医疗质量实施方案

篇一:医疗质量实施方案
医疗质量管理实施方案

东昌府人民医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

医疗质量与安全是医院发展之本，是医院管理的核心，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为不断提高、完善医院标准化、规范化、科学化管理服务水平，确保医疗质量与医疗安全，保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定医疗质量与安全管理和持续改进实施方案。

一、 实施依据：

（一）卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》

（二）卫生部《二级综合医院评审标准及实施细则》

（三）上级医政管理部门管理文件要求

二、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

三、管理体系

院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，由医院质量管理组织，包括医疗质量与安全管理委员会、临床路径管理委员会、医学伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、临床输血管理委员会、护理质量管理与安全委员会、继续医学教育管理委员会和医院学术委员会等，定期专题研究医疗质量和医疗

安全管理相关工作，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量与安全管理控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、院感办、门诊办、药剂科、质控科等为医院质量管理职能部门，根据本科室职责范围，在各专业管理委员会工作指导下开展全院各项具体工作。负责组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。

质控科作为专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。

1、医疗质量管理委员会职责

（1）在业务院长领导下，负责医院医疗质量与安全管理工作。

（2）开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，不断强化职工质量与安全意识，共同提高医疗质量管理水平。

（3）负责制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。

（4）对医疗质量管理的发展趋势进行了解，建立严谨、科学的医疗质量评价方法。

（5）医疗质量与安全管理委员会根据实际情况每季度开一次会议，研究需要解决的主要问题。

（6）认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策依据。

（7）负责医疗质量和安全管理知识的培训和宣传教育工作。

2、质控科工作职责

（1）负责医院质量与安全管理工作，协助监督、指导职能部门质量管理工作。

（2）负责制订并完善医院质量与安全管理方案，以及临床、医技科室、职能部门的质量与安全管理标准，逐步完善医院质量与安全管理责任体系。

（3）建立医院质量与安全监控指标，负责指标数据的收集和分析，建立医院质量与安全管理数据库，收集相关信息资料，为医院决策提供依据。

（4）负责医院质量管理方案实施情况监督、考核等工作。

（5）对医院质量改进及患者安全工作进行分析评价，及时反馈质量信息。

（6）每月汇总、分析、审核各职能部门质量考核结果，与绩效考核结合。

（7）负责组织季度、半年、全年质量检查及抽查工作，定期召开医院质量与安全管理工作会议，研究解决质量管理中发现的问题，促进医院质量管理的有效运行和持续改进。

工作方法：

按照PDCA循环：工作计划、执行检查、反馈问题、督促整改进行医疗质量持续改进，循环进行持续提高医疗质量。

（二）科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成，设科室质量管理员一名，负责科室医疗质量管理联系、协调、反馈、记录等具体工作。

科室质控小组职责如下：

1.建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

2.对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、病历书写基本规范、交接班制度等。

3.对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等）。

4.对各项护理制度执行情况进行检查。

5.根据医院《医疗质量管理》月刊通报内容，以及质控部门下发的各类整改通知单内容进行整改。

6.每月定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、临床路径开展情况、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整改，并详细记录。

7.每月按照《科室医疗质量持续改进记录本》的要求认真填写。对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。

8. 参加医疗质控会议，反映问题，分析本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。

9.定期向医院质控部门反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程的医疗不良事件，写出书面材料及时上报。

10.定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1、门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手

续。

（10）按专科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2、病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解质、胸片和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3、病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

篇二:医疗质量实施方案
医疗质量管理实施方案、考核体系及管理流程

医疗质量管理

控制方案、考核体系及管理流程

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）、强化十五项医疗核心制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、 管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管

理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成，业务院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责

（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会义审议。

2、医疗护理部职责

（1）、医疗护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，

对医院全程医疗质量进行监控。

（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

（6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。

（二）、科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和科室质控人员组成。

（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）、医务人员自我管理【医疗质量实施方案】

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。【医疗质量实施方案】

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：

a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：

a. 请科主任会诊b. 收住院；c. 患者拒绝住院需履行签字手续。

（10）按专科收治病人。

2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6

小时内完成；首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。未完成的病程录中注明原因。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，全愈者主治医师审签，好转、未愈者需科主任批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

篇三:医疗质量实施方案
2016医疗质量实施方案

为进一步加强医院科学化管理，规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，根据2016年全国“医疗质量万里行”活动方案要求，制定医院活动方案如下，望各科认真贯彻执行。

一、指导思想

根据国家公立医院卫生改革总体部署，按照卫生部、省卫生厅和全市卫生工作会议要求，结合《2016年卫生工作要点》和当前开展的“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，以继续得到人民群众满意为目标，努力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，以确保为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动范围及主题

医院各科室(包括临床、医技、行政后勤各科室)。

活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。

三、活动内容和重点要求

“医疗质量万里行”活动的开展要与“三好一满意”、创先争优、“平安医院”创建工作相结合，落实各项制度，纠正薄弱环节。以提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，真正达到“三好一满意”实效即“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

(一)开展正面宣教，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。

1．医院今年把继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，加强医德医风警示教育作为头等大事来抓。

