医路前行，如履薄冰
编辑:huantt 成考报名 发布时间：08-22 阅读：
医路前行，如履薄冰
智者言，人的一生要读“三本书”，“有字之书”、“无字之书”及“心灵之书”。三本书相互依存、互相作用，密不可分。20余年转眼即逝，初参加工作的场景仿若昨日，从不经事的医学生侥幸升任主任医师，医路走来，酸甜苦辣，个中滋味不为外人所道。从医20余年，成功与失败、幸运与不幸、喜悦与沮丧......借“三本书”之由头，试述鄙人对医路前行“三本书”之肤浅认识，以飨诸位看官：
“有字之书”是医者之骨骼，具体而言，是医学知识、医学技能，学习并熟练掌握之，以利临床。学医注定寂寞、乏味乃至孤独，古有神农尝百草、一日中七十毒，方完成中草药学经典之作《神农本草经》。唐代药王孙思邈述医道是“至精至微之事”，医者要有精湛的医术及高尚的品德。故而学医绝非易事，古时、当下都是如此。医学生课程之繁杂，书本之厚重，在其他学科都不多见，不敢说涵盖天文地理，但也不差，医用数理化、医学基础、内外妇儿，课后需大量时间去消化吸收，还经常一知半解。医路前行，如履薄冰生理、免疫、神经体液调节……云里雾里，难以理解，死死记住，转身即忘。
初看到诸多人体器官标本，解剖着散发刺鼻福尔马林的尸体，去认识组织器官，内心诚惶诚恐、精神高度紧张，好不容易沉下心来，同学恶作剧的咋呼一下，即刻成为惊弓之鸟、魂飞魄散。课后就餐，食堂的大排让人连连作呕。渐渐的克服了心理障碍，认识和熟悉了人体器官解剖位置和形状，这是一个艰难的过程，感谢逝者的伟大奉献!学医之路，“趣事”不断，一次观察胸腔内压对呼吸影响的生理课，小组成员费劲九牛二虎之力，把兔子两只耳朵“灌”满了硫苯妥钠，依然没有把针扎进兔子的耳缘静脉，兔子活蹦乱跳，我们满头大汗!
医学知识博大精深，日新月异，各种指南、治疗方案层出不穷，都需要不断的学习和消化。选择从医，就注定了一辈子学习、学习、再学习!学习新知识、新技能，全面提升自身业务。但是，当下各种学会、会议及专著，名目之繁多，让人眼花缭乱、应接不暇，所以，学习不是盲目的，要甄别谁是真才实学的专家、亦或滥竽充数的砖家，要学有所选、学有所思、学有所得、学有所用，方不浪费有限的精力。学医永无止境!
“无字之书”乃医者之血肉，换言之为临床思维，其内容甚广，为医道之精髓。即便学习和掌握了医学“有字之书”，还远非合格的医者，更何况“掌握”二字何其不易。临床思维非与生俱来，是临床实践日积月累所得。大量案例的历练、总结、归纳、反思，并不断修正，方形成的临床思维，是长在医者骨子里的东西，轻易不可得。孔子曰：“学而不思则罔，思而不学则殆。”故学习“有字之书”之后，医者要思、要悟，让知识变成自己的思想，对临床信息能够做出正确分析和判断，切不可鹦鹉学舌，人云亦云。
有位省级专家下乡期间，发现肺部感染都选择哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星治疗，遂问缘由，被询问的主任挠着脑门，想了会说，我们都这么用的。专家无语，或许抗生素方案是对的，但是缺少了临床思维的诊断和治疗，无异于瞎子摸象，何来辨证施治、对症下药?诸如心率快就是西地兰、血压低就是补液、小便没有就是速尿…..思维过于简单，不了解病理生理状态，就“对症”下药，会与治疗目的背道而驰，造成的伤害或许是致命的。病人是最好的老师，贴近病人，紧盯病情变化，在蛛丝马迹中寻找生的希望、在绝望中寻找柳暗花明的机会、在黑暗中给患者光明。没有一劳永逸的葵花宝典，需要滴定式的治疗和管理，因为病人是独立的个体，同一病人不同时期，也会不同。故诊治过程需不断反思分析，诊断是否准确、治疗方案是否合理、疗效是否肯定、医疗决策是否需要调整……完整的医疗是一个系统工程。
