的医保知识培训。

（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。

（2）每月一次对医保专管员进行培训。

（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。

改医保定点医院时间限制篇五
《定点医院几点意见》

改医保定点医院时间限制篇六
《学生医保政策2013.9.17(修改)》

改医保定点医院时间限制篇七
《怎样更改选定门诊定点医疗机构,广州医保》

更改选定门诊定点医疗机构