2．充分利用报刊、宣传栏、讲座、发宣传册等形式，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用，加强重性疾病规范治疗与社区管理，正确合理应用抗生素，规范就医以引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

3.围绕“医疗质量万里行”活动，宣传报道先进典型。如在临床医疗工作中群众信赖、治疗水平高、服务态度好、医德好、有一定声誉的医务工作者。形成良好的舆论氛围。

同时加大对违规行为的打击力度，严加打击医疗活动中违反诊疗常规，收受药品回扣、红包，非法统方等不良行为，一经核实的不良交易将予以通报、曝光、取缔处方权资格等。

(二)加强管理，强化服务，优化流程，让群众更加满意。

1.今年根据上级要求推行“志愿服务活动”，按照方案要求组织志愿者开展各项服务活动，促进医患关系和谐，实现年度目标。

2.围绕保障重性精神疾病能得到最基本的治疗这一目标，努力创建便民、利民措施，如预约挂号、免费接诊、合理安排门急诊服务、简化急诊入院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、为病人提供方便快捷的检查结果查询服务，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

(三)加大监督检查力度，加强医疗质量管理，实现各项控制目标。

1．努力改善条件，优化人才结构，规范医疗质量控制中心的建设，把各专业医疗质量管理与控制列为重要日程。如：医院设专门质控科和配备专职人员负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定报送质控信息，接受上级卫生行政部门和质控中心的质控检查，定期向科室反馈信息及时整改，以改进医疗质量。

2.认真按相关规范要求，开展单病种质控及临床路径管理，完善精神疾病社区信息登记工作。

3.定期开展医院医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。

(四)严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范诊疗行为。重点抓以下几点：

1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等十三项核心制度，保障医疗质量和医疗安全。

2.探索精神科三个病种的临床路径，强调规范诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，推行同级医疗机构检查结果互认，以减轻群众看病就医负担。

3.认真落实《病历书写基本规范》，每月定期进行病历点评，规范病历书写行为，强化病历内涵建设，提高病历质量。

4.学习《电子病历基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》，为下一步推行电子病历应用及规范电子病历系统建设打下基础。

5.按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊工作、各科做到设备完好，人员做到及时处置应激事件。

6.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

(五)进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。

1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。

2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。

医院要根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。各科要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，努力为精神病人住院创造良好的环境，逐步减少或取消患者家属陪护的局面。

3.严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。医院深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95％，依据各病房(病区)护理工作量和患者病情配置护士，力争实现病房护士数与实际床位数的比例应当≥0.4:1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。

(六)继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：

1.医院主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类以上医疗技术报批审核工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。

2.加强建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

3.医院建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。

(七)贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：

1.完善医院药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。

2.贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。

3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

5.以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

8.逐步创造条件探索建立临床药师制。

(八)进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。

1.继续推进与落实“病人安全目标”。

2.贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。

3.贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

(九)贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。

1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。

2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

3.贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、检验室、各病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。

4．贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。

5.贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。

6.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。

(十)根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。

(十一)贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：

1.严格遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，按指定的血站确保临床用血安全。

2.建立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。

3.医院各临床科室应当根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理使用血液。

4.建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。

(十二)加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确单位领导安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制。确保安全生产资金落实到位。

1.建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。

2.加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安全使用。

3.确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。

4.加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。

5.加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。

(十三)认真开展全国《病历书写基本规范》《抗菌药物专项整治活动》。

(十四)贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作，做好如下几点。

1.按照放射诊疗管理规定，做好本辖区内放射诊疗行政许可工作，严格规范行政许可程序；

2.做好工作区域内的防护工作；

3.科室建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专(兼)职管理人员及其职责，并认真组织落实；

4.科室做好放射诊疗设备定期检测工作；

5.做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；

6.合理配备使用放射防护用品、自主检测设备。

四、活动步骤

(一)动员部署(2016年4月)。

1.下发文件，成立领导小组，召开动员大会，开展宣传发动。

2.活动范围：全院各科室。

(二)组织实施(2016年5月—10月)。

1.贯彻落实。省级卫生行政部门和各级各类医疗机构要按照统一部署，全面开展2016年“医疗质量万里行”活动。继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。

2.医疗机构自查。各医疗机构要在2016年7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。

3.接受上级卫生行政部门的指导检查。

(三)总结交流(2016年11月-12月)。

年底前把本单位2016年“医疗质量万里行”活动开展情况总结上报卫生局。开展“医疗质量万里行”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现。2016年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革，重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质量万里行”活动目标，促进医院全面工作再上新台阶，保证医疗安全，提高质量，改进服务是事前和今后工作的重中之重。我们要认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导，不断强化医疗机构和医务人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。

全体职工必须高度认识，把服务好、质量好、医德好、群众满意作为目标要求，不断改进自己的工作，指导自己的行为。

通过此项工作的开展，医院力争实现医院管理和医疗质量管理控制逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展目标,不断提高医疗服务的水平和质量。