合格的医者，要有丰富的医学知识，严谨临床思维，要知其然知其所以然，不得随性、不得妄下结论，病人以性命相托，生死攸关之事，切不可草率。所以，要充分了解病史，急或慢性起病、起病前状况、有无诱因、伴随症状、临床表现和体征、吃喝拉撒睡体重、家族史、基础疾病等等，诸如此类，医者都应了然于胸，以免误诊。诊断之重要，关乎病人生死，需慎重。实际情况，却不尽人意，咽喉炎或腰痛实为破伤风、脑血管意外实为高血糖昏迷、肠穿孔并发重症感染误为粒细胞减少、即将临盆漏诊…..不可否认，有些漏误诊是客观因素所致，但有些却因为我们忽视了最基本的东西，这些和知识、技术水平无关。危重病人就如同一扇糊着纸的窗户，纸破之前，是遮风挡雨的窗户，一旦破裂，就再也回不去了，所以强调早期干预、早期治疗，要治未病而非治已病。危重病早期识别，是异常的生命体征和化验结果，诸如严重代酸、过度通气、高乳酸、血细胞计数严重异常等等，均提示病人正在或者已经发生了什么。警报已经拉响，将在短时间内出现病情急剧恶化甚至死亡。
协和医院刘大为教授说：“没有病情的突然变化，只有病情变化被突然发现。”待病情“急剧恶化”，往往迟了。辅助检查是用来佐证临床判断，代替不了病史和查体，当一元论不能解释所有临床表现和症状时，要进行反思，这就是临床思维;人的各个器官非独立存在，会相互影响、相互依存，相互作用，需要整体考虑，这就是临床思维;存在休克致病因子，尽管病人血流动力学未发生变化，但有组织灌注不足表现，休克就已明确，这就是临床思维;两例同样高龄，基础有扩张型心肌病、心脏功能4级，同样胸闷气闭，同样有着“心衰”表现，同样ProBNP异常增高，但是其治疗是相反的，一例要大量补液、扩容，而另外一例则要限制液体、要强心利尿，这就是临床思维;对成功或者治疗失败、思考欠缺的病例，进行反思总结，这就是临时思维。“无字之书”要求医者在掌握“有字之书”的基础上，建立自己的思维，发现疾病之本质，果断而不武断、自信而不自负、谨慎而不畏手畏脚。
“心灵之书”为前二者之升华，乃医者之灵魂，内容最为丰富，医者被世人尊称为天使，其称谓之高，世间无出其右。医者成不了天使，但所作所为，应尽心尽力、无愧于心。医者，三观要正，应有高尚的品德，行医先做人。医者，要有仁爱之心，贫穷与富有，一视同仁，药王孙思邈以为“见彼苦恼，若己有之”感同身受的心，策发“大慈恻隐之心”，医者要俯下身躯，倾听病人及家属心声，让其感受仁心之爱，医患会更和谐。医者，注定没有太多时间属于自己和家人，加班加点、长时间超负荷工作也是常事，病床边持续守护，方可为危重患者赢得一丝生的机会，繁重的医疗会给医者带来不适，于是有那么多年富力强、才华横溢的医者早早离开人世，但是每一个危重病人转危为安，都让人窃喜，自我满足的阿Q精神油然而生，所以，尽管会有怨言，再次遇到危重病人抢救时，即刻跟打了鸡血一样投入战斗，救死扶伤别无选择。
医者，不可利用手中权力谋求私利，规范检查、合理用药，不做损彼益己之事，如此行医用药是健康的，治疗方案选择更加合理，当然医者也需要养家糊口、期望体面生活，这之间的矛盾需要制度保证，但任何时候不得违背良心。医者，内心应该强大、平和，越是危急时刻，越应该保持镇定，要忙而有序、忙而不乱，切不可乱了分寸，行医之道是精细工作，治病救人要耐心、细致，医者内心浮躁，离差错也就不远了，所以，医者应加强人文修养，内心不平和的医者成不了大师，只能为匠。医者，对生命要有敬畏之心，病人非小白鼠，治疗方案、手术方式要慎之又慎，不熟悉的领域坚决不可触碰，新技术、新项目要进行充分准备，不可盲目。
医者，要有敏锐识别及沟通能力，生老病死是自然法则，医学高度发展的今天，我们有太多的支持手段和诸多昂贵药品，但即便用尽洪荒之力、尽己所能，依然拉不住患者，面对死亡，我们无能为力，所以Trudeau医师说“有时，去治愈;常常，去帮助;总是，去安慰”，面对终末期的病人，我们更多是“治疗”家属，如何让家属坦然面对，是一门艺术，好言一句三冬暖，良好的沟通需贯穿医疗始终。医者，要诚实守信，同仁堂恪守“炮制虽繁必不敢省人工，品味虽贵必不敢减物力”的古训，其产品以“配方独特、选料上乘、工艺精湛、疗效显著”而享誉海内外，产品行销40多个国家和地区。医者，要有团队意识和精神，任一次的医疗行为，都是多学科、多部门团结协作的结果，行医不可崇尚个人主义，强调团队合作、及时有效补缺、强调执行力。医者，要有整体观、大局意识，不可头痛医头、脚痛医脚，不可思维定势......
医者，对待医学要博极医源，精勤不倦!医者，对待患者要有仁者之心!医者，对待生命要有敬畏之心!
医路前行之三本书，对医者而言，缺一不可!骨骼为框架，但缺少血肉填充的骨骼充其量是骷颅，同样没有灵魂的血肉之躯犹如僵尸，只会行尸走肉!故而合格的医者是有灵魂的血肉之躯!