自主实习申请表

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姓 名			学 号
专 业			班 级
联 系 方 式	电话		QQ
实习单位名称			实 习 时 间
实习单位联系人			单位联系电话
实习单位地址
申请理由与承诺
理由： 承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学校及实习单位的各项规章制度，按照《河南教育学院学生实习规定》和实习计划完成实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校参加实习考核。 学生签名： 年 月 日
学生家长意见	家长签字： 家长电话： 年 月 日
实习单位意见	单位领导签名： （单位盖章） 联系电话： 年 月 日
指导教师意见	指导教师签名： 年 月 日
系意见	主管领导签名及公章： 年 月 日

注：本表原件由系归档保管，学生本人、辅导员、校外学生实习单位各执复印件一份。

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