篇四:医疗质量实施方案
2015医师定期考核实施方案

第1篇：医师定期考核实施方案

为认真贯彻落实卫生部《医师定期考核管理办法》和《××省〈医师定期考核管理办法〉实施细则》的文件精神，做好医师定期考核工作，加强医师执业管理, 规范医师执业行为，提高医师素质, 保证医疗质量和医疗安全，结合我院实际, 制定本实施方案。

一、组织领导及职责

成立医院医师定期考核委员会，并设立医师定期考核管理办公室。

医师考核委员会人员组成：

主任：

副主任：

委 员：

医师考核委员会负责拟定医师考核工作制度，对医师定期考核工作进行检查、指导，保证考核工作规范进行。

考核委员会下设办公室在医务科。

考核办公室负责对全院执业医师定期考核工作的组织、协调、指导，考核结果及医师注册数据汇总，上报卫生行政主管部门备案。

二、考核对象和时限

(一)考核对象为依法取得医师资格，经注册在本院执业的执业医师和执业助理医师。医师类别为临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔和公共卫生。

(二) 医师定期考核每两年为一周期。在考核周期内，拟变更执业地点或有《执业医师法》第三十七条所列情形之一但未被吊销执业证书的医师，提前进行考核。医师在考核周期内无正当理由不参加考核的认定为考核不合格。

（三）每年对执业注册满两年的医师进行考核，一般在本年度的12月开始，至次年的2月底前完成，3月底前将《医师定期考核结果登记表》，报送至注册机关，并将考核结果书面通知其本人。在考核周期内，考核不合格需再次考核，拟变更执业地点或有《执业医师法》第三十七条所列情形之一但未被吊销执业证书的医师，应当由医院医务科通知考核委员会办公室提前进行考核。

三、考核内容和标准

（一）考核内容

医师定期考核内容分为三个部分：工作成绩考核、职业道德评定和业务水平的测评。对从事母婴保健工作医师的考核还应包括《母婴保健法》及其实施办法规定的考核内容。

工作成绩考核内容包括：医师执业过程中，遵守有关规定和要求，考核期内完成工作数量、质量和政府指令性工作情况。

职业道德评定内容包括：医师执业中坚持救死扶伤，“以病人为中心”的服务理念，以及医德医风、医患关系、团结协作、依法执业情况以及卫生部《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》的规定等。

业务水平测评内容包括：业务水平考核根据执业医师的级别、类别和专业区别对待，重点测评法律法规和“三基”（基本知识、基本理论和基本技能），以及学习和掌握新知识、新理论、新技术和新方法的能力。业务水平测评分为临床基本技能操作考核和卫生法规、专业知识综合笔试考核两部分。

(二)考核标准:

1、工作成绩和职业道德

（1）与考核医师上一年度考核情况及平时考核、考评结果相结合进行。

（2）建立健全的工作成绩和职业道德考评制度，作为对医师进行职业道德评定的依据。

（3）工作成绩、职业道德考核由考核医师所在科室负责提出评定意见，报人事科进行复核。

2、业务水平测评

业务水平测评可以采用以下几种形式：

（1）个人述职；

（2）有关法律、法规考核或考试；

（3）相关专业知识考核；

（4）相关专业技能操作考试；

（5）检查其本人书写的医学文书；

（6）患者评价和同行评议；

（7）卫生行政部门规定的其他形式。

具体要求按省卫生厅医师定期考核标准进行。

四、考核程序和方式

(一)考核实施前

1、考核办公室于考核日前60日将考核事宜通知需接受定期考核的医师，同时上报医师注册机关。

2、医师注册机关在接到上述报告10日内向考核办公室提供名单内医师考核周期内行政处罚情况。

(二)考核实施

考核程序包括简易程序和一般程序。

1、简易程序

（1）具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的；

（2）具有12年以上执业经历，在考核周期内无不良行为记录的；

（3）具有副主任医师及以上技术职务者，在考核周期内无不良行为记录的；

（4）医师离退休后由本单位返聘，在考核周期内无不良行为记录的。

对符合简易程序考核的医师，由本人从工作成绩、职业道德和业务水平三个方面书写述职报告，所在科室在《医师定期考核表》上签署评定意见，由人事科进行复核，报院考核办公室审核批准。

2、对采取一般程序考核的医师，先由其从工作成绩、职业道德和业务水平三个方面书写述职报告，科室对其进行工作成绩、职业道德评定，在《医师定期考核表》上签署评定意见，并于业务水平测评日前30日报人事科复核；复核合格后，考核委员会办公室组织进行业务水平测评。

(三)考核实施后

1、考核办公室考核结束后30日内，将《医师定期考核结果登记表》和《医师定期考核表》反馈考核委员会，并通知医师本人；同时按要求将《医师定期考核结果登记表》报卫生主管部门备案。

2、被考核医师对考核结果有异议的，可以在收到考核结果30日内，向考核办公室提出复核申请。考核办公室应当在接到复核申请之日起30日内组织对医师考核结果进行复核，并将考核意见书面通知医师本人。

五、执业行为和考核结果记录

（一）考核办公室要为被考核医师建立医师定期考核档案，按《医师定期考核档案》填表及归档说明建立医师档案，将医师执业行为记录（包括良好行为和不良行为）及《医师定期考核表》及时存入其档案中。档案的建立和日常的管理由医院医务科负责。

