去医院代领病例委托书
编辑:chenghuijun 成考报名 发布时间：08-03 阅读：
去医院代领病例委托书(1)
病人病例委托书范本
___________________医院:
我是___________________________单位的职工，病案号__________，因患__________________________________在你院就医。为核实我的患病情况，特委托xx-xxx-xx到贵院申请复印如下病历资料(选择的打“√”)：
1、门诊(急诊)病历
2、入院记录
3、出院记录
4、病理检查报告
5、 手术记录
6、医嘱单
7、化验单
8、医学影像检查资料
特此委托,请贵院予支持配合。
委托人____________
2016年 月 日
去医院代领病例委托书(2)
榕江县中医院：
现全权委托 (系我的 )前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委 托 人 签 名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年 月 日
病历复印申请书
榕江县中医院：
患者 ，于 年 月 日在你院 科住院治疗，住院号印内容如下(申请复印的项目请在方框中打“√”)：
□1、门(急)诊病历 □2、入院记录 □3、体温单 □4、医嘱单 □5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料 □7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书 □9、手术及麻醉记录 □ 10、病理报告 □11、护理记录 □12、出院记录
申 请 人 签 名：
申请人身份证号：
年 月 日
科主任及管床医师意见(住院期间由管位医师签署)
医务科：
所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：
年 月 日
医务科审批意见
同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖 章
年 月 日
去医院代领病例委托书(3)
委托人： XXX，性别：X，身份证号：XX，电话：XX
被委托人： XXX，性别：X，身份证号：XX，电话：XX
委托事项：因本人(原因XXXXX)，不能亲自领取法律职业资格证书，特委托XXX作为我的合法代理人，全权代理我办理领取证书相关事项。
委托权限：
1、代为提交有关材料
2、代为填报有关信息
3、代为签收领取证书及送达证书给委托人
对被委托人在办理过程中所签署的有关事项，我均认可，由此在法律上产生的一切权利、义务均由委托人承担。
委托时限：自XX 年XX月X日至XX年XX月XX日
备注：本委托书签字生效。
委托人签名： 被委托人签名：
委托日期： XX年X月XX日