良好行为记录包括医师在执业过程中受到县级以上的奖励、表彰，完成政府指定性任务及取得的技术成果等；不良行为记录包括因违反医疗卫生管理法律法规和诊疗规范、常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。

医师定期考核结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，或有《医师定期考核管理办法》第二十七条所列情形之一的，即为不合格。

（二）每次考核结束后30日内，医院考核办公室及时将被考核医师的《医师执业证书》报送到注册机关。如考核不合格，经培训3-6个月后再次进行考核，如再次考核仍不合格，则由卫生行政部门注销其执业注册，收回其《医师执业证书》。

七、监督管理

医院医师定期考核委员会负责监督考核办公室的考核工作，在考核办公室考核工作结束一周内，对医师定期考核的资料进行随机抽查。对考核办公室违反《医师定期考核管理办法》，将依据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医师定期考核管理办法》第二十八条至第三十一条等有关规定报请卫生行政主管部门给予严肃处理。

第2篇：医师定期考核实施方案

为加强医师执业管理，规范医师执业行为，提高我院执业医师技术水平和职业道德水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、卫生部《医师定期考核管理办法》和山东省《医师定期考核管理办法》实施细则及相关规定，结合我院实际，研究制定本方案。

一、组织领导

为加强组织领导，医院成立医师考核委员会，人员如下：

主任委员：李良增

副主任委员：刘新涛 孙步策

委 员：宋会臻 张传友 王卫红 史春青 张 新 宋洪宽 石华序 李 强 马克强 张 丽 周晓峰

医师考核委员会下设办公室在医务科，李强同志兼任办公室主任，负责医师定期考核的组织和实施。

二、医师定期考核制度

（一）医师考核工作在医院考核委员会指导、检查、监督下规范进行。

（二）考核工作坚持客观、科学、公平、公正、公开原则。凡考核人员与考核对象有利害关系，可以向考核部门申请回避。

（三）医院考核委员会应履行职责，做到有计划有步骤的完成对每位在职医师职业道德、工作成绩、业务水平和执业行为进行定期考核，并将考核结果上报卫生局医政科。

（四）考核时严禁弄虚作假、滥用职权、徇私舞弊；

（五）严禁参加考核的人员索要或者收受财物；严禁用贿赂或欺骗手段取得考核结果，否则一经证实，本考核周期不合格。

（六）凡在规定的时间里不能参加考核的，必须向考核委员会提出正当理由，由考核委员会另行安排时间考核，无正当理由不参加考核的，或者扰乱考核秩序的，本考核周期不合格。

三、考核对象

（一）凡依法取得执业资格并注册的执业医师、执业助理医师均为考核对象。

（二）按考核类别分为临床、中医（包括中医、中西医结合等）、口腔和公共卫生。

（三）新进医师自进入本院始满两年开始考核。

四、考核内容

（一）医师工作成绩考核的基本内容包括：能否履行自己的岗位职责；是否完成医院和上级部门指令性工作；考核期内完成工作数量、质量，个人论文发表、科研立项、新技术新项目开展情况等；能服从卫生行政部门的调遣和本机构的安排，及时完成相关任务。

（二）医师职业道德考核的基本内容应当包括：医师恪守职业道德、遵守医德规范情况，以及工作作风、医患关系、团结协作情况等。

（三）医师业务水平考核的基本内容应当包括：医师掌握医疗卫生管理相关法律、法规、部门规章和应用本专业的基本理论、基础知识、基本技能解决实际问题的能力以及学习和掌握新理论、新知识、新技术和新方法的能力。执业医师要能独立处理本专业常见病、多发病、一般急症和常用专业技术问题；执业助理医师在执业医师的指导下能处理上述问题。测评可以采用以下一种或几种形式：

1、个人述职；

2、有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试；

3、对其本人书写的医学文书的检查；

4、患者评价和同行评议；

五、考核实施与管理

（一）集中考核

医师定期考核每两年为一个周期，业务水平的测评于第二年的10月至11月集中考核，考核委员会应当于定期考核日前60日通知需要接受定期考核的医师。

【医疗质量实施方案】

（二）具体实施时间

9月10日前，医务科应将考核医师的基本信息表（连同Excel电子版）汇总、建档。

10月10日前，完成医师工作成绩、职业道德评定，在《医师定期考核表》上签署评定意见。

11月10日前，完成业务水平测评。

11月20日前，对医师做出考核结论，并在《医师定期考核表》上签署意见，将医师考核结果录入考核管理系统，将《医师定期考核汇总表》（连同Excel电子版）报送至卫生局医政科。对有违反《医师定期考核管理办法》第三十三条列举情形的要提供相关材料。

12月5日前，将被考核医师的《医师执业证书》报送至卫生局医政科。

12月20日前，卫生局医政科应当将考核机构的考核结果记入《医师执业证书》的“执业记录”栏，并录入医师执业注册信息库，完成医师考核结果在《医师执业证书》上的记录工作。

（三）在考核周期内，拟变更执业地点的或者违反《中华人民共和国执业医师法》规定，有下列情形之一，由县级以上人民政府卫生行政部门给予行政处罚，但未被吊销执业证书的医师，应当提前进行考核。考核合格的，可以办理执业地点变更手续

1、违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；

2、由于不负责任延误急危病重患者的抢救和诊治，造成严重后果的；

3、在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；

4、未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；

5、隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；

6、使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；

7、不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的；

8、未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的；

9、泄露患者隐私，造成严重后果的；

10、利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的；

11、发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从卫生行政部门调遣的；

12、发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，不按照规定报告的。

六、执业记录与考核程序

（一）实行医师行为记录制度。医师行为记录分为良好行为记录和不良行为记录。

1、良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到的奖励、表彰、完成医院及上级部门按排的指令性任务、取得的技术成果等；

2、不良行为记录包括因违反医疗卫生管理法律法规和诊疗规范、常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。

（二）医师行为记录作为医师定期考核的依据之一，医院建立医师定期考核档案，将医师执业行为记录（包括良好行为和不良行为）及《医师定期考核表》及时存入其档案中。

（三）考核程序分为一般程序和简易程序。

1、一般程序为：医师根据本人的工作成绩、职业道德和业务水平三个方面书写述职报告，由医院考核委员会对其进行工作成绩、职业道德评定，在《医师定期考核表》上签署评定意见，并对其进行业务水平测评。最后综合评定意见及业务水平测评结果，对医师做出合格或不合格的考核结论。业务水平测评可采用以下形式：

（1）个人述职；

（2）有关法律、法规考核或考试；

（3）相关专业知识考核；

（4）相关专业技能操作考试；

（5）检查其本人书写的医学文书；

（6）患者评价和同行评议。

2、简易程序为：医师根据本人的工作成绩、职业道德和业务水平三个方面书写述职报告，由医院考核委员会在《医师定期考核表》上签署意见，对医师做出合格或不合格的考核结论。不进行业务水平测评。

3、符合下列条件之一的医师定期考核执行简易程序：

（1）具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的；

（2）具有12年以上执业经历，考核周期内无不良行为记录的；

（3）具有副主任医师及以上技术职务，考核周期内无不良行为记录的；

（4）医师离退休后由本单位返聘，在考核周期内无不良行为记录的。

（5）其他医师定期考核按照一般程序进行。

七、考核结果

（一）考核结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，即为不合格。

（二）医师在考核周期内按规定通过住院医师规范化培训或通过晋升上一级专业技术职务考试，可视为业务水平测评合格，考核时仅考核工作成绩和职业道德。

（三）对考核不合格的医师，将暂停执业活动3个月至6个月，并接受培训和继续医学教育。暂停执业活动期满，由考核委员会进行再次考核。对考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升；对再次考核不合格的，由卫生行政部门注销注册，收回医师执业证书。

（四）考核委员会综合评定意见及业务水平测评结果，对医师做出考核结论，在《医师定期考核表》上签署意见，并将医师考核结果按单位汇总，填写汇总表，在定期考核工作结束后30日内报卫生行政部门备案。

（六）被考核医师对考核结果有异议的，可以在收到考核结果之日起30日内，向考核委员会提出复核申请。考核委员会应当在接到复核申请之日起30日内对医师考核结果进行复核，并将复核意见书面通知医师本人。

（五）医师在考核周期内有下列情形之一的，考核委员会应当认定为考核不合格：

1、在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；

2、未经医院或者卫生行政部门批准，擅自在注册地点以外的医疗、预防、保健机构进行执业活动的；

3、跨执业类别进行执业活动的；

4、代他人参加医师资格考试的；

5、在医疗卫生服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；

6、索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、提成或者谋取其他不正当利益的；

7、通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的；

8、出具虚假医学证明文件，参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；

9、未按照规定执行医院感染控制任务，未有效实施消毒或者无害化处置，造成疾病传播、流行的；

10、故意泄漏传染病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的；

11、未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的；

12、考核周期内，有一次以上医德考评结果为医德较差的；

13、无正当理由不参加考核，或者扰乱考核秩序的；

14、违反《执业医师法》有关规定，被行政处罚的。

八、有关要求

各科室要高度重视医师考核工作，要以此为契机，进一步加强对医师执业的管理，规范医师的执业行为，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全。

第3篇：医师定期考核实施方案

根据国家卫生部《医师定期考核管理办法》、省卫生厅《山东省〈医师定期考核管理办法〉实施细则》，现就做好我市20XX年医师定期考核工作拟定如下实施方案。

一、考核对象

20XX年度的医师定期考核工作于 3月1日启动。考核对象为依法取得医师资格，并经注册在医疗、预防、保健机构工作的执业医师和执业助理医师，医师类别为临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔和公共卫生。考核内容为20XX年12月31日以前在市卫生局注册医师（不含20XX年注册的）20XX、20XX两年内的执业情况。其中，拟变更执业地点或有《执业医师法》第三十七条所列情形之一但未被吊销执业证书的医师，由其所在的医疗、预防、保健机构向考核机构提出申请进行提前考核。医师在考核周期内无正当理由不参加考核的认定为考核不合格。

二、考核内容

考核内容包括工作成绩、职业道德评定和业务水平测评三项。工作成绩、职业道德评定由医师所在医疗、预防、保健机构负责；业务水平测评由考核机构负责。对从事母婴保健工作医师的考核还应包括《母婴保健法》及其实施办法规定的考核内容。业务水平考核应根据执业医师的级别、类别和专业区别对待，重点测评法律法规和“三基”（基本知识、基本理论和基本技能），以及学习和掌握新知识、新理论、新技术和新方法的能力。

三、考核程序

考核程序包括简宜程序和一般程序。考核机构须于考核前30日通知被考核医师。

（一）对具有5年以上执业经历并在考核周期内有良好行为记录的医师，或具有12年以上执业经历并在考核周期内无不良行为记录的医师，采取简宜程序考核。良好行为记录包括医师在执业过程中受到县级以上的奖励、表彰，完成政府指令性任务及取得的技术成果等；不良行为记录包括因违反医疗卫生管理法律法规和诊疗规范、常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。对符合简宜程序考核的医师，先由本人从工作成绩、职业道德和业务水平三个方面写出述职报告，由执业注册所在机构在《医师定期考核表》上签署意见后，报考核机构审核，不再进行笔试。

（二）对其他医师采取一般程序考核。对采取一般程序考核的医师，先由其从工作成绩、职业道德和业务水平三个方面写出述职报告，执业注册所在机构对其进行工作成绩、职业道德评定，在《医师定期考核表》上签署评定意见，并于业务水平测评日前30日报考核机构复核，考核机构按《医师定期考核管理办法》第十四条规定组织进行业务水平测评。其中，笔试时间定于4月10日上午进行，各考核机构自行安排考场；其他方式的业务水平测评由各考核机构自行安排，于4月10日下午至4月11日进行。

四、考核结果

医师定期考核结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，或有《医师定期考核管理办法》第二十七条所列情形之一的，即为不合格。4月20日前各考核机构将《医师定期考核结果登记表》（样式见附件1），送达被考核医师执业所在机构，并将考核结果书面通知被考核人（通知书样式见附件2）。各考核机构于4月26日至4月30日将《医师定期考核结果登记表》（样式见附件1）、20XX年度医师定期考核报表（见附件3）、医师定期考核表（样式见附件4）上报到市卫生局卫生监督处，上述两种表格各县市区、开发区卫生局也要同期上报。

考核结束后30日内，由医师注册所在机构及时将被考核医师的《医师执业证书》报送到注册机关，由注册机关在其“执业记录”栏加盖“××年××月至××年××月考核合格（或不合格）”字样印章，并将考核结果录入医师执业注册信息库。如考核不合格，经培训3-6个月后再次考核合格者，在其《医师执业证书》“执业记录”栏加盖“××年××月考核合格”字样印章。如再次考核仍不合格，则注销其执业注册，收回其《医师执业证书》。

五、考核机构及分工

经研究决定，由潍坊市人民医院等31家医疗、预防和保健机构承担市卫生局的医师定期考核任务。具体分工如下：

（一）潍坊市人民医院。负责潍坊眼科医院、潍坊同心医院、山东潍坊伽玛刀治疗研究中心、潍坊口腔医院新华分院、潍坊市荣复军人医院、潍坊市奎文区妇幼保健院、潍坊市慢性非传染性疾病防治所、潍坊市皮肤病防治所、奎文许光琴妇科诊所、潍坊市市直机关医院、潍坊医学院整形外科医院、北京伊济源面神经学研究院潍坊面神经医院、潍坊东方骨科医院、潍坊肛肠外科医院、奎文李储忠医疗美容诊所、山东省潍坊卫生学校卫生室、山东省潍坊卫生学校口腔医院、奎文海大医疗美容门诊部、潍坊医学院校医院、奎文郑中华牙科诊所、奎文孙雷口腔诊所、奎文李月军口腔诊所、奎文魏占荣口腔诊所、奎文魏占山口腔诊所、潍坊市第四人民医院大柳树分院、潍城刘承礼口腔诊所、奎文章和平口腔门诊部、高新韩晓文口腔诊所、潍城刘永胜口腔诊所、潍城周海祥医疗美容诊所。

（二）潍坊医学院附属医院。负责潍坊口腔医院、潍坊哮喘病医院、潍坊出入境检验检疫局国际旅行卫生保健中心、奎文长河口腔诊所、潍坊市第六人民医院、潍坊市脑科医院、潍坊市皮肤病防治所和平路门诊部、潍坊市潍城区妇幼保健站、潍坊市中心血站血液病治疗中心、潍坊牙科医院福寿街门诊部、奎文陈桂娥口腔诊所、奎文口腔门诊部、潍坊口腔医院福寿街门诊部、潍坊市精神卫生中心市区分院、潍城周庆顺口腔诊所、经济区郑福光口腔诊所、奎文赵素霞医疗美容诊所、潍城朱运祥口腔诊所、潍城周晓鹏口腔诊所、高新王业常口腔诊所、高新范新芳口腔诊所、高新王守美口腔诊所、潍坊口腔医院北宫街口腔门诊部。

（三）坊子区人民医院。负责本单位和潍坊心脏病医院、坊子区仁康医院、坊子王素菊口腔诊所、坊子区皮肤病防治站、坊子区妇幼保健站。

（四）寒亭区人民医院。负责本单位和寒亭区皮肤病防治院、寒亭区妇幼保健院、寒亭王伟林口腔诊所、寒亭李永政口腔诊所、寒亭郭兰口腔诊所、寒亭周建华口腔诊所、寒亭营春平口腔诊所。

（五）青州市人民医院。负责本单位和青州市结核病防治所、青州市皮肤病防治站、山东省益都卫生学校附属医院、潍坊牙科医院、青州眼科医院、青州沙作军口腔诊所、青州吴军兴口腔诊所。

（六）诸城市人民医院。负责本单位和诸城市皮肤病防治站、诸城市口腔医院、诸城曹培森口腔诊所、诸城葛济清口腔诊所、诸城张永奎口腔诊所、诸城赵荣明口腔诊所、诸城朱世伟口腔诊所、诸城市精神卫生中心、诸城黄清德口腔诊所、诸城张宏琦口腔诊所。

（七）寿光市人民医院。负责本单位和寿光市皮肤病防治站、寿光光明眼科医院、寿光王增刚牙科诊所、寿光市慢性病防治所、寿光市结核病防治所、寿光光明眼科医院圣城街诊所、寿光市口腔医院、寿光光明眼科医院渤海路诊所、寿光市人民医院环翠花园门诊部、寿光郑中庆口腔诊所、寿光魏光永口腔诊所、寿光魏永明口腔诊所、寿光刘培春口腔诊所。

（八）安丘市人民医院。负责本单位和安丘市皮肤病防治站、安丘市眼科医院、安丘岳建平口腔诊所、安丘张玉武口腔诊所、安丘陈海星口腔诊所。

（九）高密市人民医院。负责本单位和高密市皮肤病防治站、高密市结核病防治所。

（十）昌邑市人民医院。负责本单位和昌邑市皮肤病防治站、昌邑市人民医院城东分院。

（十一）临朐县人民医院。负责本单位和临朐县妇幼保健站、临朐县朐山医院、临朐县皮肤病防治站、临朐县海浮山医院、临朐王绍升口腔诊所、临朐陈方明口腔诊所。

（十二）昌乐县人民医院。负责本单位和昌乐县妇幼保健院、昌乐县皮肤病防治站、昌乐高新明口腔诊所、昌乐甄永强口腔诊所、昌乐田秀珍口腔诊所。

（十三）潍坊滨海经济开发区人民医院。负责本单位和海化海盟口腔诊所、潍坊海洋化工高新技术产业开发区妇幼保健站。

（十四）临朐县中医院。负责本单位和临朐县妇幼保健院、临朐糖尿病医院。

（十五）潍坊市疾病预防控制中心、潍坊市第二人民医院、潍坊市市立医院、潍坊市肿瘤医院、青州市妇幼保健院、诸城市妇幼保健院、寿光市妇幼保健院、高密市妇幼保健院、昌邑市妇幼保健院、安丘市妇幼保健院、青州市中医院、寿光市中医院、安丘市中医院、高密市中医院、昌邑市中医院、昌乐县中医院负责本单位。

六、组织领导

市卫生局成立医师定期考核工作领导小组，负责对全市医师定期考核工作的组织、协调、监督和指导，对考核机构考核情况进行抽查并对考核结果进行复核。

组 长：孟庆阳 党委副书记、副局长

副组长：赵金顺 卫生监督处主任

成 员：宿希龙 卫生监督处副主任

张建科 卫生监督处副主任

刘丰东 卫生监督处支部副书记

刘洪庭 卫生监督处副主任

张晓静 中医科副科长

王 勇 卫生监督处监督四科科长

领导小组办公室设在市卫生局卫生监督处，宿希龙同志兼任办公室主任。

第4篇：医师定期考核实施方案

一、考核委员会、考核组及其工作职责

1、考核委员会

职 责：负责制定医师考核工作制度，负责医师定期考核的组织、实施、检查、指导，确定考核评定结果，保证考核工作规范进行。

2、工作成绩考核组：

职 责：负责本院医师工作成绩及良好记录的考核。

3、职业道德评定组：

职 责：负责本院职工不良记录与职业道德评定。

4、业务水平测评组：

职 责：负责本院执业（助理）医师及市卫生局规定的其它医疗卫生单位的医师“三基”、“四新”业务知识笔试和操作技能考核。医学教.育网搜集整理

工作成绩考核组、职业道德评定组，必须按要求对执业注册地点在本机构的医师进行工作成绩、职业道德评定，在《医师定期考核表》上签署评定意见，并于业务水平测评日前30日将评定意见报业务水平测评组。进行工作成绩、职业道德评定应当与医师年度考核情况相衔接。业务水平测评小组应当先对报送的评定意见进行复核，然后对参加定期考核的医师进行业务水平测评，并在《医师定期考核表》上签署意见。

二、考核规则

（一）医师定期考核每两年为一个周期。

（二）考核对象：依法取得医师资格，经注册在本院执业的执业医师和执业助理医师（含临床、中医、口腔和公共卫生类别医师、退休返聘医师）。并负责市疾控中心、荻海医院、结防所、皮防站、玲珑医院、张立群医院、各镇卫生院、社会医疗机构、厂企医疗室、个体西医诊所、卫生站临床类医师和口腔类医师的定期考核工作。

（三）考核坚持客观、科学、公平、公正、公开原则。

（四）考核工作接受市卫生局的委托和监督，并向开平市卫生局报告考核工作情况及医师考核结果。

三、考核方式及管理

医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。

（一）工作成绩和职业道德：

1、与考核医师上一年度考核情况及平时考核、考评结果相结合进行。

2、建立健全的工作成绩和职业道德考评制度，作为对医师进行职业道德评定的依据。

3、工作成绩、职业道德考核由考核医师所在科室负责提出评定意见，分别报人事科、医院办公室负责进行复核。市其他医疗单位指定在我院进行考评的执业医师和执业助理医师，由其所在单位完成工作成绩和职业道德评定，在《医师定期考核表》上签署评定意见，并于业务水平测评日前30日将评定意见报我院考核机构。

4、考核时间：考核周期第二年的6—9月为考核时间。其中，6—8月为工作成绩和职业道德评定时间，9月为业务水平测评时间。考核机构须于定期考核日前60日通知需要接受定期考核的医师。

（二）业务水平测评：根据执业医师的级别、类别和专业区别对待，重点测评法律法规和“三基”（基本知识、基本理论和基本技能），以及学习和掌握新知识、新理论、新技术和新方法的能力。

1、业务水平测评由以下一种或几种形式结合进行：

（1）个人述职； 医.学教育网搜集整理

（2）有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试；

（3）对其本人书写的医疗文书的检查；

（4）患者评价和同行评议；

（5）省级卫生行政部门规定的其他形式。

2、业务水平测评的管理

（1）每年9月份进行业务水平测评。

（2）由医务科负责组织。

（3）以上第1条第（2）、（3）款为考核重点，每年有侧重地安排考核或考试。

（三）考核结论：

1、考核委员会综合评定意见和业务水平测评结果，对医师做出考核结论。

2、考核医师名单于每年6月1日前公布。考核结果于每年10月30日前报市卫生局备案，并张榜公布考核结果。

3、对因变更执业地点的或者有执业医师法第三十七条所列情形之一但未被吊销执业证书的医师，提前进行考核。

四、执业记录与考核程序

（一）医院实行医师行为记录制度。医师行为记录分为良好行为记录和不良行为记录。

1、良好行为记录：医师在执业过程中受到的医院及各级政府和卫生主管部门奖励、表彰、完成政府指令性任务的个人，取得市厅级技术成果的第1－3名作者及省部级技术成果的作者等；

2、不良行为记录：因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。

（二）医师行为记录作为医师考核的依据之一。

（三）医师定期考核程序：

1、一般程序：按第三条规定进行的考核。

2、简易程序：本人书写述职报告，所在科室签署意见，报人事科审核。

（四）符合下列条件的医师定期考核执行简易程序：

1、具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的；

2、具有12年以上执业经历，在考核周期内无不良行为记录的；

3、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

（五）其他医师定期考核按照一般程序进行。

五、考核结果

（一）考核结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中有一项不能通过评定或测评的，即为不合格。 医学.教育网收集整理

（二）医师在考核周期内按规定通过国家组织的住院医师规范化培训或通过晋升上一级专业技术职务考试的，视为业务水平测评合格。

（三）考核医师对考核结果有异议的，可以在收到考核结果之日起30日内，向人事科提出复核申请。医院在接到复核申请之日起30日内对医师考核结果进行复核，并将复核意见书面通知医师本人。

（四）对考核不合格的医师，医院将参照市卫生局的处理意见执行。（处理规定：暂停执业活动3个月至6个月，并接受培训和继续医学教育；暂停执业活动期满，由医院再次进行考核。对考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升；对考核不合格的，由卫生行政部门注销注册，收回医师执业证书）。

（五）根据《医师定期考核管理办法》规定，医师在考核周期内有下列情形之一的，认定为考核不合格：

1、在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；

2、未经所在机构或者卫生行政部门批准，擅自在注册地点以外的医疗、预防、保健机构进行执业活动的；

3、跨执业类别进行执业活动的；

4、代他人参加医师资格考试的；

5、在医疗卫生服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；

6、索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、提成或者谋取其他不正当利益的；

7、通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的；

8、出具虚假医学证明文件，参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；

9、未按照规定执行医院感染控制任务，未有效实施消毒或者无害化处置，造成疾病传播、流行的；

10、故意泄漏传染病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的；

11、疾病预防控制机构的医师未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的；

12、考核周期内，有一次以上医德考评结果为医德较差的； 医学教.育网搜集整理

13、无正当理由不参加考核，或者扰乱考核秩序的；

14、违反《执业医师法》有关规定，被行政处罚的。